В ситуации, когда гвоздь введен недостаточно глубоко в головку или проник в вертлужную впадину, для предотвращения постепенного выскальзывания гвоздя при движении накладывают гипсовую повязку с поясом сроком на 3—4 месяца. Так как данный вид травмы встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, в послеоперационном периоде необходимо следить за деятельностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также за свертываемостью крови. В случае повышения коагулянтной активности крови назначаются антикоагулянты. Соответствующую медикаментозную терапию назначают и при других сопутствующих заболеваниях (сердечно-сосудистой патологии и т.д.).
После остеосинтеза вставать и ходить с помощью костылей, слегка наступая на больную ногу, разрешают только спустя 2—3 недели. В дальнейшем нагрузку на ногу постепенно увеличивают так, чтобы через 3 месяца больной мог ходить с одним костылем и палкой. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 5—6 месяцев от начала лечения.
Оперативный метод лечения переломов шейки бедра
По результатам анализа оперативного метода лечения переломов шейки бедра можно отметить, что этот метод позволяет уменьшить количество осложнений и летальность, добиться сращения в значительно большем проценте случаев, чем при консервативном лечении, а также значительно сокращает срок пребывания больного в стационаре.
Трудоспособность больных с медиальными и срединными переломами шейки бедренной кости восстанавливается через 6—12 месяцев, с латеральными (базальными) — через 4—6 месяцев.
В ситуации, когда пожилому больному в связи с какими-либо противопоказаниями применять выше описанный метод лечения нельзя, прибегают к кратковременной укладке его на ортопедическую кровать. Ноге после тщательного обезболивания места перелома придают среднефизиологическое положение, используя для этого ортопедическую подушку и мешочки с песком, и накладывают манжеточное вытяжение с небольшими грузами (3—4 кг) на 1 неделю. После снятия острых явлений приступают к ранней активизации больных, обучают сидеть их в постели и затем ходить с помощью костылей. При этом значительно уменьшается возможность декомпенсации и тяжелых осложнений.
В случае, когда перелом шейки бедренной кости не сросся через 3—6 месяцев или у больного имеет место развитие ложного сустава, при отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов производят костную пластику со вскрытием сустава. Можно также выполнить простую, но достаточно эффективную операцию внесуставного остеосинтеза шейки бедра трехлопастным гвоздем Смита Петерсена с применением костного аутотрансплантата или аллотрансплантата, вводимого в шейку дистальнее гвоздя. Последняя операция предпочтительнее, так как лица пожилого возраста плохо переносят более травматичную операцию открытого остеосинтеза и костной пластики, а повреждение капсулы сустава при его вскрытии ухудшает и без того недостаточно хорошее кровоснабжение шейки и головки бедренной кости.
Благодаря тому, что при выполнении внутрисуставного остеосинтеза трехлопастным гвоздем производят еще и дополнительное введение костного аутотрансплантата, эффективность операции резко повышается. Для лиц пожилого возраста подобная операция в большинстве случаев — последний шанс восстановить целость сустава. Данная категория пациентов обладает сниженными регенераторными проявлениями со стороны тканей организма, поэтому аутокость является более совершенным остеопластическим материалом, стимулирующим восстановительные процессы в поврежденной кости. Упомянутую операцию применяют в тех случаях, когда рассасывание шейки бедра выражено незначительно, а аваскулярные изменения в головке бедренной кости отсутствуют. В противном случае данная операция оказывается неэффективной.
Следует отметить, что перед оперативным методом лечения с целью репозиции фрагментов на 1—1,5 недели над мыщелками бедра накладывают скелетное вытяжение. Во время операции перелом прочно сколачивают, а после операции конечность фиксируют гипсовой повязкой для тазобедренного сустава с поясом и гильзой на здоровое бедро сроком на 3 месяца.
У больных с выраженным аваскулярным некрозом шейки и головки бедренной кости проводят менее продолжительную, но более эффективную операцию Пути—Мак Маррея — межвертельную остеотомию бедренной кости в слегка скошенном направлении снизу вверх и снаружи кнутри. После остеотомии диафиз бедренной кости для создания упора смещают кнутри под плоскость не сращения шейки и головки, ногу отводят. Также для правильного удержания бедренной кости в приданном положении можно применить пластинку ЦИТО или Харьковского института ортопедии и травматологии, позволяющую скрепить фрагменты.
Гипсовую повязку с поясом накладывают на 3—4 месяца. В последующем гипс снимают, назначают дозированную ходьбу с помощью костылей, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтическое лечение. Шейка, как правило, срастается, а явления аваскулярного некроза головки бедренной кости проходят. Конечным итогом всех лечебных мероприятий является то, что конечность становится более опорной и достаточно выносливой, хотя объем движений в тазобедренном суставе при этом все-таки ограничен.
В случае, когда имеет место полное разрушение проксимального отдела шейки бедренной кости и полное его рассасывание, а головка при этом подвергается деструкции, прибегают к ее удалению и различным реконструктивным операциям. Операция по реконструкции тазобедренного сустава представляет собой пересадку консервированных костно-хрящевых и металлических колпачков на конец дистальной культи шейки бедра, консервативных полусуставов из аллокости, а также производится эндопротезирование — аллопластическое замещение шейки и головки бедренной кости искуственными протезами Сиваша, Цивьяна, Каплана, Мовшовича, Жюде, Мак-Ки, Остина-Мура, Томпсона и т.д. Следует отметить, что эндопротезирование тазобедренного сустава не требует длительной фиксации конечности гипсовой повязкой и позволяет рано начать ходьбу с нагрузкой на конечность, что очень важно для больных пожилого возраста.
К артродезу тазобедренного сустава также прибегают в ситуации рассасывания головки и шейки бедренной кости и наличия деформирующего артроза с резким болевым синдромом и значительным нарушением функции.
Переломы вертельной области (fracturae regii trochanterici)
Чрезвертельные и межвертельные переломы бедренной кости
Встречаются данные переломы чаще медиальных переломов шейки бедренной кости преимущественно у лиц пожилого возраста (65—70 лет и старше), при дорожно-транспортных происшествиях, а также при падении на область большого вертела. Данные переломы также могут возникнуть в результате падения с высоты или опоре на разведенные ноги, т.е. при абдукционном механизме травмы. Причем этот механизм травмы для данной группы переломов встречается нам более часто. Чрезвертельные и межвертельные переломы являются внесуставными и, как правило, хорошо срастаются.
При чрезвертельном переломе линия перелома проходит через большой и малый вертелы, при межвертельном — между ними. Большой вертел при этом остается соединенным с центральным, а малый — с дистальным фрагментом. Упомянутые переломы в свою очередь, как и переломы шейки бедренной кости, могут быть аддукционными и абдукционными. В первом случае бедро оказывается в результате перелома приведенным, шеечно–диафизарный угол уменьшен, образуется деформация coxa vara. Следует отметить, что эта деформация встречается чаще. Во втором же случае бедро находится в положении отведения, шеечно–диафизарный угол увеличен, образуется деформация coxa valga.
Клиническая симптоматика. Данного вида переломы сопровождаются болью в области вертела (при переломе шейки бедренной кости — боль в области тазобедренного сустава), имеются наружная ротация и укорочение конечности на 3—5 см. При этом отсутствует возможность пользоваться поврежденной ногой. Симптом прилипшей пятки положительный. Большой вертел располагается выше линии Розера—Нелатона. Нагрузка по оси конечности и поколачивание по большому вертелу болезненны, движения резко ограничены. При попытке произвести активное сгибание в тазобедренном суставе или повернуться в постели больные отмечают хруст (симптом крепитации фрагмента). Кроме того, отмечается появление припухлости и гематомы в области наружной поверхности верхней трети бедра. Морфологию перелома и степень смещения фрагментов уточняют при рентгенологическом обследовании.
Лечебные мероприятия. В ситуации с переломами вертельной области применяют метод постоянного скелетного вытяжения. Клемму и спицу проводят над мыщелками бедра. Больного укладывают на спину на ортопедическую кровать, под голень подкладывают ортопедическую твердую подушку, вследствие чего конечность принимает среднефизиологическое положение. Ногу при этом слегка отводят. На скелетную тягу подвешивают груз от 5—6 до 8—10 кг в зависимости от возраста больного, степени развития мышечной системы, величины смещения фрагментов и т.д. На голень накладывают клеевое вытяжение с грузом 2 кг, а на стопу — подвешивающую петлю с грузом 1 кг. В первые 3 дня груз на скелетной тяге увеличивают на 1—2 кг. Для устранения наружной ротации накладывают ротационные петли на бедро и голень.
Оценить правильность сопоставления фрагментов позволяет сравнительное измерение длины обеих конечностей (от передней верхней ости до внутренней лодыжки или суставной щели коленного сустава) и контрольная рентгенография. Физиофункциональный комплекс лечения проводится после исчезновения болевого синдрома у больного. Необходимо особое внимание уделять профилактике образования пролежней, особенно у больных пожилого возраста, а также профилактике у них дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Скелетное вытяжение заменяют на клеевое уже через 6—7 дней. А уже через 2—2,5 месяца больному разрешают ходить с костылями. Восстановление трудоспособности можно отметить не раньше чем через 3—4 месяца от момента лечения.
Нужно сказать, что из-за более частого появления у больных пожилого возраста осложнений (пневмонии, пролежней и т.д.) значительно расширились показания к оперативному лечению чрезвертельных и межвертельных переломов, а также переломов шейки бедренной кости. В этой ситуации для фиксации фрагментов кости используют трехлопастные гвозди с боковыми пластинами и различными фиксаторами, двухлопастные гвозди ЦИТО с накладкой, фиксируемой винтами к диафизу бедренной кости, и т.д. Дозированную нагрузку в этом случае разрешают уже через 2 недели после операции, а полная нагрузка на конечность дается спустя 3 месяца с момента операции. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца.
Переломы большого вертела
Возникает перелом данного вида, как правило, в результате прямой травмы (удара, падения на бок). Также в некоторых случаях возникает вследствие резкого некоординированного сокращения средней и малой ягодичных мышц, что приводит к отрывному перелому большого вертела. Отломившаяся часть большого вертела в большинстве случаев не смещается или смещается незначительно. На рентгеновском снимке четко прослеживается вся линия перелома.
Клиническая симптоматика. Отмечаются локальная боль, кровоизлияние, невозможность активно отвести конечность, особенно если больному приходится преодолеть мышечную силу руки исследующего, который придерживает ногу. Тем не менее при переломе большого вертела возможны сгибательные и разгибательные движения в тазобедренном суставе.
Лечебные мероприятия. Первым этапом лечения является адекватное обезболивание места перелома (30 мл 1%-ного новокаина). Конечность в последующем помещают на шину Беллера в положении полного отведения и легкого сгибания в коленном и тазобедренном суставах. С целью придания конечности более правильного положения, кроме того, применяют твердую ортопедическую подушку и мешочки с песком, которыми обкладывают голень для придания конечности устойчивого положения.
Для удержания конечности в приданном положении накладывают клеевое вытяжение на бедро и голень с грузами 1,5—2 кг, а также поддерживающую петлю на стопу с грузом 1 кг. Снимают клеевое вытяжение по прошествии 2 недель и назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию. Спустя 3 недели разрешают ходьбу с помощью костылей. Восстановление трудоспособности возможно через 1—1,5 месяца.
Если перелом большого вертела сопровождается значительным смещением фрагментов, что чаще наблюдается при отрывных переломах (большой вертел под действием рефлекторного сокращения средней и малой ягодичных мышц смещается кверху в краниальном направлении и кнутри в медиальном, ближе к средней линии тела человека), прибегают к оперативному лечению. Оперативное лечение подразумевает открытое сопоставление фрагментов и их фиксация металлическим винтом или костным штифтом. После операции тазобедренный сустав фиксируют задней гипсовой шиной от поясницы до коленного сустава в течение 4 недель. Удалять металлический винт можно через 2—3 месяца после операции по его установлению.
Перелом малого вертела
Этот перелом свойственен в большей степени молодым людям и подросткам, занимающимся спортом. Он относится к отрывным переломам, встречается достаточно редко и возникает вследствие резкого сокращения m. iliopsoas при мгновенном сгибании или разгибании бедра. Отрыв малого вертела обычно происходит по апофизарной линии роста. Также перелом малого вертела у взрослых чаще встречается как сопутствующее повреждение чрезвертельных переломов бедра.
Клиническая симптоматика. Отмечаются припухлость, боль по внутренней поверхности верхней трети бедра, невозможность поднять пассивно согнутую в тазобедренном и выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом Людлоффа). Этот симптом проверяют в положении больного сидя на стуле (при этом исключается функция прямой мышцы бедра). Объясняется этот симптом нарушением функции подвздошно-поясничной мышцы. Следует отметить, что при переломе малого вертела (точнее, его отрыве) малый вертел смещается под действием рефлекторно сокращающейся m. iliopsoas в краниальном направлении.
Окончательно диагноз устанавливается по результатам рентгенологического исследования.
Лечебные мероприятия. В первую очередь необходимо адекватное обезболивание новокаином (30—40 мл 1%-ного раствора), конечности придают в дальнейшем положение легкого отведения, наружной ротации и значительного (до угла в 80—90°) сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 3—4 недели, что осуществляется с помощью шины Беллера или ортопедической твердой подушки. Описанное положение конечности способствует максимальному расслаблению подвздошно-поясничной мышцы и сближению плоскостей излома. Спустя 10—14 дней ногу постепенно выпрямляют и придают ей меньшие углы сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Полное восстановление функции наступает не раньше чем через 4—6 недель.
Переломы диафиза бедренной кости
Диафизарные переломы бедренной кости встречаются в 24,9% случаев переломов этого сегмента.
Переломы диафиза бедренной кости возникают вследствие прямого и непрямого механизма травмы и относятся к числу тяжелых травм опорно-двигательного аппарата, часто сопровождающихся шоковым состоянием. Перелом может располагаться на протяжении всего диафизарного отдела бедренной кости — от подвертельной области до надмыщелковой включительно. Различают подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней третях бедренной кости и надмыщелковые переломы. Следует отметить, что у взрослых преобладают поперечные, винтообразные и косые переломы со смещением.
От прямого механизма чаще возникают поперечные переломы (удара по бедру бампером движущейся машины или другим предметом); винтообразные и косые переломы в свою очередь чаще возникают при непрямой спортивной травме (например, у лыжников и конькобежцев). В обоих случаях могут возникнуть крупно- и мелкооскольчатые переломы. Мелкооскольчатые переломы присущи травме, возникающей от наезда колесом автомобиля, трактора или если на бедро падает большой груз. В большинстве случаев имеют место переломы средней трети, а также на границе средней и верхней третей бедренной кости.
Смещение фрагментов бывает различным в зависимости от уровня перелома и механизма возникновения травмы. Наиболее типичными механизмами травмы являются насильственное сгибание диафиза бедра, сдвиг, скручивание и комбинация этих видов воздействия. Достаточно часто можно наблюдать сочетание всех видов смещения фрагментов, особенно у взрослых (смещение по ширине, длине, оси и периферии). При переломах бедренной кости в верхней трети, в том числе и при подвертельных переломах, локализующихся чуть ниже малого вертела, центральный фрагмент под действием тяги ягодичных мышц (mm. gluteus medius et minimus) отводится кнаружи, под действием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди, а внутренняя запирательная и близнецовые мышцы ротируют его кнаружи. Периферический фрагмент смещается кнутри и кверху (действие приводящих, двуглавой и четырехглавой мышц).
Наиболее типичной деформацией, развивающейся между фрагментами, является варусная позиция их с углом, открытым кнутри и кзади. Также эту типичную деформацию при переломах бедра в верхней трети называют деформацией типа галифе. Результатом ее является, как правило, укорочение конечности.
Аналогично смещение фрагментов отмечается при переломах диафиза бедренной кости в средней трети, но выражено тем не менее это смещение в меньшей степени. Если же уровень перелома кости располагается дистальнее (на границе средней и нижней третей), проксимальный фрагмент под действием приводящих мышц приводится. Такое же смещение проксимального фрагмента наблюдается и при переломах бедренной кости в нижней трети, а также при надмыщелковых переломах. Дистальный же фрагмент под действием икроножной мышцы смещается кзади. Угол между смещенными фрагментами в этой ситуации оказывается открытым кпереди. В результате такого рода смещения возможно повреждение сосудов и нервов подколенной ямки.
Достаточно часто имеется сдавление сместившимся дистальным фрагментом сосудисто-нервного пучка, что вызывает отек голени и стопы, похолодание и побледнение их и появление зон нарушения чувствительности кожи. Нередко в результате этого формируется сосудистая аневризма. Иногда при надмыщелковых переломах (при соответствующем механизме травмы) дистальный фрагмент смещается кпереди. В этих случаях на профильных рентгенограммах он оказывается согнутым в коленном суставе, а угол между фрагментами, как и при смещении дистального фрагмента бедра кзади, открыт также кпереди.
Первая помощь при диафизарных переломах бедренной кости заключается в максимальном покое поврежденной конечности и обеспечении транспортной иммобилизации. С этой целью накладывают шину Дитерихса, лестничную шину Крамера или средства подручной иммобилизации. Во избежание развития шока во время транспортировки, больному обязательно вводят наркотические анальгетики (промедол, морфин), обезболивают также непосредственно место перелома.
Как правило, переломы диафиза бедренной кости диагностируются без особых затруднений.
Клиническая симптоматика. Признаками диафизарного перелома является возникновение резкой боли при относительном покое конечности сразу же после травмы, при этом нарушается функция конечности, появляется подвижность в необычном месте и наружная ротация дистального отдела конечности.
Имеют место также припухлость, вызванная кровоизлиянием и отеком тканей в месте перелома, деформация конечности и ее укорочение от 5—6 до 10—12 см. Можно отметить также наличие крепитации (специально добиваться крепитации определенными манипуляциями не следует, так как это может привести к еще большему смещению фрагментов кости и дополнительному повреждению тканей и сосудисто-нервного пучка).
Ногу больной поднять не может. Нагрузка по
9-09-2015, 00:44