Обезвреженный анатоксин проверяется на стерильность, безвредность, антигенность, определяется его рН, который должен быть в пределах 6,8—7,3, и испытывается иммуногенность.
Безвредность проверяют путем введения 10 мл анатоксина подкожно морским свинкам. У привитых животных, за которыми ведется наблюдение в течение 20 дней, не должно быть явлений столбняка и местной реакции.
Антигенные свойства столбнячного анатоксина проверяют по его антитоксинсвязывающей способности. Анатоксин годен, если он содержит не менее 20 ЕС в 1 мл. Испытание иммуногенных свойств производится на морских свинках путем введения им 5 мл анатоксина. Через месяц проверяют наличие иммунитета введением под кожу бедра животного 100 DLМ столбнячного токсина. Анатоксин считается годным, если в последующие 6 дней наблюдения не менее 50% свинок остаются здоровыми.
Проверенный анатоксин подлежит освобождению от балластных веществ и последующей концентрации. Очистка столбнячного анатоксина производится методом осаждения в изоэлектрической зоне соляной кислотой (метод, разработанный ИЭМ им. Н. Ф. Гамалея). Осадок антигена растворяется в физиологическом растворе, взятом в количестве, составляющем 1/10 исходного, и фильтруется через бактериальные фильтры. Профильтрованный очищенный анатоксин проверяют на стерильность, антигенность и добавляют 0,25 % карболовой кислоты или мертиолят 1 : 10000. Полученный этим методом, почти бесцветный, содержащий 14—40 мг% белкового азота, анатоксин сорбируется гидроокисью алюминия. Сорбированный, очищенный столбнячный анатоксин представляет собой гомогенную взвесь. В 1 мл препарата должно быть не менее 20 ЕС.
Срок годности сорбированного анатоксина составляет один год со дня выпуска. Хранится в сухом месте при температуре 4—10°С. Замораживание сорбированного анатоксина не допускается, так как ведет к потере иммуногенных свойств.
Активная иммунизация взрослых против столбняка проводится сорбированным анатоксином подкожно в виде 2-х инъекций по 0,5 мл с интервалом в 30—40 дней. Первую ревакцинацию производят через 9—12 месяцев 0,5 мл сорбированного анатоксина. Последующую ревакцинацию в той же дозировке проводят каждые 5—10 лет в течение работоспособного возраста. Детей иммунизируют одновременно против столбняка и дифтерии или столбняка, дифтерии и коклюша соответствующими комплексными препаратами.
Сорбированный столбнячный анатоксин применяют также для профилактики при ранениях или хирургических оперативных вмешательствах, связанных с тяжелой травмой, при ожогах второй и третьей степеней, при криминальных абортах и мелких бытовых травмах.
Если раненый в прошлом не вакцинировался, то сразу же после ранения вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина, а затем, через 30 минут, в другой участок тела после десенсибилизации вводят очищенную и концентрированную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME. Через 5 дней повторяют введение анатоксина вторично в той же дозе. Первая ревакцннация проводится через 9—12 месяцев в дозе 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина.
В случаях легких незагрязненных ранений, когда достоверно известно, что раненый был полностью иммунизирован и ревакцинирован против столбняка, вводят 0,5 мл очищенного адсорбированного столбнячного анатоксина. При тяжелых ранениях ранее привитым вводят 0,5 мл анатоксина и в другой участок тела после десенсибилизации 3000 MEпротивостолбнячной сыворотки.
9.2 Противостолбнячная антитоксическая сыворотка
С момента открытия Берингом в 1896 г. столбнячного антитоксина была доказана возможность его использования для профилактики столбняка. Эффективность серопрофилактики была подтверждена во время эпидемий столбняка в родильных домах, среди раненых, в ветеринарной практике и т. д. Наиболее убедительные данные в этом отношении получены во время первой мировой войны 1914—1918 гг. Так, в гермайской армии, после того как была введена серопрофилактика, заболеваемость столбняком снизилась почти в 10 раз.
Во время Великой Отечественной войны большое место среди способов специфической профилактики принадлежало пассивной иммунизации.
Противостолбнячная сыворотка вводилась каждому раненому в количестве 1—2 профилактических доз (1500—3000 ME). Опыт хирургов во время Отечественной войны показал, что пассивная иммунизация способствует снижению заболеваемости столбняком, удлинению его инкубационного периода и снижению летальности.
В настоящее время для профилактики и лечения столбняка выпускается жидкая и сухая очищенная концентрированная сыворотка с большим количеством антитоксина.
Для получения противостолбнячной сыворотки используются лошади, гипериммуиизация которых производится столбнячным анатоксином и токсином.
Столбнячный анатоксин, применяемый для гипериммунизации лошадей, должен быть стерильным, безвредным, обладать антигенными, нммуногенными свойствами и содержать не менее 30 ЕС в 1 мл.
Для получения высококачественных сывороток в короткий срок у лошадей создается грундиммуннтет путем двукратного введения малых доз депонированного столбнячного анатоксина. Первая инъекция антигена (5—10 мл) производится на месте заготовки лошадей, а затем, спустя 21 день, лошадям, находящимся в карантине, вводится еще 10—20 мл анатоксина.
В первом цикле гипериммунизации вводится 5, 10, 20, 40, 60, 80, 100 мл антигена с интервалами в 4—5 дней. При недостаточном титре сыворотки применяют большие дозы антигена, иногда до 200, 300 мл и более. После любой дозы, если антитоксина в крови содержится не менее 300 ME, у лошадей можно брать кровь на 7—9 день после последней инъекции антигена.
После первых циклов иммунизации лошади отдыхают 14—16 дней, а затем, с увеличением количества циклов, отдых удлиняется до 18—21 дня. Второй и последующие циклы гипериммунизации начинают с последней дозы первого цикла. Отдельные лошади после 3—4 циклов гипериммунизации содержат в крови не более 200 MEв 1 мл, их переводят под другой вид иммунизации. Иногда лошадей с низким титром (50 ME), отвечающих слабой реакцией на введение анатоксина, переводят на иммунизацию недообезвреженным анатоксином или же токсином. Схема иммунизации столбнячным токсином остается такой же, как и при иммунизации анатоксином.
Срок эксплуатации лошадей при столбнячной гипериммунизации чаще всего не превышает двух-трех лет. Нативная противостолбнячная сыворотка подвергается очистке и концентрации методом «Диаферм III АМН».
Противостолбнячная сыворотка контролируется на производстве и в отделе биологического контроля на стерильность, безвредность и апирогенность.
Определение титра противостолбнячной сыворотки производится на белых мышах весом 15—18 г. Титр сыворотки определяется антитоксическими единицами. При титровании пользуются сухим токсином, опытная доза которого подтитрована к стандартной сыворотке.
В связи с тем, что титр противостолбнячной сыворотки при хранении понижается, ее после очистки и концентрации выдерживают не менее шести месяцев. При срочной необходимости выпустить сыворотку производят титрацию ее с последующей выдержкой в термостате в течение 10—20 суток.
Сыворотку выпускают в соответствии с данными, полученными после стабилизации титра при выдерживании в термостате.
Противостолбнячная сыворотка применяется с целью профилактики и лечения. Для профилактики столбняка при загрязненных землей ранах, ожогах и обморожениях 2 и 3 степени, криминальных абортах сыворотка вводится под кожу, при лечении — в спинномозговой канал, внутривенно или внутримышечно. С профилактической целью вводят подкожно 3000 MEсыворотки. В связи с тем, что пассивный иммунитет длится недолго и что введение лошадиной противостолбнячной сыворотки сенсибилизирует организм, рекомендуется лиц, впервые получающих противостолбнячную сыворотку, обязательно иммунизировать столбнячным анатоксином, т. е. создавать у них пассивно-активный иммунитет. Это позволяет в последующем, при повторных ранениях, не вводить сыворотку, а производить лишь ревакцинирующее введение столбнячного анатоксина. Схема пассивно-активной иммунизации разрабатывается в соответствии с тем, иммунизировался ли пациент ранее против столбняка, когда закончена иммунизация и каков характер ранения.
При лечении столбняка вводится 100—200 тысяч MEв зависимости от тяжести заболевания (сухая сыворотка перед введением растворяется стерильным физиологическим раствором). Срок годности противостолбнячной сыворотки—2 года.
9.3 Столбнячный эритроцитарный диагностикум
Диагностикум столбнячный эритроцитарный представляет собой 3% взвесь формалинизированных танизированных эритроцитов барана, сенсибилизированных очищенным концентрированным столбнячным анатоксином. Консервант – формалин. Имеет вид гомогенной взвеси коричневого цвета. При хранении расслаивается на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок коричневого цвета, легко разбивающийся при встряхивании.
Препарат предназначен для определения уровня столбнячного антитоксина в сыворотках крови человека и животных в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) микрометодом и макрометодом.
Препараты хранят в защищенном от света месте при температуре (5 ± 3)° С. Срок годности - 1 год.
9.4 Очищенный концентрированный адсорбированный септаанатоксин
В последние годы разработана и передана в производство технология приготовления септаанатоксина — комплексного препарата, предназначенного для активной иммунизации людей одновременно против основных возбудителей газовой гангрены, столбняка и ботулизма. Действующим началом этого препарата являются очищенные концентрированные анатоксины, полученные из токсинов, продуцируемых перечисленными возбудителями. В качестве сорбента используется гидроокись алюминия. Препарат стандартизируется таким образом, чтобы в 1 мл его содержалось следующее количество единиц связывания (ЕС), входящих в него анатоксинов: перфрингенс — 50; эдематиенс — 15; столбнячного — 20; ботулинового А—10; В — 2,5; С—5; Е — 10.
Применение септаанатоксина. Очищенный концентрированный сорбированный септаанатоксин вводится подкожно, двукратно в дозе 1 мл с интервалом в 21 день. Через 6 месяцев производится ревакцинирующая инъекция (1 мл) препарата.
Срок годности септаанатоксина – 2 года.
10. Профилактика столбняка
Профилактика столбняка предусматривает неспецифические и специфические меры. Неспецифическая профилактика столбняка имеет целью предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение заражения в операционных, пупочных и других ран, осуществление ранней и тщательной первичной хирургической обработки ран.
Специфическая профилактика столбняка складывается из двух основных разделов: активной плановой иммунизации детей и взрослых столбнячным анатоксином в виде монопрепарата или в сочетании с другими антигенными препаратами и экстренной иммунопрофилактике по поводу травм.
Активная иммунизация. Все неиммунизированные и иммунизированные не полностью взрослые, в том числе выздоравливающие после столбняка, должны быть вакцинированы (Приложение 4). У взрослых, как, впрочем, и у детей старше 7 лет, для этой цели желательно использовать АДС для взрослых, а не адсорбированный столбнячный анатоксин. Вводят 3 дозы (вторую - через 4-8 нед после первой, третью - через 6-12 мес. после второй). Ревакцинацию проводят каждые 10 лет.
Профилактика столбняка при ранениях. При любом ранении врач должен определить показания к пассивной (противостолбнячный иммуноглобулин) и активной (после 7 лет - желательно АДС для взрослых) иммунизации против столбняка.
При чистых небольших ранах активная иммунизация показана, если:
- нет данных о вакцинации;
- вакцинация не была завершена, то есть было введено менее 3 доз;
- вакцинация была завершена, но со времени введения последней дозы или со времени последней ревакцинации прошло более 10 лет;
- при вакцинации использовался жидкий, а не адсорбированный анатоксин (все 3 дозы).
При загрязненных и обширных ранах к перечисленным выше показаниям добавляется еще одно: активной иммунизации подлежат и те пострадавшие, у которых вакцинация была завершена, но со времени введения последней дозы или со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет.
Противостолбнячный иммуноглобулин при чистых небольших ранах не показан. При загрязненных и обширных ранах противостолбнячный иммуноглобулин показан, если:
- нет данных о вакцинации;
- вакцинация не была завершена, то есть было введено менее 3 доз.
Противостолбнячный иммуноглобулин обычно вводят в дозе 250 ед в/м; после этого в течение 4-6 нед обеспечивается защитный уровень антител. Если вместо него приходится использовать противостолбнячную сыворотку , вводят 3000-6000 ед.
Для вакцины и иммуноглобулина (или сыворотки) используют разные шприцы и вводят их в разные места.
Профилактика столбняка новорожденных . Будущая мать должна быть вакцинирована, в крайнем случае это можно сделать во время беременности . Следует стремиться к тому, чтобы все роды происходили в больничных условиях. Медицинское просвещение должно включать сведения о том, как принять роды вне лечебного учреждения.
Список литературы
1. Мордовина, Л.Г. Бактерийные и вирусные препараты. / Л.Г. Мордовина, Л.Л. Зайцева, Р.М. Подгорбунская – Томск: Изд. ТГУ, 1971. - 308 с.
2. Дзагуров, С.Г. Справочник по применению бактерийных и вирусных препаратов. – М.: Медицина, 1975. - 222 с.
3. Покровский, В.И. Медицинская микробиология./ В.И. Покровский, О.К. Поздеев – М.: Гэотар медицина, 1999. - 1200 с.
4. Шуба, Г.М. Основы медицинской бактериологии, вирусологии и иммунологии: учебное пособие / Г.М. Шуба – М.: Логос, 2003. – 254 с.
5. Микробиология и иммунология: Учебник/ Под ред. А.А. Воробьева. – М.: Медицина, 1999.
Приложение 1. «Сардоническая улыбка» (risus sardonicus) у больных столбняком: в) Столбняк у новорожденного (tetanus neonatorum).
а) 
б) 
в) 
Приложение 2. Опистотонус – состояние, при котором больной выгибает тело, облокачиваясь на затылок и пятки.
Приложение 3. Схема бактериологической идентификации Clostridiumtetani.
Приложение 4. Схемы иммунизации против столбняка
9-09-2015, 00:47