Применение рентгенологических методов исследования кишечника, особенно с использованием бария для диагностики инвазивного амебного колита не рекомендуется из-за риска перфорации кишечника и неспецифичности признаков, обнаруженных в случае "амебом". Очень точным методом верификации диагноза амебного колита является колоноскопия с биопсией язвенных поражений. Особенно эффективно исследование биоптатов с обнаружением гематофагов при локализации поражений в восходящих отделах кишечника, в то время как микроскопия фекалий в таких случаях, как правило, бывает безуспешна.
Серологические тесты на противоамебные антитела дают положительные результаты приблизительно в 75% случаев инвазивного амебиаза с локализацией в толстой кишке. Серологическая диагностика весьма информативна для дифференцирования E.dispar от E.histolytica: при инфекции E.dispar специфические антитела не образуются, в отличие от инфекции, вызванной E.histolytica, при которой даже асимптомные носители являются серопозитивными. К наиболее распространенным методам серологической диагностики относятся РНГА, РЭМА, РНИФ, ВИЭ и РИД. Среди последних современных методов диагностики амебного колита применяют выявление Аг E.histolytica в фекалиях или в сыворотке с помощью моноклональных антител; обнаружение паразитарной ДНК при помощи ПЦР. Определение разницы в эпитопах при выделении галактоз-ингибирующего-адгезивного лектина позволяет отдифференцировать морфологические сходные между собой E.histolytica от E.dispar.
В случае внекишечного амебиаза исследование фекалий, как правило, дает отрицательный результат. Для постановки диагноза необходимо комплексное инструментальное обследование с учетом специфической локализации поражения, обусловленного E.histolytica. К сожалению, пункция и дренирование полости абсцесса с целью получения материала для исследования, как правило, малоинформативна, так как в таком материале обычно не находят возбудителя амебиаза. Дифференциальный диагностический алгоритм для больных с предполагаемым амебным абсцессом печени при наличии эпидемиологических предпосылок и характерной клиники заключается в следующем:
1. Обязательное проведение УЗИ брюшной полости. При получении отрицательного ответа - желательна КТ или сцинтиграфия печени. Если результат отрицателен - предполагать другой диагноз.
2. В случае получения положительного результата от инструментальных методов диагностики - дополнительно серологическое исследование на наличие специфических антител. Противоамебные антитела удается выявить в сыворотках 95% больных с амебным абсцессом печени.
Выявление специфических антител позволяет назначать специфическую амебоцидную терапию.
3. Если выявлены определенные изменения при УЗИ или сцинтиграфии печени, а серология отрицательна - возможны 3 варианта: а) повторное серологическое исследование через 7 дней; б) исключение эхинококкоза печени или гепатомы; в) назначение аспирационной пункции для исключения пиогенного абсцесса печени. Последний шаг проводят тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ, что весьма опасно, так как возможно инфицирование полости абсцесса или попадание в эхинококковую кисту, с развитием анафилактического шока и диссеминации дочерних сколексов. Для предотвращения таких осложнений необходимо учитывать эпидемиологические факторы риска, серологические данные и наличие кальцификации.
Все вышесказанное подтверждает значимость серологических исследований для выявления внекишечных форм амебиаза. Однако, как и любой другой метод исследования, он имеет свои ограничения. Так в высокоэндемичных районах положительные серологические тесты могут быть обусловлены перенесенной в прошлом инфекцией. Более специфичным является выявление антигена или паразитарной ДНК.
Следует помнить о том, что в некоторых регионах нашей страны пока нет соответствующих условий для проведения серологических исследований. В таких случаях при обоснованном подозрении на амебный абсцесс печени рекомендуется начать лечение объемного процесса в печени ex juvantibus. Как правило, уже через 3-4 дня от начала лечения наступает клиническое улучшение, что является бесспорным подтверждением правильности предполагаемого диагноза амебного абсцесса печени.
2.9. Лечение
П репаратом выбора для лечения инвазивного амебиаза следует считать препарат группы нитроимидазолов типа метронидазола.
Эметин и его синтетическое производное дегидроэметин в связи со своей токсичностью в настоящее время применяется значительно реже. Описано множество побочных эффектов от их применения, среди них : мышечная слабость, боли в ногах, гипотензия, тахикардия, инверсия зубца T на ЭКГ, развитие застойной кардиомиопатии.
Хлорохин или делагил эффективен только для лечения амебного абсцесса печени. Применяемое некоторыми клиницистами сочетание делагила с метронидазолом для лечения амебного абсцесса печени не выявило каких-либо преимуществ против использования одного метронидазола.
Рекомендуемые схемы лечения больных различными формами амебиаза представлены в таблице 1
Таблица 1
Схемы лечения больных с инвазивным амебиазом
| Формы инфекции | Схемы лечения и дозы рекомендуемых препаратов |
| кишечная инфекция с умеренной клиникой | дилоксанида фуроат по 500 мг х 4 в день х 10 дней, перорально; парамомицин по 30 мг/кг в день, перорально в 3 приема х 10 дней; |
| тяжелый инвазивный колит | метронидазол по 750 мг х 3 в день, перорально или по 500 мг в/в х 4 в день х 10 дней; |
| при непереносимости метронидазола | тетрациклин по 250 мг х 4 в день, перорально х 10 дней; эритромицин по 500 мг х 4 в день, перорально х 10 дней; |
| амебный абсцесс печени | метронидазол по 750 мг х 3 в день, перорально х 10 дней или по 500 мг в/в х 4 в день х 10 дней или по 2,4 г в день, перорально х 1-2 дня; |
Эффективность применения дилоксанида фуроата и паромомицина при кишечном амебиазе обусловлена их хорошей переносимостью и практически полным невсасыванием в кровь. Могут быть рекомендованы детям и беременным.
Применение антибиотиков показано в случае непереносимости метронидазола и при развитии перфорации кишечника с перитонитом.
Обычно на 3-5 день лечения трихополом в случае внекишечного амебиаза у больных нормализуется температура тела, уменьшаются боли в пораженных органах. Если в течение 3-х дней не наступает улучшение и выявлены множественные абсцессы - рекомендована аспирация полости абсцесса с пролонгированным курсом трихопола на 2-3 недели. Особенно показана аспирация и дренирование полости абсцесса при поражении левой доли печени из-за риска развития перикардита и тампонады сердца.
В последнее время широко применяются сходные с трихополом тинидазол (фазижин, тридазол ) и орнидазол .
Недавно очень хорошо зарекомендовал себя новый препарат нитрофуранового ряда макмирор или нифуротел ь. Его назначают по 2 таблетке х 2 в день х 10 дней. На прием препарата практически не выявлено никаких побочных действий, в связи с чем он был рекомендован в детской практике.
2.10. Эпидемиология
И сточником инфекции при амебиазе является человек, выделяющий цисты E.histolytica. Выделение цист происходит неравномерно. Во внешней среде цисты погибают не сразу после выделения. В фекалиях они сохраняют жизнеспособность около 2-х недель при температуре 13-17° С. Повышение температуры укорачивает срок жизнеспособности цист - при 37° С они сохраняются во внешней среде не более одних суток. При низкой температуре они, наоборот, не гибнут, например, при - 21° С они остаются живыми до 100 дней. Последнее обстоятельство объясняет обнаружение случаев амебиаза даже в условиях весьма холодного климата.
Механизм инфицирования - фекально-оральный, основными факторами передачи цист дизентерийной амебы являются пищевые продукты, реже - почва, мухи, вода, контаминированная цистами. В последнее время не исключается половой путь передачи амеб среди партнеров-гомосексуалистов. В конце 70-х годов от 40 до 50% гомосексуалистов Нью-Йорка и Сан-Франциско оказались инфицированными амебами; по-видимому, в данной группе риска амебиаз может служить индикатором ВИЧ-инфекции.
Условия быта, водоснабжения, санитарное состояние населенных пунктов и общий культурный уровень населения могут определять различную степень пораженности. Население города, как правило, поражено в меньшей степени, чем сельское. В последнее время растет инфицированность E.histolytica среди школьников. Как отмечает большинство исследователей, инфицированность E.dispar встречается в 10 раз чаще, чем инфицированность E.histolytica.
Так же как носительство, заболеваемость острым амебиазом регистрируется по всему земному шару, но, в отличие от носительства, наблюдается явная приуроченность болезни к зонам с жарким и сухим климатом. Особенности эпидемического процесса при амебиазе в какой-то степени могут быть связаны с ослаблением сопротивляемости организма, которое легче возникает в условиях жаркого климата.
Заболеваемость острым амебиазом, как правило, не носит характер эпидемических вспышек, почти всегда отдельные заболевания возникают без видимой связи между собой. Эпидемические вспышки развиваются обычно в результате попадания в воду нечистот. В последнее время описаны эпидемические вспышки в закрытых коллективах, в частности, среди заключенных в колониях строгого режима.
Различают определенные факторы риска, предрасполагающие к возникновению амебиаза и тяжелому его течению. Основные преморбидные факторы, способствующие развитию инвазивного амебиаза, представлены в таблице 2.
Таблица 2
| Риск инфицирования E.histolytica | Риск тяжелого инвазивного амебиаза |
| скученность в месте проживания | детский возраст, особенно новорожденные |
| отсутствие генерализованного водоснабжения | беременность и послеродовый период |
| иммиграция из эндемичных районов | применение кортикостероидов |
| умственная отсталость | наличие опухолей |
| промискуитет среди мужчин-гомосексуалистов | хроническое недоедание |
2.11. Профилактика
О сновным подходом к профилактике амебиаза является улучшение жилищных условий и повышение уровня образования в тех странах, где распространен амебиаз. Более конкретно методы вмешательства должны быть направлены на:
улучшение водоснабжения, в частности на улучшение санитарного состояния окружающей среды и повышение безопасности пищевых продуктов;
раннее выявление и лечение инфекции и/или болезни;
санитарное просвещение.
Цисты E.histolytica чрезвычайно устойчивы к химическим дезинфицирующим средствам, в том числе к препаратам хлора, и могут выживать при разных уровнях pH и осмотического давления. Они быстро погибают при нагревании (примерно до 55° С), поэтому в эндемичных регионах лучше рекомендовать пить не хлорированную, а кипяченную воду. Если это по каким-либо причинам невозможно, следует употреблять для питья только воду в закрытых бутылках. В связи с возможной контаминацией цистами дизентерийной амебы пищевых продуктов, в частности, фруктов и овощей, лучше употреблять в пищу только термически обработанные продукты и фрукты с сохранившей целостность оболочкой.
Раннее выявление цистоносителей и санирование их препаратами типа дилоксанида фуроата или метронидазола предотвращает риск передачи инфекции. В последнее время высказываются оптимистические предположения о создании еще в конце этого века эффективной вакцины против E.histolytica, которую можно будет применять в эндемичных по амебиазу регионах.
Частью общей программы просвещения, направленного на борьбу с передаваемыми фекально-оральным путем инфекциями, должно стать санитарное просвещение матерей, школьников и лиц, пользующихся влиянием среди населения. Путем периодических кампаний с использованием средств массовой информации следует пропагандировать соблюдение элементарных гигиенических навыков и постоянно усиливать мероприятия в этом направлении в школах, центрах медико-санитарной помощи и по месту жительства населения.
Заключение
А мебиаз - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Современные особенности путешествий (облегчение туристических выездов для большинства населения нашей страны), увеличившаяся в последние годы иммиграция и наличие огромной массы людей, находящихся под высоким риском заболеваемости и смертности от этой инфекции, делают необходимым для врачей любых специальностей иметь полную осведомленность об эпидемиологии, клинике, диагностике и лечении инфекции, вызванной E.histolytica.
Можно отметить, что благодаря успехам медиков и биологов стали известны способы лечения и профилактики многих болезней, причиной которых являются простейшие паразиты. Разработаны новые препараты и методики, основанные на результатах исследования этих простейших; шанс на выздоровление получили больные, лечение которых ранее было проблематично или вообще невозможно.
Продолжение исследований в данной области, как фундаментальных, так и прикладных, открывает новые перспективы увеличения количества болезней поддающихся излечению, а также улучшению уже имеющихся способов терапии известных паразитарных заболеваний.
Библиографический список
1. Амебиаз и борьба с ним. // Бюллетень ВОЗ - 1985, №3, с.1-9.
2. Гинецинская Т.А., Добровольский А.А. Частная паразитология. Москва, “Высшая школа”, 1978,302 с.
3. Горбунова Ю.П. Лабораторная диагностика кишечных протозоозов. //ЦИУВ, Москва, 1989, 34 с.
4. Лейтман М.З. Амебиаз, кокцидиоидоз и балантидиаз. Ташкент, “Медицина”, 1968, 186 с.
5. Ляшенко Ю.И., Иванов А.И. Смешанные инфекции. Москва, “Медицина”, 1989, 235 с.
6. Павлова Е.А. Амебиаз. //ЦИУВ, Москва, 1980, 34 с.
7. Руководство по тропическим болезням. Амебиаз. //Под ред. А.Я.Лысенко., 1983.
8. Акимушкин И.И. Мир животных: Беспозвоночные. Ископаемые животные. - М.: Мысль, 1998. – 382 с.
9. Карузина И.П. Биология. – М.: Медицина, 1972 – 352 с.
10. Популярная медицинская энциклопедия. Гл. ред. В.И. Покровский – 3-е изд. – В одном томе. - М.: Советская энциклопедия, 1991 – 688 с.
11. Шахмирданов А.З. Курс лекций, прочитанный в ММУ №30 [на правах рукописи] 2000 г.
8-09-2015, 21:48