При правильном проведении пункции в шприц набирают 2–3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с 1–2 мл 2% раствора лидокаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Больного сражу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15° при введении совкаина, или приподнимают его при введении новокаина. Придание соответствующего положения больному позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на выше расположенные отделы спинного мозга и на продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор совкаина имеет меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будет распространяться кверху, а раствор новокаина большей плотности будет распространятся книзу.
Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются:
1. травматический шок,
2. тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающая гипотензией,
3. артериосклероз,
4. миокардит,
5. воспалительные заболевания кожи в области спины,
6. деформации позвоночника.
Осложнения: спинномозговой анестезии является:
1.снижение артериального давления, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнения наблюдаются при анестезии на уровне низких грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга гипотензии обычно не наблюдается. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты и переливание противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и бинтуют нижние конечности.
2. При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение верхних волокон, иннервирующих межрёберные мышцы, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. Для лечения дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания искусственную вентиляцию лёгких.
3. В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут возникать головные боли,
4. Двигательные парезы,
5. Гнойный менингит как следствие нарушения асептики.
В связи с осложнениями спинномозговой анестезии её применение ограничивается. В настоящее время шире применяют эпидуральную анестезию.
Эпидуральная анестезия является разновидностью проводниковой анестезии. Обезболивающий эффект достигается за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков.
Техника пункции эпидурального пространства аналогична пункции субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и введение анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень; как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Вторым признаком после провала иглы служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или через катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут вводиться по катетеру фракционно.
В эпидуральное пространство вводят: – 20–30 мл 0,3% раствора дикаина, – 60–80 мл 3% раствора тримекаина, – 20 мл 0,75% раствора лидокаина.
Показания:
1. при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях,
2. при операциях на органах брюшной полости таза.
3. у лиц пожилого и старческого возраста,
4. у больных с тяжёлыми заболеваниями сердечно–сосудистой, дыхательной систем,
5. у лиц с нарушением обмена веществ (ожирение, диабет).
Противопоказания такие же, как и для спинномозгового обезболивания.
Осложнения: встречаются редко.
1. гипотензия
2. нарушения дыхания,
3. тошнота,
4. рвота,
5. судорожные припадки.
В 5–10% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.
Внутрикостная анестезия – разновидность внутривенной местной анестезии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани. Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем наложения эластичного бинта или манжеты тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней – в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают, при операции на стопе – на нижнюю треть голени, при операциях на голени – на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре – на верхнюю треть бедра.
Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100–150 мл, на бедре – 150–200 мл, на верхней конечности – 100–150 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико–резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота).
Для предупреждения токсического действия новокаина при быстром попадании его в общий кровоток после окончания операции больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем медленно снимают жгут.
Внутривенная и внутриартериальная анестезия. Применяется при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, введенного в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолированного жгутом от общего кровотока.
Путем пункции или венесекции анестетик вводят в поверхностные вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожные вены ноги. Для оттока венозной крови конечности приподнимают на 1–2 мин и проксимальнее предполагаемого места операции накладывают эластичный бинт или жгут для прекращения артериального кровотока. При операциях на стопе, голени, коленном суставе жгут накладывают на нижнюю треть бедра, при операциях на кисти, предплечье, локтевом суставе – нижнюю треть плеча. Вместо эластичного бинта можно использовать манжетку от аппарата для измерения артериального давления, в которую нагнетают воздух до прекращения артериального кровотока. При операциях на верхних конечностях используют 150–200 мл, на нижних – 200–250 мл 0,25% раствора новокаина.
По окончании операции жгут или манжетку снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление в общий кровоток раствора новокаина.
Эффективность местной анестезии повышается при сочетании анестезии с дачей лекарственных средств нейролептического действия (дроперидол) и наркотических анальгетиков (фентанил). При сочетанном обезболивании, включающем местную анестезию и нейролептаналгезию, повышается эффект местной анестезии при одновременном благоприятном воздействии нейролептиков на психоэмоциональную сферу больного.
Эффективно сочетание местного обезболивание с центральной анальгезией, достигаемой с помощью метоксифлурана, пентрана без утраты больным сознания. В подобных сочетаниях взаимно усиливается обезболивающий эффект местных анестезирующих и наркотических веществ.
Нейролептаналгезию и центральную анальгезию применяют для потенцирования различных видов местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой, эпидуральной). В таких случаях уменьшается доза (и тем самым токсическое действие) как местных анестезирующих, так и наркотических веществ.
Осложнения местного обезболивания:
1. аллергические реакции на введение анестезирующего препарата,
2. передозировкой анестезирующего препарата или адреналина.
3. индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестезирующим веществам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго– или бронхоспазма. Для лечения аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.
Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает при попадании больших количеств препаратов в кровяное русло. Симптомами передозировки являются: – беспокойство больного,
– гиперемия кожи,
– учащение пульса,
– повышение артериального давления,
– судороги.
В тяжелых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки удается ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжелых случаях вводят сердечные и сосудорасширяющие средства, проводят трансфузии противошоковых кровезаменителей, искусственную вентиляцию легких, при остановки сердечной деятельности – массаж сердца.
Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волколаков Я. В. Общая хирургия. Рига: Звайгзне, 1989. С. 190-288.
2. Стручков В. И., Стручков Ю. В. Общая хирургия. М.: Медицина, 1988. С. 78-136,
3. Гостищев В. К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М.: Медицина, 1987. С. 46-56.
4. Бунатян А, А., Рябов Г. А., Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина, 1977. С. 5-34, 166-302.
5. Рябов Г, А. и др. Экстренная анестезиология. М.; Медицина, 1983,
6. Малышев В. Д. Острая дыхательная недостаточность. М,: Медицина, 1989. 239 с,
7. Руководство по технике врачебных манипуляций / Под ред. Г. Чен, X. Е. Со-па, К. Д. Лиллемо. Витебск: Белмедкшга, 1996.
8. Гроер К.,'Кавалларо Д. Сердечно-легочная реанимация / Пер. с англ.
(карманный справочник). М.: Практика, 1996,
9. Терапевтический справочник Вашингтонского университета / Под ред. М. Вудли и А. Уэлан / Пер. с англ. М.: Практика, 1992. С. 236-250, 251-273, 665-706.
10. Усов Д. В. Избранные лекции по общей хирургии. Тюмень, 1995.
11. Лапкин К. В., Пауткин Ю. Ф. Основы общей хирургии: руководство к практическим занятиям. М., 1992. С. 231-237.
12. Гостищев В. К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М.: Медицина, 1987. С. 33-46.
13. Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. М.: Медгиз, 1956. 350 с.
14. Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. М.: Медицина, 1982. 142 с.
15. Пащук А. Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина, 1987. 155 с
16. Ю.Игнатов Ю. Д. и др. Акупунктурная анальгезия. М.: Медицина, 1990. 248 с. 17. И.Серебрянцев В. К. Некоторые частные вопросы общей хирургии. М.: Кругъ,
1994. С. 36-46.
18. Руководство по технике врачебных манипуляций / Под ред. Г.
Чен, X. Е. Сопа К- Д. Лиллемо. Витебск: Белмедкшга, 1996.
8-09-2015, 22:24