Злокачественная гипертермия – функциональные нарушения обмена кальция при патологических отклонения в физиологии мышц, хотя повреждаются при этом и другие структуры, связанные с кальцием (миокард, нервы, тромбоциты, лимфоциты и др.).

Клинические признаки злокачественной гипертермии во время общей анестезии (слайд):

Клинические:

- тахикардия;

- тахипноэ;

- нестабильность АД;

- нарушения ритма сердца;

- цианоз;

- влажность кожи;

- лихорадка (повышение tº на 2º в час или tº>42,2ºС);

- фасцикуляции;

- генерализованная ригидность;

- спазм жевательной мускулатуры;

- изменение окраски мочи;

- темная кровь в ране.

Патофизиологические:

- центральная венозная десатурация;

- центральная венозная гиперкапния;

- артериальная гиперкапния;

- метаболический ацидоз;

- респираторный ацидоз;

- гиперкалиемия;

- миоглобинемия;

- миоглобинурия;

- повышение КФК.

Дифференциальный диагноз следует проводить (помимо неадекватности анестезии) с гипертиреозом и феохромоцитомой.

Для выявления "группы риска" используют сбор анемнеза, а также предложены исследование уровня КФК, выявление аномалий строения миофибрилл (особенно вариации их диаметра), биопсия мышц с пробой invitro на галотан и кофеин (самый точный метод).

Лечение злокачественной гипертермии (слайд)

1. Прекратить операцию и анестезию.

2. Прекратить введение газообразных анестетиков.

3. Гипервентиляция 100% кислородом.

4. Дантролен 2,5 мг/кг в/в с последующей инфузией до общей дозы 10 мг/кг.

5. Мониторинг ЭКГ, температуры тела, мочи, АД, ЦВД, конечно-выдыхаемого СО_2, SatO₂ .

6. Охладить больного (в/в ледяной раствор кристаллоидов 15 мл/кг, 3 раза; лед на поверхность тела, промывание желудка и полостей ледяными растворами; экстракорпоральная циркуляция крови) – остановиться при температуре менее 38,3ºС.

7. Купировать нарушения ритма (прокаинамид, в/в 15 мг/кг за 10 мин).

8. Коррекция ацидоза (гидрокарбонат натрия 1-2 ммоль/л первоначально, далее под контролем анализов крови).

9. Поддержание диуреза выше 2 мл/кг/ч (маннитол 0,125 г/кг, лазикс 1мг/кг, повторить до 4 раз, если будет необходимость).

10. Купирование гиперкалиемии (глюкоза с инсулином).

11. В послеоперационном периоде:

- дантролен перорально или в/в 1-3 дня,

- мониторинг продолжить 48 ч,

- провести семейное исследование.

10. Перспективы использования миорелаксантов в военно-полевых условиях

Наиболее перспективными для использования в военно-полевых условиях являются препараты, не вызывающие серьезных побочных эффектов и имеющие управляемое, желательно, средней продолжительности действие. К таким миорелаксантам относятся векуроний (норкурон) и рокурониум (эсмерон). Особенно предпочтителен последний в связи с его уникально быстрым началом действия, мало уступающим сукцинилхолину. Естественно, невозможно будет отказаться от применения собственно сукцинилхолина в ситуациях требующих максимально быстрого обеспечения надежной проходимости верхних дыхательных путей.

К сожалению, следует отметить, что ни один из этих препаратов не производится в России, что делает их применение в условиях широкомасштабных боевых действий затруднительным.

Табельными препаратами в настоящее время являются

- дитилин,

- ардуан,

- диплацин.

Заключение: на сегодняшний день анестезиология и реаниматология немыслима без использования миорелаксантов. Обязанность каждого специалиста нашего профиля знать современные миорелаксанты и уметь применять их в повседневной практической работе.

Литература:

1. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология: Пер. с англ.- М.; СПб., 1998.- Т.1.- 611 с.

2. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ.- М.; СПб., 1998.- 430 с.

3. Левшанков А.И., Сомов С.В. Сравнительная оценка современных миорелаксантов: Отчет о науч.-иссл. работе № 4.99.276п.12.- СПб.: ВМедА, 2000 (в печати).

4. Фармакология миорелаксантов.- М.: Медицина, 1989.- 288 с.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Muscle relaxants in clinical anesthesia.- Chicago; London, 1988.- 443 p.

[1] Гриффит проводил первую анестезию с релаксацией 20-летнему водопроводчику, оперировавшемуся по поводу острого аппендицита.

[2] В показания для применения дитилина надо добавить низкую квалификацию анестезиолога (в плане интубации трахеи).