Альтернативный метод определения места давления – это нахождение середины расстояния между определяемыми пальпаторно (обеими руками) нижним и верхним концами грудины.
4. Прижмите толчком вниз грудину к позвоночнику примерно на 4–5 см. Прилагаемая при этом сила может быть различной, но она не должна быть большей, чем это необходимо для смещения грудины.
5. Зафиксируйте грудину в этом положении в течение 50% цикла, чтобы вытолкнуть кровь из сердца (грудной клетки) (искусственная систола). Затем быстро отпустите ее и ждите другие 50% цикла, чтобы позволить сердцу (грудной клетке) наполниться кровью (искусственная диастола).
6. Повторяйте надавливания с частотой 80–100 в 1 мин (несколько медленнее, чем два сдавления в 1 с).
7. Чередуйте два раздувания легких с 15 компрессиями грудины. Если реаниматоров двое, чередуют одно раздувание легких с 5 компрессиями грудины. В любом случае для раздувания легких давление на грудину прерывают на короткое время.
8. Никогда не прекращайте ритмичные сдавления грудины более чем на несколько секунд, так как даже правильно проводимая наружная (непрямая) СЛР создает только минимальное кровообращение [5], [6].
Сочетание наружного массажа сердца с вентиляцией легких при проведение стандартной СЛР
Компрессии грудной клетки сами по себе не обеспечивают вентиляции легких, поэтому они должны сочетаться с перемежающейся вентиляцией с положительным давлением (ВППД). Рекомендации относительно частоты и соотношения вентиляции и надавливаний на грудину не являются чем-то незыблемым. Они основаны на экспериментальных и клинических данных. На сегодняшний день не проведено систематической оценки влияния частоты и соотношения вентиляций и компрессий грудины на исход (для больного) СЛР.
Методика проведения СЛР одним реаниматором
Эта методика рекомендована Американской ассоциацией изучения болезней сердца в качестве единственной для использования непрофессионалами. Авторы рекомендуют ее для использования одним или более операторами, непрофессионалами или медицинскими работниками у любого неинтубированного пострадавшего.
Рядом с пострадавшим можно стоять во весь рост или встать на колени.
1. Если пострадавший без сознания, ему максимально запрокидывают голову, поддерживая подбородок, чтобы рот был слегка приоткрыт. В случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника используют умеренное запрокидывание головы только для поддержания проходимости дыхательных путей. Проверяют наличие самостоятельного дыхания (прослушивание и ощущение потока воздуха у рта/носа пострадавшего, наблюдение за экскурсией грудной клетки).
2. Если пострадавший не дышит, производят два глубоких раздувания легких (грудная клетка должна подняться). Каждое раздувание производят сравнительно медленно в течение 1–2 с, затем делают паузу для осуществления полного пассивного выдоха.
3. Прощупывают пульс на сонной артерии. При наличии пульса продолжают вентиляцию с частотой около 12 раздуваний в 1 мин у взрослых (одно раздувание каждые 5 с), 15 вдуваний в 1 мин у детей (одно каждые 4 с) и 20 вдуваний в 1 мин (одно каждые 3 с) у младенцев.
4. Если пульс отсутствует, приступают к непрямому массажу сердца по рекомендуемой методике: осуществляют 15 сдавлений грудины с частотой 80–100 в 1 мин (т.е. менее двух сдавлений в 1 с). После 15 сдавлений производят два раздувания легких и продолжают чередовать 15 надавливаний на грудину с двумя раздуваниями легких. Компрессия грудины составляет 50% цикла, прекращение сдавления – остальные 50%. Грудину прижимают к позвоночнику примерно на 4– 5 см у взрослых, 2,5–4 см у детей младшего возраста и 1–2 см у младенцев. Через каждые 1–2 мин проверяют восстановление спонтанного пульса. Продолжают выполнение этапов А–Б–В до появления самостоятельного пульса, этапы А и Б до восстановления самостоятельного адекватного дыхания и этап А до восстановления сознания больного [7].
Методика проведения СЛР двумя реаниматорами
Реаниматорам следует находиться с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая СЛР.
1. Если пострадавший без сознания, реаниматор (производящий вентиляцию) запрокидывает ему голову.
2. Если пострадавший не дышит, первый реаниматор делает два глубоких раздувания легких.
3. Проверяет пульс на сонной артерии.
4. Если пульс отсутствует, второй реаниматор начинает сдавление грудины с частотой 80–100 в 1 мин, первый реаниматор, проводящий вентиляцию, делает одно глубокое раздувание легких после каждых 5 компрессий грудины; во время раздувания легких второй реаниматор делает кратковременную паузу. Затем продолжают чередовать 5 надавливаний на грудину с одним раздуванием легких до появления самостоятельного пульса.
Реанимация младенцев и детей
Для практических целей реанимации детей в возрасте до 1 года называют младенцами, а в возрасте от 1 года до 8 лет – детьми. У детей в возрасте старше 8 лет применяют те же методы реанимации, что и у взрослых. Основные различия в методике СЛР у детей по сравнению со взрослыми заключаются в том, что:
1. остановка сердца у младенцев и детей возникает преимущественно в результате асфиксии, тогда как первичная фибрилляция желудочков развивается относительно редко;
2. имеются значительные различия в массе тела у пострадавших;
3. для ухода и лечения новорожденных, младенцев и детей врачи и медсестры должны пройти специальную подготовку.
Последовательность этапов СЛР и общие принципы реанимации являются одинаковыми для младенцев, детей и взрослых. Однако очередность и методы реанимации в различных возрастных группах несколько различаются.
Остановка сердца у младенцев и детей возникает обычно в результате асфиксии вследствие попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, травмы, ожогов, вдыхания дыма, отравления, инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей или синдрома внезапной смерти младенца. Первичная фибрилляция желудочков или асистолия наблюдаются редко, а у новорожденных почти неизвестны. В этой возрастной группе самое главное – это профилактика несчастных случаев с тем, чтобы вообще избежать реанимации. Однако для предупреждения развития полной остановки сердца наиболее важным сразу после возникновения критического состояния является проведение этапов А и Б СЛР. При длительной гипоксемии, обычно предшествующей остановке сердца у детей, исход СЛР, даже предпринятой сразу после остановки кровообращения, обычно неблагоприятный. Поэтому применение этапов А и Б еще до остановки кровообращения имеет жизненно важное значение.
Методика элементарного поддержания жизни детей в отсутствие оборудования несколько отличается от таковой у взрослых. Если ребенок без сознания, все этапы СЛР выполняют в той же последовательности, что и у взрослых. Для удобства проведения реанимационных мероприятий голову ребенка запрокидывают, подняв его подбородок. Не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка, так как это может привести к нарушению проходимости узких дыхательных путей младенца. Часто только умеренного запрокидывания головы достаточно, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей. Если это не помогает, необходимо слегка выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот младенца. Недопустимо, чтобы рот младенца был закрыт, так как у детей часто бывает непроходимость носовых ходов. Если у ребенка в сознании значительно затруднено дыхание, его следует быстро доставить в отделение интенсивной терапии, где имеются условия для проведения мероприятий по дальнейшему поддержанию жизни.
Несмотря на то, что воздух легко попадает в желудок младенца, не следует надавливать на эпигастральную область, так как это может привести к регургитации. С целью опорожнения желудка необходимо повернуть ребенка на бок и надавить на эпигастральную область в том случае, если растянутый воздухом желудок затрудняет вентиляцию легких. Надавливание на эпигастральную область следует сочетать с осторожным туалетом полости ротоглотки пальцем или отсосом. Медленные аккуратные раздувания легких позволяют свести к минимуму расширение желудка.
В случае острой обструкции дыхательных путей, если в анамнезе указаны лающий кашель и лихорадочное состояние, следует заподозрить круп или эпиглоттит. Мероприятия, применяемые при закупорке дыхательных путей инородным телом, в данном случае противопоказаны; больного следует немедленно госпитализировать, поскольку может потребоваться экстренная интубация трахеи. При возможности по пути следует обеспечить ребенку ингаляцию кислорода. Интубацию трахеи до госпитализации больного должен выполнять только опытный врач в качестве последнего средства.
При подозрении на обструкцию инородным телом и при условии, что ребенок в сознании, следует попытаться сделать все возможное, чтобы заставить ребенка глубоко вздохнуть и откашлять инородное тело. Если при кашле инородное тело не удаляется или у ребенка развивается цианоз либо он теряет сознание, рекомендуют выполнить следующую комбинацию (что все еще является спорным): осторожно провести туалет ротоглотки ребенка пальцем, постучать по спине и несколько раз сдавить живот) [9]. Некоторые специалисты возражают против проведения туалета ротоглотки пальцем вслепую у младенцев и детей из-за опасения глубже протолкнуть инородное тело. Исследования авторов показали, что осторожное пальцевое очищение ротоглотки является более эффективным у детей, чем у взрослых, так как ведение согнутого крючком пальца по внутренней поверхности щеки ребенка позволяет подойти ко входу в гортань и сместить или удалить инородное тело. Выдвижение вперед нижней челюсти в сочетании с попытками раздувания легких позволяет иногда перевести полную обструкцию дыхательных путей в частичную. При обучении следует отдавать предпочтение поколачиванию по грудной клетке, а не сдавлениям живота. Компрессия живота не рекомендуется у младенцев из-за опасности повреждения внутренних органов, но допустима у детей.
Методика реанимации младенцев и детей
Различия в методиках проведения реанимации детей по сравнению со взрослыми выделены курсивом.
1. Определите реакцию ребенка (слегка потрясите и окликните). Если больной без сознания, уложите его на спину на твердую горизонтальную поверхность (лицом вверх) со слегка приподнятыми ногами (если больной в состоянии гиповолемии). Позовите на помощь.
2. Попытайтесь восстановить проходимость дыхательных путей запрокидыванием головы, за счет подтягивания подбородка вверх. Одну руку положите на лоб больного, а другой поддерживайте подбородок при слегка открытом рте. При необходимости выдвиньте его нижнюю челюсть вперед: при травматических повреждениях умеренно запрокиньте голову и выдвиньте его нижнюю челюсть, при этом рот должен быть слегка приоткрыт.
3. Определите отсутствие дыхания (апноэ). Наблюдайте за движениями грудной клетки, прослушайте выдыхаемый воздух, ощутите поток выдыхаемого воздуха.
4. Если больной не дышит, начинайте искусственную вентиляцию легких. У младенцев и детей вентиляцию осуществляют методом изо рта в рот и нос. Для этого обхватите своими губами рот и нос младенца. У детей старшего возраста вентиляцию проводят методом изо рта в рот или изо рта в нос. Рукой, расположенной на лбу больного, зажимают нос пострадавшего.
Вентиляцию начинают с двух медленных вдуваний (1–2 с каждое), затем пострадавшего освобождают и дают ему сделать полный пассивный выдох.
Сила и объем вдувания должны быть таковы, чтобы поднялась грудная клетка. Умеренные медленные вдувания позволяют избежать расширения желудка. Вдувание воздуха у младенцев делают каждые 3 с (20 вдуваний в 1 мин), у детей – каждые 4 с (15 вдуваний в 1 мин).
Для профилактики расширения желудка профессионалы могут использовать давление на перстневидный хрящ.
5. Отсутствие экскурсий грудной клетки при вдувании воздуха указывает на обструкцию дыхательных путей. В этом случае проверьте, запрокинута ли по-прежнему голова больного, поднимите подбородок и дополнительно выдвиньте его нижнюю челюсть вперед. Повторите попытку вентиляции. Если и на этот раз грудная клетка не поднимается или если в ротоглотке просматривается инородное тело, очистите пальцем полость рта и глотки.
6. Определите наличие или отсутствие пульса путем пальпации крупной артерии (5–10 с). У детей старше 1 года наличие пульса определяют пальпацией сонной или бедренной артерии, до 1 года – плечевой или бедренной артерии, поскольку короткая полная шея младенца затрудняет пальпацию сонной артерии.
Пальпацию сонной артерии осуществляют двумя пальцами одной руки в области гортани со стороны реаниматора, в то время как другой рукой, расположенной на лбу пострадавшего, запрокидывают его голову. Пальпируют аккуратно, стараясь не пережать артерию полностью. Бедренную артерию пальпируют в паховой области тотчас ниже паховой связки, приблизительно на середине расстояния между лобковым сочленением и передневерхней остью подвздошной кости. Плечевую артерию пальпируют на внутренней поверхности верхней части плеча между локтевым и плечевым суставами.
На определение пульса в прекардиальной области полагаться не следует. Можно проверить пульсацию брюшной аорты.
7. Если пульс отсутствует, начинайте наружный массаж сердца для обеспечения искусственного кровообращения. Активизируйте вызов скорой помощи (попросите помощника позвонить по телефону). Не оставляйте пострадавшего одного.
У младенца проведите сдавления грудной клетки (наружный массаж), уложив его в горизонтальное положение на спине на твердой поверхности (например, на ладони одной руки). Поддерживайте его голову запрокинутой, приподнимая его плечи. Давление производят на нижнюю часть грудины, на ширину одного пальца ниже линии, проведенной через оба соска в месте пересечения ее с серединой грудины. Грудину надавливают 2–3 пальцами на 1,3–2,5 см с частотой 120 надавливаний в 1 мин (приблизительно 2 сдавления в 1 с). Пальцы при проведении массажа во время прекращения сдавления не отрывают от грудины. Темп проведения массажа, соотношение компрессии и вдувания как для одного, так и двух реаниматоров составляет 5:1с паузой после каждой пятой компрессии для осуществления одного раздувания легких (всего 1–2 с на вдох). Через 1 мин после начала СЛР проверьте наличие пульса и в последующем контролируйте его через каждые несколько минут.
У детей местом оказания давления при массаже сердца также является нижняя половина грудины. Локализовав нижний край реберной дуги на одной стороне грудной клетки средним пальцем, проведите им к основанию грудины. Поместите указательный палец выше среднего пальца, а основание ладони другой руки – на нижнюю часть грудины радом с указательным пальцем. Давление производят основанием ладони одной руки на 2,5–3,5 см с частотой 80 – 100 в 1 мин. Пальцы при этом остаются приподнятыми. Руку при проведении массажа не отрывают от грудины. Соотношение компрессии и релаксации составляет 50: 50.
Методика проведения массажа сердца у детей старше 8 лет не отличается от таковой у взрослых.
Удаление инородного тела у младенцев и детей
Младенца при подозрении на обструкцию дыхательных путей инородным телом уложите на свое предплечье вниз головой и вниз лицом, поддерживая его рукой за нижнюю челюсть. Ваше предплечье положите на согнутое в колене бедро. Основанием ладони другой руки произведите четыре удара по спине младенца между лопатками. Поместите младенца между вашими руками и поверните его лицом вверх. Проведите четыре сжатия грудной клетки в быстрой последовательности, подобно сжатиям при наружном массаже сердца. Не производите компрессию брюшной полости у младенцев.
Если младенец без сознания, попытайтесь выполнить вентиляцию легких. Аккуратно проведите туалет ротоглотки пальцем. Повторите удары по спине и сжатия грудной клетки. Повторите попытки вентиляции, очищения ротоглотки согнутым указательным пальцем (ведите по внутренней поверхности щеки больного, стараясь подцепить и вытащить инородное тело из глотки), удары по спине и сдавления грудной клетки; указанные мероприятия повторяют до восстановления проходимости дыхательных путей и появления возможности вентиляции больного или до прибытия помощи.
У детей используют такую же тактику удаления инородных тел, но удары по спине производят в положении ребенка на боку. У детей в сознании сжатия грудной клетки или живота можно производить в положении пострадавшего стоя или сидя, а у детей без сознания – в положении лежа – как у взрослых.
Для устранения обструкции дыхательных путей у ребенка в состоянии релаксации используют прием «подъема языка и нижней челюсти», а если вы видите инородное тело, удалите его введенным в ротоглотку согнутым крючком пальцем или пальцами как «пинцетом». Лучшим и оптимальным методом удаления инородных тел при обструкции дыхательных путей является удаление его под контролем зрения с помощью ларингоскопа (или фонарика и шпателя) и щипцов, отсоса или пальца.
Деонтологические аспекты
Ситуации, при которых не следует проводить экстренную реанимацию
Реанимацию не следует проводить у больных в терминальной стадии неизлечимого заболевания, а также если врач по объективным причинам считает нецелесообразным проводить реанимационные мероприятия или СЛР [305, 929]. К объективным причинам следует отнести ситуации, при которых отсутствует обоснованность восстановления разумного мышления, напримерпри клинической смерти, когда уже наступили трупное окоченение, разложение тканей или выраженная синюшность и, конечно, значительное травматическое разрушение мозга.
Сомнения в наступлении смерти мозга не должны препятствовать проведению реанимационных мероприятии, так как смерть мозга определить сразу невозможно, к тому же новейшие методы лечения в постреанимационном периоде кажутся перспективными в отношении снижения пагубного действияишемии – аноксии на мозг.
Ситуации, при которых следует прекратить проведение реанимации
При острой сердечной или дыхательной недостаточности необходимо начать проведение реанимационных мероприятий немедленно на месте происшествия. В этих случаях нет времени для размышлений и консультаций. Однако, когда после начала экстренной реанимации становится ясно, что больной находится в терминальной стадии хронического заболевания или, что почти определенно у него нельзя восстановить функцию мозга, все реанимационные мероприятия можно прекратить. Решение прекратить их должно быть принято проводящим реанимацию врачом, которому следует полагаться на знания и опыт. Конечно, при множественных несчастных случаях или массовых поражениях сортировка больных в соответствии с необходимостью проведения соответствующей терапии (реанимационная сортировка) часто оправдывает воздержание или прекращение реанимационных мероприятий у больных, находящихся в явно безнадежном состоянии, без проведения консультаций или лабораторных исследований ввиду их недоступности.
Определение смерти мозга и удостоверение смерти
Современная реаниматология изменила представление о смерти. Клинической смертью является апноэ в сочетании с остановкой кровообращения и полным прекращением электрической активности коры мозга. Это состояние является обратимым. Клиническая смерть – это ранний период смерти, в течение которого адекватно проводимые реанимационные мероприятия могут привести к восстановлению функции жизненно важных органов и систем, в том числе и нормальной функции мозга.
Смерть мозга (смерть коры) представляет собой
8-09-2015, 22:49