Наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека появляется некроз кожи, который покрывается струпом.
Наблюдается редко. Характеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области ворот инфекции образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Они возникают на воспаленном инфильтрированном основании. Пузыри достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5-10-й день болезни. На их месте образуется обширная некротическая (язвенная) поверхность. Эта разновидность сибирской язвы протекает с высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации.
Наблюдается наиболее редко. Особенностью ее является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузырей остаются множественные язвы, которые быстро подсыхают. Эта разновидность характеризуется более легким течением и благоприятным исходом.
Кишечная форма сибирской язвы (менее 1%)
Характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры тела, болями в эпигастрии, поносом и рвотой. В рвотных массах и в испражнениях может быть примесь крови. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, выявляются признаки раздражения брюшины. Состояние больного прогрессивно ухудшается и при явлениях инфекционно-токсического шока больные умирают.
Ранний диагноз затруднен, что приводит к высокой смертности (до 50%)при обеих подтипах.(A. M. FRIEDLANDER,)
Существует две клинических формы сибирской язвы, которые развиваются после употребления B. anthracis с зараженной пищей или питьем.
Симптомы включают тошноту, рвоту, лихорадку, боль в животе, кровавую рвоту, кровавый понос и массивный асцит. Если лечение начато недостаточно рано, развивается токсемия и шок с последующим летальным исходом. Существуют данные, свидетельствующие о том, что бывают и случаи выздоровления при легкотекущей недиагностированной форме.
Основные клинические признаки – изъязвленная глотка, дисфагия (затрудненное глотание), лихорадка, региональная шейная лимфоаденопатия и токсемия. Даже при лечении смертность составляет около 50% (Doganay et al., 1986).
Подозрение на СЯ в очень большой степени зависит от осведомленности и настороженности врачей к истории пациента и вероятности того, что он/она использовала зараженную пищу или питье.
Заболевание двустадийно.
Начальная стадия продолжается в среднем 4 дня, начинается скрытно с миалгии, недомогания, усталости, непродуктивного кашля, повышения температуры. Через несколько дней может наступить некоторое улучшение состояния. Вторая стадия продолжается 24 часа и часто заканчивается смертью, развивается внезапно с приступа боли при дыхании, гипоксимии и цианоза, возможно незначительное повышение или, наоборот, понижение температуры, с развитием шока. Часто сопровождается обильным потоотделением, сильно увеличенные лимфатические узлы могут привести даже к частичному сдавливанию трахеи. При аускультации легких обнаруживаются значительные шумы и симптомы плеврального излияния. Рентгенографически обнаруживается характерное медиастенальное увеличение (расширение).
В 50% случаев проявляются признаки менингита (Table 1).
По другим описаниям, начинается остро, протекает тяжело и даже при современных методах лечения может закончиться летально. Среди полного здоровья возникает потрясающий озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр (40оС и выше), отмечается конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов болезни становится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120-140 уд/мин), АД понижается. В мокроте наблюдается примесь крови. Над легкими определяются участки притупления перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры. Смерть наступает через 2-3 дня.
Легочная форма сибирской язвы развивается после попадания частиц. Несущих споры, размером от 2 до 5 мкм в альвеолы, т.к. частицы размером больше 5 мкм задерживаются в верхних отделах дыхательных путей и там эффективно обезвреживаются. Споры, достигшие альвеол, поглощаются легочными макрофагами и переносятся в медиастенальные лимфатические узлы. Последующий период размножения может начинаться через 60 дней после заражения, при этом выделяется огромное количество токсина. Региональные лимфоузлы быстро разрушаются и токсины включаются в системное циркулирование, вызывая отеки, геморрагии, некрозы и шок с последующей смертью.
Серологические и эпидемиологические данные доказывают, что выздоровлением могут заканчиваться и недиагносцированные случаи кишечной и легочной формы при легком течении болезни даже среди экспонированных групп населения (Brachman et al., 1960; Norman et al., 1960; Sirisanthana et al., 1988; Van den Bosch, 1996).
Смертность может достигать (89% в США, в Свердловске погибли 68 из 79 пациентов) 100%, несмотря на лечение. От момента появления симптомов до гибели в среднем проходит 3 дня, что соответствует экспериментам на обезьянах когда смерть наступала через 3 дня после начала болезни при латентном периоде до 58 дней. Смертность среди пациентов с продолжительностью болезни 30 и более дней меньше, чем при быстром течении болезни. (JAMA. 1999;281:1735-1745).
В наиболее хорошо документированных описаниях пяти случаев сибирской язвы сообщается о легочной (ингаляционной) форме СЯ (Plotkin et al., 1960), болезнь началась неочевидно с небольшого повышения температуры, усталости и недомогания, продолжающихся от одного до нескольких дней. Головная боль, боли в мышцах, озноб и лихорадка были отмечены у четырех пациентов с появлением кашля в четырех и небольшой боли в грудной клетке у одного. За этой мягкой начальной фазой последовало внезапное развитие диспное, цианоз, дезориентация с комой и смерть четырех пациентов, для которых лечение оказалось безуспешным. Смерть наступила в течение 24 часов после наступления гиперострой фазы.
При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (менингит, гнойно-токсическое поражение печени, почек, селезенки и другие).
Сибиреязвенный менингит
Менингит – серьезное клиническое осложнение, которое может развиться после любой из трех форм сибирской язвы. Смертность при этом составляет почти 100%, после клинических симптомов менингита с интенсивным воспалением meninges, значительным увеличением CSF давления и появлением крови в CSF (сибиреязвенный менингит – геморрагический менингит) быстро наступает потеря сознания и смерть.(Levyet al ., 1981; Koshiet al ., 1981; Lalithaet al ., 1990; Georgeet al ., 1994; Lalithaet al ., 1996). Зарегистрированы только несколько случаев выживания в результате раннего определения менингита и неотложного лечения. (Khanneet al ., 1989; Lalithaet al ., 1996).
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать острый менингит бактериальной этиологии. Окончательный диагноз устанавливается после визуализации капсулированных бацилл в CSF и/или культивированием.
Сибиреязвенный сепсис
После лимфогематогенного (lymphohematogenous) распространения B . anthracis из областей первичных поражений (кожи, кишечного тракта или легких) развивается сепсис. Клиническими чертами являются высокая температура, токсемия и шок с последующей смертью через непродолжительное время.
При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду сепсис, вызванный другими бактериями. Окончательный диагноз ставится после выделения B . anthracis из областей первичных поражений и из культуры крови.
Заболевание сибирской язвой в США (случай биотерроризма 2001г.)
Средний возраст заболевших – 46 лет (от 43 до 73 лет), 70% мужчины, все, кроме случая №10, имели отношение к сортировке или доставке писем, содержащих споры сибирской язвы (почтовые работники – 6, сортировщики – 2, журналист – 1). Источник экспозиции в случае 10 не установлен. Все случаи заболевания относятся к легочной форме сибирской язвы.
Средний инкубационный период от экспозиции до появления симптомов для 6 случаев с известной датой экспозиции составил 4 дня (от 4 до 6 дней).
Пациенты обратились за медицинской помощью в среднем через 3,5 дня после появления симптомов (в пределах от 1 до 7 дней). Восемь из десяти обратившихся за помощью находились на начальной стадии заболевания. Из этих 8 шестеро стали принимать антибиотики, активные против сибирской язвы, в тот же день, и все шестеро выжили. Четверо пациентов, включая одного с менингитом, обратились за помощью и начали принимать антибиотики, активные против сибирской язвы, при быстротечных симптомах болезни и все четверо погибли. В Табл. представлены симптомы 10 пациентов, в Табл. представлены результаты начальных клинических, лабораторных и рентгенографических исследований.
Плевральные истечения происходили у всех десяти больных и в ходе госпитализации часто становились огромными у оставшихся в живых, так что семерым пациентам понадобился дренаж плевральной жидкости, у троих – посредством трубки в грудной клетке. Плевральная жидкость была значительно геморрагизирована с относительно небольшим количеством лейкоцитов.
Лечение
Для этиотропного лечения сибирской язвы используют антибиотики, а также специфический иммуноглобулин. Чаще всего назначают пенициллин при кожной форме 2 млн-4 млн ЕД/сут парентерально. После исчезновения отека в области язвы можно назначать препараты пенициллина перорально (ампициллин, оксациллин еще в течение 7-10 дней). При легочной и септической формах пенициллин вводят внутривенно в дозе 16-20 млн ЕД/сут, при сибиреязвенном менингите такие дозы пенициллина сочетают с 300-400 мг гидрокортизона. При непереносимости пенициллина при кожной форме сибирской язвы назначают тетрациклин в дозе 0,5 г 4 раза в день в течение 7-10 дней. Можно использовать также и эритромицин (по 0,5 г 4 раза в день 7-10 сут). В последнее время рекомендуют ципрофлоксацин по 400 мг через 8-12 ч, а также доксициклин по 200 мг 4 раза в день, а затем по 100 мг 4 раза в день.
Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20-80 мл/сут (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и через 1 ч - всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции от введения иммуноглобулина лучше воздержаться.
Прогноз
До введения в практику антибиотиков смертность при кожной форме достигала 20%, при современном рано начатом лечении антибиотиками она не превышает 1%. При легочной, кишечной и септической формах прогноз неблагоприятный.
Осложнениями сибирской язвы могут быть сибириязвенный сепсис, гнойный менингит, гнойно-токсическое поражение почек и печени.
Лечение сибирской язвы с помощью антибиотиков возможно, однако оно должно быть незамедлительным и начинаться еще до(!) развития симптомов. Учитывая крайне маленький инкубационный период и нетипичность картины развития симптомов (симптомы ОРЗ при легочной форме, понос при кишечной), лечение очень часто оказывается запоздавшим, что определяет, в свою очередь, летальность, достигающую 90% при легочной форме. При кишечной форме этот показатель составляет 25-60%. При адекватном лечении кожной формы прогноз почти всегда благоприятный, без лечения летальность при кожной форме оценивается как 20%.
Профилактика
Профилактика заключается в снижении и ликвидации заболеваемости среди домашних животных. В случае гибели животных от сибирской язвы их сжигают или зарывают в могилы в строго отведенных местах. На дно могилы и поверх трупа насыпают слой негашеной извести 10-15 см.
Продукты питания, полученные от больных сибирской язвой животных, уничтожают, а сырье обеззараживают. Трупы людей
, умерших от сибирской язвы в случае лабораторного подтверждения диагноза вскрытию не подвергаются. В случае крайней необходимости вскрытие трупа сибиреязвенного больного проводит только врач с обязательной последующей заключительной дезинфекцией помещения, всех предметов, инструментария, халатов, перчаток, обуви. Захоронение трупов людей, умерших от сибирской язвы проводится на обычном кладбище. В тех случаях, когда труп не вскрывали, до выноса из помещения его кладут в гроб, выстланный целлофановой пленкой. Такой же пленкой плотно труп закрывают сверху для исключения контакта с кожей лица и рук трупа. При захоронении трупа. Подвергшегося вскрытию под целлофановую пленку насыпают слой сухой хлорной извести.
По эпидемиологическим показаниям проводят вакцинацию людей.
Разобщение не применяют. За лицами, соприкасавшимися с больным человеком или животным, устанавливают медицинское наблюдение до полной ликвидации очага. Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.
Применение сибиреязвенного глобулина в качестве средства экстренной профилактики не рекомендуется, так как его эффективность сравнима с таковой у антибиотиков, а вероятность осложнений более высокая.
Профилактику следует проводить в наиболее ранние сроки после возможного инфицирования (до 5-ти суток).
Экстренная профилактика проводится среди соприкасавшимся с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры, принимавшим участие в убое и разделке туш животного, оказавшегося больным сибирской язвой, а также лицам, ухаживавшим за больными животными и принимавшим участие в захоронении их трупов, лицам, приготовлявшим пищу из мяса больного животного и употреблявшим ее. В этих ситуациях применяют антибиотики - перорально феноксиметил-пенициллин по 1.0 мг - 2 раза в сутки в течение пяти суток или тетрациклин по 0.5 мг - 2 раза в сутки в течение пяти дней. Допускается использование ампициллина по 1.0 г - 3 раза в сутки, оксациллина - по 0.2 г - 1 раз в сутки, рифампицина по 0.3 г - 2 раза в сутки.
Для создания активного искусственного иммунитета к возбудителю сибирской язвы используют вакцины. Основоположником разработки живой сибиреязвенной вакцины является Л.Пастер, который ещё в 1881 году аттенуировал капсульный вирулентный штамм Bac.anthracisпутем выращивания его культур при повышенной температуре (42,5-430 С). Через два года в России подобную вакцину двух вариантов получил Л.С.Ценковский .
Первоначально вакцины для человека предназначались для использования лицами рискованных профессий, в частности, в производстве, связанном с переработкой животных продуктов из эндемичных районов. Продолжительность защиты, получаемой человеком при вакцинации не установлена и, исходя из эмпирических данных, рабочим рискованных специальностей рекомендуется ежегодная ревакцинация. После экспозиции вакцинация может быть показана наравне с терапией антибиотиками. Вакцинация людей, которые не подвергаются постоянно риску, неуместна. Контроль болезни для основной массы населения следует проводить через контроль поголовья крупного рогатого скота.
В настоящее время, чтобы предотвратить развитие в организме млекопитающего сибиреязвенной бактерии, используют вакцины четырех типов: живую, химическую (молекулярную), комбинированную и рекомбинантную.
Живая вакцина – это лиофильно высушенные споры эталонного, специально выращенного штамма B.anthracis. Химическая вакцина кардинально отличается от живой тем, что представляет собой адсорбированный на носителе протективный антиген (т.е. лишь одну белковую молекулу), который получают в процессе культивирования вакцинного штамма.
Обе вакцины обеспечивают формирование как гуморального, так и клеточного иммунитета, но химический препарат вызывает иммунный ответ быстрее (через несколько дней), однако гуморальная защита быстро угасает. Комбинированные вакцины готовят на основе спор и протективного антигена, а рекомбинантные создают с помощью генно-инженерной технологии, встраивая фрагменты ДНК, ответственные за синтез антигенов B.anthracis , в генетический аппарат того или иного вектора или продуцента, т.е. специально подобранных для этой цели вирусов или бактерий.
В 1980-х гг. в бывшем Свердловске, в Центре научно-технических проблем биологической защиты Научно-исследовательского института микробиологии Министерства обороны, была разработана жидкая комбинированная вакцина. А в 1990-х гг. была создана не имеющая аналогов сухая форма комбинированной вакцины, состоящей из живых спор ослабленного штамма и протективного антигена, сорбированного на геле гидроксида алюминия.
Комбинированная вакцина по сравнению с живой обладает более выраженным защитным эффектом, причем иммунитет не только развивается быстрее, но и дольше сохраняется благодаря наличию в организме клеток ослабленного штамма бактерии. Безвредность и реактогенность этих вакцин существенно не отличаются.
Эти вакцины уже лицензированы, НИИ микробиологии Минобороны РФ получил сертификаты на производство и живой, и комбинированной сибиреязвенных вакцин. Иммуногенность и стабильность вакцинного препарата по сравнению с выпускавшимся в СССР повысились в 5–10 раз. Среди других преимуществ отечественных вакцин – больший срок годности, менее жесткие условия хранения и транспортировки.
В Великобритании и США используется неживая вакцина, разработанная в 1950 и 1960 г. соответственно (Turnbull, 1991). Английская вакцина – это преципитированный на квасцах свободный от клеток культуральный фильтрат штамма 34F2, в то время как американская вакцина – это адсорбированный на гидроксиде алюминия свободный от клеток культуральный фильтрат некапсулированного, непротеолизированного деривата коровьего изолята V770.
Несмотря на эффективность существующих вакцин, специалисты ищут способы их усовершенствования. Цель поисков – увеличить длительность иммунитета, повысить уровень продукции протективного антигена, снизить общие (например, повышение температуры) и местные реакции, возникающие в ответ на действие летального и отечного факторов. Достичь ее можно методами генной инженерии, т.е. манипулируя генами плазмид pXO1(pag, lefa суа ) и рХО2.
Исследования ведутся в ряде лабораторий мира в нескольких направлениях. Одно из них – конструирование рекомбинантных штаммов, продуцирующих протективный антиген. Для этого ген pag
внедряют в геном других микроорганизмов – Bacillus subtilis
или B.brevis,
часто используемых в биотехнологии бактерий, которые затем синтезируют защитный антиген, причем в больших количествах, чем сама сибиреязвенная
8-09-2015, 23:02