На основании анализа использования описанных технологий была предложена схема планирования реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области (рис.1).
Рис.1 Схема планирования реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области
При анализе использования ИНС в качестве параметров для прогнозирования исходов ПНЧ были проанализированы 46 входных признаков: пол; возраст; место жительства; занятость общественно-полезным трудом; сроки с момента получения травмы до первичного обращения за медицинской помощью, направления в клинику, госпитализации, проведения оперативных вмешательств; направившее лечебное учреждение; вид доставки; причины возникновения и происхождение травмы; характер повреждения; состояния, сопровождавшие травму; общее состояния больного на момент поступления в клинику; характер и локализация повреждений костей лицевого скелета и мягких тканей; состояния прикуса на момент поступления; сопутствующие заболевания; вид первичной обработки ран, оперативного, медикаментозного и физиотерапевтического лечения переломов костей лицевого черепа; сроки удаления зубов из линии перелома, снятия межчелюстного вытяжения и шин; диагностические и лечебные ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах лечения; нарушение пострадавшим режима лечения и невыполнение врачебных назначений; расхождение между клиническим диагнозом и диагнозом направившего лечебного учреждения. В качестве выходных рассматривались 15 признаков: сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности; место продолжения лечения после выписки из стационара; исход травмы, трудоспособность, восстановление анатомической формы кости, прикус и открывание рта на момент выписки из стационара; результаты лечения; сроки развития осложнений и их виды. Построение и оптимизация модели производилась с использованием пакета Statistica Neural Networks 4,0 C на 594 примерах[16] . В результате использования технологий нейросетевого моделирования удалось установить, что из 15 выбранных выходных признаков достоверно прогнозировались только 3 – восстановление анатомической форма кости, открывание рта на момент выписки и результаты лечения. Таким образом, можно констатировать, что использование искусственных нейронных сетей дает возможность получить достоверные результаты при прогнозировании некоторых основных аспектов исходов переломов нижней челюсти. Приобретенный специалистами первый опыт создания нейросетевой модели в челюстно-лицевой травматологии открывает перспективы для дальнейшего анализа и изучения возможностей искусственных нейронных сетей в челюстно-лицевой хирургии.
В результате проведенных биомеханических исследований на первом этапе установлено, что стабильность фиксации отломков НЧ в области ее угла может быть обеспечена одной пластиной, прикрепляемой двумя винтами к каждому отломку, расстояние между винтами должно быть максимально возможным и ограничиваться только степенью травматичности хирургического доступа. Достаточная жесткость пластины может быть рассчитана для каждого конкретного случая. В комплект поставки каждой минипластины должно входить не менее четырех винтов. Также установлено, что прикрепление прямой накостной пластины к отломку тремя винтами нерационально, так как прочность фиксации это не повышает, а травматичность оперативного вмешательства увеличивает. Сравнительный анализ трех видов минипластин показал, что использование Т-образных и Х-образных накостных пластин устанавливает более щадящий режим воздействия на костную ткань, чем при обычной прямой пластине.
Использование АРМ ЧЛТ (Версия 1.0) позволило произвести полноценный сбор и первичную обработку информации, полученной из историй болезни, амбулаторных карт и консультативных заключений, после чего произвести ее систематизацию, выполнить глубокий статистический анализ, на основании которого и были сделаны выводы о положительных аспектах использования предложенных специалистами методик в комплексе лечения и реабилитации пострадавших с травмами ЧЛО.
На основании проведенного анализа литературных данных и собственного опыта использования различных методов диагностики, лечения и реабилитации, в том числе с использованием компьютерных и телекоммуникационных технологий, специалистами предлагается придерживаться следующей схемы комплексного подхода к лечению и реабилитации пострадавших с травмами ЧЛО (рис.2).
Рис.2. Схема комплексного подхода к лечению и реабилитации пострадавших с травмами ЧЛО
На догоспитальном этапе - проведение максимально возможного всестороннего обследования с использованием стандартных клинических и рентгенологических методов обследования, средств цифровой фото- и видеовизуализации, современных методов лучевой диагностики, компьютерной обработки изображений, изготовление стереолитографических моделей (по показаниям); проведение телеконсультаций у соответствующих специалистов (формальное и неформальное телеконсультирование, «second opinion») с целью установления диагноза, решения вопроса об объеме первичной помощи, сроках и месте госпитализации больного. На госпитальном этапе (стационарное лечение) – использование перечисленного выше арсенала технических средств с целью контроля качества лечения, при необходимости – его коррекции; использование новых методов консервативно-ортопедического, хирургического и физиотерапевтического лечения; прогнозирование результатов лечения и возможности развития осложнений; контроль уровня анатомической и функциональной реабилитации. На этапе реабилитации (амбулаторный этап) - использование стандартных клинических и рентгенологических методов обследования, средств цифровой фото- и видеовизуализации, современных методов лучевой диагностики и компьютерной обработки изображений, методов функциональной диагностики, телеконсультирования с целью определения степени восстановления анатомической формы и целостности костей лицевого скелета, уровня функциональной реабилитации, решения вопроса о сроках проведения очных консультаций у специалистов клиники, определение уровня реабилитации пострадавшего, решение вопроса о нетрудоспособности и инвалидизации, использование новых методов физиотерапевтического лечения и восстановления функциональной активности мышц лица. На всех этапах производится сбор, накопление, обработка и хранение медицинской документации с использованием АРМ ЧЛТ[17] .
2.2. Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры
17-18/3/2008 г. В Москве прошла первая научно- практическая конференция ”Проблемы стандартизации в здравоохранении РФ”, на которой обсуждались актуальные проблемы и перспективы стандартизации здравоохранения. В принятом 1991 г. законе “О медицинском страховании граждан” впервые было определено, что критерием оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи должны стать профессиональные стандарты. Тем не менее, отсутствуют единые стандарты в нормативных документах, принятых в различных регионах РФ во многом принципиально отличаются. С целью создания единой системы стандартизации как системы управления МЗ РФ разработал ряд документов, определяющих цели стандартизации.
Медсестра должна прилагать профессиональные усилия для того, чтобы внедрять и улучшать стандарты сестринской деятельности. Стандарты необходимо постоянно совершенствовать, используя творческий опыт, новые знания и достижения науки. Для применения в практической деятельности медсестра должна знать[18] :
1. Что можно назвать стандартом?
2. Что должен включать в себя стандарт?
3. Что может быть предметом стандартизации и кем должен быть утвержден документ называемый стандартом?
Эти вопросы были самыми актуальными на повестке дня Всероссийской конференции по Сестринскому делу проводимой в г. Санкт-Петербурге 2006-12007 г. Уже в течение нескольких лет работает группа по закону Ассоциации сестер РФ под руководством МЗ РФ при сотрудничестве и финансовой поддержке США. Эта рабочая группа занимается подготовкой сестринских манипуляций и технологий.
Работа по выработке стандартов должна проводится медсестрой на рабочем месте, основываясь на умениях и навыках, которые были выработаны медсестрой в процессе применения сестринского процесса.
Письменно стандарт определяет: чего хочет достичь медсестра на уровне отделения или участка, какую помощь должна оказать медсестра, чтобы получить удовлетворительный результат. Одним из первых важных принципов при выработке стандарта является участие мед сестры в этом процессе.
Требование к построению стандартов:
Стандарт предусматривает цели:
Защиту прав и интересов пациентов по вопросам качества получения услуг
Упорядочение деятельности медсестры.
Содействие рациональному использованию ресурсов здравоохранения.
Совершенствование профессиональной квалификации медсестры
Контроль требований к стандарту:
Медсестра должна мотивировать каждое свое действие.
Выбор основных функций в отношение, которых должен быть выработан стандарт.
Письменное оформление стандарта, с соблюдением логического порядка, с указанием цели стандарта, определением чего хочет достичь медсестра
Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациентов реанимационного отделения сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становиться первых шагом к реабилитации.
Работа палатной медсестры в реанимационном отделении отличается большими физическими и эмоциональными нагрузками, динамична, насыщена экстремальными ситуациями.
Кроме того, работа палатной медсестры насыщена выполнением сестринских манипуляций (аспирация желудочного содержимого, инфузионная терапия, катетеризация мочевого пузыря и т.д.). И при всем при этом за смену она делает от 80 до 120 внутримышечных инъекций.
Большой объем работы требует от медсестры реанимационного отделения быстроты и высокого профессионализма при осмотре больного, принятии решения и его реанимации.
2.3. Карта сестринского процесса
Стандарт деятельности медсестры по уходу за пациентами неврологического профиля
| Проблемы | Этапы | Обоснование |
1. Нарушение состояния сознания 2. Дефицит самообслуживания 3. Нарушение питания 4. Риск развития пролежней 5. Дефицит общения 6. Нарушение двигательной активности |
обеспечить индивидуальный пост положить пациента на функциональную кровать 3. подложит валики под матрац кровати 4. при возбуждении фиксировать простыню в области колен, таза, груди 1. подача судна или мочеприемника Подготовка к процедуре 1) объяснить пациенту ход предстоящей процедуры 2) оценка возможности пациента оказать помощь при перемещении 3) подготовить необходимое оборудование 4) ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного теплой воды. Убедиться, что поверхность судна сухая. Примечание: если у пациента нет пролежней на крестце или других ран, можно посыпать тальк на ту часть судна, которая соприкасается с кожей. 5) отгородить пациента ширмой Выполнение процедуры надеть перчатки опустить изголовье кровати до горизонтального уровня 3. встать по обе стороны кровати: одна сестра помогает пациенту слегка повернуться набок, лицом к ней и придерживает его рукой за плечи и таз; вторая сестра подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента 4. под ягодицы пациента подвести судно и помочь пациенту повернуться на спину так, чтобы его промежность слегка оказалась на судне 5. придать пациенту высокое положение Фаулера 6. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала 7. поправить подушку и укрыть пациента одеялом 8. договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уединении Окончание процедуры после «получения» сигнала о пациента надеть чистые перчатки опустить изголовье кровати. Одна сестра – поворачивает пациента набок и придерживает его за плечи и таз; вторая – убирает судно и накрывает его одна сестра продолжает придерживать пациента в положении на боку вторая – вытирает область анального отверстия туалетной бумагой переместить пациента на бок. Подмыть. Тщательно осушить промежность убрать клеенку из под пациента снять перчатки и сбросить их в лоток. Обеспечить возможность пациенту вымыть руки накрыть пациента одеялом придать пациенту удобное положение Туалет полости рта Подготовка к процедуре объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение попросить пациента повернуть голову на бок в вашу сторону развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка вымыть руки и одеть перчатки и другие защитные приспособления, если пациент кашляет поставить почкообразный лоток под подбородок пациента на полотенце. Попросить пациента придерживать лоток рукой (если это возможно) Выполнение процедуры попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента помочь пациенту почистить полость рта с помощью влажной салфетки - помочь пациенту почистить зубы, используя зубную пасту и щетку - помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком - менять салфетку каждый раз, как только она покрывается слизью или липкой слюной - сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок 3. попросить пациента прополоскать рот водой, держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента Окончание процедуры дать прополоскать рот после кормления убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента 3. помочь пациенту занять удобное положение Смена постельного белья подготовить комплект чистого белья объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру оценить возможности пациента оказать помощь при перемещении в связи со сменой белья вымыть руки надеть перчатки встать с обеих сторон кровати пациента, опустить изголовье кровати одна сестра осторожно подводит руки под голову пациента и слегка приподнимает его, другая сестра извлекает из – под головы подушку аккуратно положить голову пациента на кровать (без подушки) чистую простынь скатать как бинт в поперечном направлении: одна сестра приподнимает голову пациента, другая – скатывает грязную простыню со стороны изголовья кровати, затем расправляет на освободившейся части кровати чистую простыню на чистую простыню положить подушку и опустить на нее плечи и голову пациента одна сестра последовательно поднимает таз пациента, затем ноги; а другая одновременно также последовательно, сдвигает грязную простынь к ногам пациента и расправляет чистую положить грязную простынь в мешок для грязного белья Заправить края простыни под матрац со всех сторон 13. Снять пододеяльник с одеяла и положить его в мешок для грязного белья, надеть чистый пододеяльник на одеяло, укрыть пациента 14. Снять перчатки и погрузить их в специальную емкость Туалет половых органов объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациентки на процедуру Подготовить все необходимое оснащение налить в таз теплую воду надеть перчатки опустить изголовье кровати, повернуть пациентку на бок, подстелить клеенку и пеленку под нее, повернуть пациентку на спину помочь занять удобное положение: ноги согнуты в коленях и разведены, поставить между ногами пациентки таз с водой (35-370 С) встать справа от пациентки надеть рукавичку на правую руку, поверх перчатки смочить рукавичку в воде и слегка отжать ее, подмыть пациентку снять использованную рукавичку и положить ее в лоток для использованного материала надеть на правую руку сухую рукавичку и осушить половые органы пациентки снять рукавичку, убрать клеенку, перемещая пациентку на бок и обратно 13. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала 14.вымыть и осушить руки Кормление протереть прикроватный столик рассказать пациенту какое блюдо будет приготовлено для него 3. вымыть и осушить руки 4. поставить на прикроватный столик приготовленную пищу 5. прикрыть шею и грудь пациента салфеткой 6. кормить пациента небольшими порциями 7. дать прополоскать рот после кормления 8. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента 9. помочь пациенту занять удобное положение 1. Ввести назогастральный зонд В том случае, если зонд был заранее 2. Рассказать пациенту чем его будут кормить 3. Набрать шприц Жанэ питательную смесь 4. Наложить зажим на дистальный конец зонда. Соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше головы пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх 5. Снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз. 6. После прохождения шприца пережать зонд зажимом. 7. Над лотком отсоединить шприц от зонда 8. Повторить пп 3 – 7 до использования всего приготовленного количества питательной смеси 9. Присоединить к зонду шприц Жанэ с кипяченной водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением 10 Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда. Прикрепить зонд к одежде 11. Помочь пациенту занять комфортное положение 12. вымыть и осушить руки 13. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента 1. 800 – 1000 Фаулера 2. 1000 – 1200 – положение на левом боку 3. 1200 – 1400 – положение на правом боку 4. 1400 – 1600 - положение Фаулера 5. 1800 – 2000 – Симса 6. 2000 – 2200 – на левом боку 7. 2200 – 2400 – на правом боку 8. 000 – 200 – Симса 9. 200 – 400 – на левом боку 10. 400 – 600 – на правом боку 11. 600 – 800 – Симса Использовать невербальное общение (жесты, мимика, телодвижение медсестры) Использовать в общении письмо, карточки с заранее составленными вопросами 1. определить степень нарушения двигательной активности 2. при параличах транспортировка на кресле 3. Обучить пользоваться палочкой 4. Сопровождать в туалет |
1. с целью постоянного наблюдения за пациентом 2. для обеспечения комфорта 3. чтобы пациент не перекатился через край 4. профилактика травматизма 1) психологическая и эмоциональная настройка 2) активное участие в процедуре позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства 4) согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, снижает чувство дискомфорта. Вода способствует лучшему удалению каловых масс со дна судна. Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после использования. 5) обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства Выполнение процедуры 1.обеспечение инфекционной безопасности 2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении обеспечивание инфекционной безопасности 4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на пациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается безопасность 5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства достоинства пациента 8. обеспечивание своевременной реакции сестры на завершение дефекации (мочеиспускательной процедуры) Окончание процедуры 1. обеспечение безопасности пациента, в т.ч. инфекционной 2. обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при перемещении на бок 3. обеспечение безопасности пациента в т.ч. инфекционной обеспечивается инфекционная безопасность и гигиенический комфорт 6. обеспечение инфекционной безопасности 7. обеспечение комфортного состояния Туалет полости рта Подготовка к процедуре обеспечивается право пациента на информацию 3. исключается загрязнение белья пациента 4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность медсестры 5. исключается загрязнение белья. Обеспечивается участие пациента в процедуре Выполнение процедуры 1. исключается загрязнение постельного белья 2. обеспечивается профилактика инфекции полости рта и инфекционная безопасность 3. исключается загрязнение постельного белья Окончание процедуры 1.уменьшается рост бактерий во рту 2. исключается попадания остатков пищи в постель 3. обеспечивается необходимый комфорт Смена постельного белья 1. обеспечение гигиенического комфорта и инфекционной безопасности 2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента 3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного достоинства 4. обеспечение инфекционной безопасности 8. подготовка к эффективному проведению процедуры, обеспечение гигиенического комфорта 9. обеспечение физического комфорта 10. обеспечение безопасности больничной среды и правильной биомеханики тела 11. обеспечение инфекционной безопасности 12. обеспечение комфорта 13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный 14. Обеспечение инфекционной безопасности Туалет половых органов 1. мотивация пациентки к сотрудничеству 2. подготовка к процедуре 3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры 4. обеспечение инфекционной безопасности 5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки 6. обеспечение проведение процедуры: уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки 7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры 8. обеспечение инфекционной бе зопасности 9. обеспечение инфекционной безопасности 10. обеспечение инфекционной безопасности 11. обеспечение гигиенического комфорта 12. обеспечивается правильная
Разделы сайта |