I-II-III-IV - швы последовательно наложены на соединенный сухожильный край внутренней косой и поперечной мышц и связку Купера;
V-VI-VII-VIII - швы, соединяющие апоневротический край широких мышц, поперечную фасцию, бедренную фасцию и паховую связку (или подвздошно-лонный тракт)
Пластика пахового канала по Постемпскому (Postempsky)
Идея пластики заключается в двойном перемещении семенного канатика и создании нового пахового канала с формированием нового внутреннего отверстия пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке.
Пластика по Постемпскому (Postempsky). Апоневроз наружной косой мышцы рассекается по латеральному краю наружного пахового кольца, ближе к паховой связке (а). После мобилизации семенного канатика и обработки грыжевого мешка рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от внутреннего пахового кольца, для того чтобы переместить семенной канатик в верхне-латеральный угол этого разреза. Задняя стенка пахового канала не вскрывается (б):
1 - внутренняя косая и поперечные мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - паховая связка; 4 - поперечная фасция
Выделяют семенной канатик, берут его на держалку, обрабатывают грыжевой мешок, затем рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхне - латеральный угол этого разреза. После этого мышцы зашивают.
Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краем внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечную фасцию и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Пластика по Постемпскому (Postempsky) (2)
Собственно пластический этап операции заключается в том, что производится перемещение семенного канатика из пахового канала в подкожную клетчатку, а сам паховый канал ликвидируется. В один шов захватываются оба листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция и все вместе подшиваются к паховой связке. Сверху укладывается семенной канатик и рана ушивается
Схема пластики
Пластика по Постемпскому (Postempsky). Схематическое изображение операции в сагитальной плоскости:
1 - семенной канатик; 2 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 - внутренняя косая мышца; 4 - поперечная мышца живота; 5 - поперечная фасция; 6 - брюшина; 7 - куперова связка; 8 - лонная кость; 9 - паховая связка
Пластика по модификации Воскресенского-Горелика способа Постемпского
В настоящее время чаще используют модификацию Воскресенского и Горелика способа Postempsky. Схема пластики представлена на рисунке. При этом способе внутренняя косая и поперечная мышцы латеральнее от внутреннего отверстия пахового канала не рассекаются. Место выхода семенного канатика располагают посередине линии швов апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота позади канатика пришивают нижний лоскут, надсекая его у места выхода канатика.
Пластика по Postempsky (модификация Воскресенского-Горелика).
Схематическое изображение модифицированного способа в сагиттальной плоскости (а): 1 - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - поперечная мышца живота; 4 - нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 5 - паховая связка; 6 - семенной канатик
Внутренняя косая и поперечные мышцы не рассекаются. В латеральном (нижнем) листке апоневроза наружной косой мышцы делается поперечный разрез. Верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечными мышцами подшивается к паховой связке с захватом в шов поперечно! фасции (б).
Поверх, в виде дубликатуры, узловыми швами фиксируется нижний лоскут апоневроза, а потом укладывается семенной канатик. Вид раны после завершения пластики (в)
При высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При данном типе пластики возможно также применять шов Кимбаровского. Вновь образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади вперед. В первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. В медиальном углу раны целесообразно использовать не паховую связку, а связку Купера.
Над семенным канатиком, помещенным в подкожную клетчатку, ушиваются подкожная фасция и кожа.
Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice)
Метод был разработан в 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и Е.А. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генитофеморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кремастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генитофеморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.
Пластика пахового канала по Shouldice. После пересечения m. cremaster и наружных семенных сосудов задняя стенка пахового канал (поперечная фасция) рассекается на всем протяжении от внутреннего пахе вого кольца до влагалища прямой мышцы. Глубокое паховое кольцо, таких образом, полностью разрушается:
1 - пересеченная мышца, поднимающая яичко; 2 - пересеченные наружные семенные сосуды; 3 - рассеченная поперечная фасция; 4 - семенной канатик
Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции.
Пластика пахового канала по Shouldice (2). Мобилизуются листки рассеченной поперечной фасции, оба листка отделяются от Предбрюшинной клетчатки. Грыжевой мешок у шейки отделяется от поперечной фасции, пересекается. Культя его ушивается на уровне глубокого пахового кольца. Ди-стальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травму семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита:
1 - культя грыжевого мешка; 2 - мобилизованный верхний листок поперечной фасции; 3 - рассеченная вдоль дисталъная часть грыжевого мешка
Часто бывает необходимым взять в шов заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Шов накладывают латерально до тех пор, пока не будет сформировано внутреннее паховое кольцо.
Пластика пахового канала по Shouldice (3). Семенной канатик тщате-ь но выделяется и отводится книзу и латерально, с осторожностью обращаясь с внутренними надчревными сосудами, проходящими по медиальному краю внутренне: пахового кольца. При наложении первого ряда швов край нижнего листка поперечной фасции подшивается к задней поверхности ее отвернутого верхнего листка. Шов начинают от лонного бугорка и ведут до надчревных сосудов:
1 - внутренняя косая мышца; 2 - нижние эпигастральные сосуды; 3 - семенной канатик; 4 - верхний листок рассеченной поперечной фасции; 5 - Предбрюшинная клетчатка; 6 - нижний листок рассеченной поперечной фасции
Далее нить захлестывают и подшивают верхний листок поперечной фасции к подвздошно-лонному тракту по направлению от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости.
Черной стрелкой показано направление наложения первого ряда непрерывного шва, а серой - приподнимание верхнего листка поперечной фасции
Пластика пахового канала по Shouldice (4)
Второй ряд непрерывного ШБ начинается захлестом нити около семеннс го канатика, формируя внутреннее паховс-кольцо. После этого свободный край верхне го листка поперечной фасции в виде дубли катуры подшивается к нижнему ее листк; и подвздошно-лонному тракту той же нитью. Шов идет в обратном направлении до лонного бугорка, где оба конца нити связы ваются. Стрелкой показано направлена второго ряда швов
Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Этот шов начинают от внутреннего отверстия пахового канала, продолжают к лонному бугорку и вновь после захлеста нити возвращают к внутреннему отверстию пахового канала, захватывая сверху в шов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, внутреннюю косую мышцу живота.
Пластика пахового канала по Shouldice (5). Третий ряд непрерывных швов начинается у заново сформированного внутреннего пахового кольца, захватывая нижний край внутренней косой мышцы, поперечной мышцы и паховую связку:
1 - нижний край внутренней косой и поперечной мышц; 2 - паховая связка; 3 - швы, наложенные на поперечную фасцию
Пластика пахового канала по Shouldice (6)
Соединенный край внутренней косой и поперечной мышц подшивается к паховой связке. Стрелкой показано направление третьего ряда швов
Пластика пахового канала по Shouldice" Четвертый ряд швов образуется после захлеста второй нити в медиальном углу раны. Той же нить: подшивается нижняя часть внутренней косой мышцы к паховой связке. Стрелкой показано направление второго ряда мышечного шва в сторону внутреннего пахового кольца
Если, а такое случается нередко, объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота не выражено, то выполнение третьей и четвертой линии швов необязательно, так как наложение швов на мышечную ткань ненадежно. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом.
Пластика пахового канала по Shouldice (8)
Семенной канатик укладывается в паховый канал и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним непрерывным швом
На рисунке показана схема пластики пахового канала по Шолдайсу в сагитальной плоскости:
Пластика пахового канала по Shouldice Схематическое изображение пластики по Shouldice в сагитальной плоскости:
1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 внутренняя косая мышца живота; 4 - поперечная мышца живота; 5 - паховая связка; 6 - подвздошно-лонный тракт; 7 - нижний листок рассеченной поперечной фасции: 8 - верхний листок рассеченной поперечной фасции
9-09-2015, 00:34