Дифференциальный диагноз при ожирении

3.3. Дайте оценку результатам исследования суточной экскреции с мочой 17-кетостероидов.

3.4. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.5. Назначьте дополнительные исследования.

3.6. Укажите, какие из перечисленных препаратов следует назначить больному в первую очередь: а) анорексигенные средства; б) бигуаниды; в) анаболические стероиды; г) мужские половые гормоны; д) гонадотропины; е) витамины группы В; ж) ретинол; з) токоферола ацетат; и) аскорбиновая кислота; к) алоэ; л) диуретические средства; м) тиреоидные гормоны; н) адипозин

4. Больная Р., 58 лет. Жалуется на общую слабость, утомляемость, сонливость, головную боль, снижение памяти, периодическую боль в области сердца при ходьбе, зябкость. Аппетит удовлетворительный. Отмечается склонность к запорам. Беспокоит значительное увеличение массы тела. Считает себя полной около 12 лет с периода прекращения менструаций. Заболевание началось с увеличения массы тела, появления сонливости, слабости. Не лечилась.

Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 110 кг. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа сухая, лицо одутловатое, голени, стопы, кисти рук пастозные. Отеки плотные, холодные. Волосы в подмышечных ямках, на лобке редкие. Наблюдается умеренное выпадение волос на голове, в области наружных частей бровей. Щитовидная железа не увеличена. Пульс—55 в 1 мин, ритмичный, АД—165/80 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца значительно ослаблены, II тон над аортой с металлическим оттенком. Дыхание везикулярное, ослабленное. Органы брюшной полости без изменений.

Дополнительные исследования. Общий анализ крови – гемоглобин – 95 г/л; анализ мочи без отклонений от нормы. Холестерин крови— 9 ммоль/л, натрий плазмы крови — 134 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов Р, R, отрицательный зубец Т_V4-5. Гистологический анализ (в результаты пункционной биопсии щитовидной железы): лимфоидные элементы, плазматические клетки, эозинофильные клетки Гюртля-Ашкенази.

Вопросы и задания:

4.1. Определите тип ожирения и его степень.

4.2. Определите клинические проявления гормональных нарушений, поставьте диагноз.

4.3. Оцените результаты исследования жирового обмена.

4.4. Назначьте дополнительные исследования.

4.5. Определите, какие из указанных средств следует назначить больной: а) эстрадиол; б) прогестерон; в) резерпин; г) дихлотиазид (гипотиазид); д) фуросемид; е) эуфиллин; ж) тиреоидин; з) бромокриптин (парлодел); и) нитронг; к) целанид (изоланид); л) L-тироксин.

ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ

№1

1. Ds: Алиментарно-конституциональное ожирение III степени. Вторичный холецисто-холангит. Дискенезия желчного пузыря по гипотоническому типу. Миокардиодистрофия.

2. Диета: с ограничением рафинированных сахаров, продуктов, богатых углеводами (дыни, виноград, бананы, финики), исключение вкусовых приправ и экстрактивных веществ. Применение продуктов с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник и тем самым уменьшению всасывания питательных веществ. Обязательны включение растительных жиров, дробные приемы пищи — 5—6 раз в день. Применение разгрузочных дней: фруктово-овощных, рыбных, мясных, кефирных и т. д.

3. Расчет суточного калоража:

Суточная потребность в ккал без учета затрат на трудовую деятельность = 15 ккал (при ожирении III степени) вес тела (96 кг), что составляет 1440 ккал. Кроме того, от данного значения потребуется 1/6 часть на восполнение энергетических затрат при выполнении очень легкой работы (240 ккал). Таким образом, суточная калорийность для данной пациентки должна быть не более 1680 ккал. Причем суточное содержание углеводов - не более 100 г, жиров 80—90 г при достаточном содержании белков 120 г, витаминов, минеральных веществ.

4. Лечение: предпочтительно начинать с изолипана, обладающего гиполипидемическим действием, а также снижающим потребление продуктов, богатых углеводами и жирами (по 2 капсулы в день в течение 3 месяцев). Из аноректигенных препаратов предпочтение отдают мазиндолу, фентермину, фенфлюрамину.

№ 2

1. Ds: Гипоталамическое ожирение III-IV степени. Сердечно-легочная недостаточность. Недостаточность кровообращения IIA. Симптоматическая энцефалопатия.

2. Необходимые дополнительные исследования: коагулограмма, краниограмма, рентгенография позвоночника. Диагностические пробы.

-Проба с люлиберином для дифференциальной диагностики с алиментарно-конституциональной формой ожирения. У больных с алиментарно-конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению секреции пролактина с максимальным подъемом на 30-й минуте не менее чем на 200—300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом ожирении введение препарата практически не изменяет секрецию пролактина.

-Для дифференциальной диагностики от патологического гиперкортицизма провести малую пробу с дексаметазоном. Дексаметазон назначается по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов в течение двух дней. Для определения содержания в моче 17-ОКС ее суточное количество собирается перед проведением пробы и на 2-й день исследования. У больных с гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на фоне дексаметазона уменьшается не менее чем на 50 % от исходного значения. При гиперкортицизме этот показатель обычно не меняется.

3. Синдром Пиквика - гиповентилляционный синдром ожирелых. Характеризуется гиповентиляцией, нарушением чувствительности дыхательного центра к гипоксии, гиперкапнией в сочетании с патологией ритма дыхания и частыми и длительными периодами апноэ (обструкКтивного, центрального или смешанного генеза), легочной гипертензией, сердечно-легочной недостаточностью, сопровождающейся поражением ЦНС, выражающимся нарушением сна, компенсируемым дневной сонливостью, депрессией, головными болями.

4. Уровень триглицеридов повышен (норма – 1.7 ммоль/л), общий холестерин повышен (норма – 4-5.2 ммоль/л).

5. 17-ОКС повышены (норма – 8.3-19.3 мкмоль/сутки).

6. Лечение: При гипоталамическом ожирении эффективен дифенин. В качестве жиромобилизующего средства назначается адипозин (препарат, получаемый из передней доли гипофиза). Одновременно применяются мочегонные, так как адипозин способствует задержке жидкости в организме и как гипотензивные средства.

№ 3

1. Стадия полового развития (по Р. Тейлору) соответствует возрастной группе 7-9 лет.

2. Индекс массы тела, вычисляемый по формуле: масса тела в кг / рост в м² для данного пациента равен 32.3, что свидетельствует об ожирении. Рассчитаем степень ожирения, используя индекс Брока: (рост (см) – 100) – 10 %. Таким образом, идеальный вес для данного пациента равен 66.6 кг. Лишний вес – 31.4 кг, что составляет 47.1 % и соответствует II степени ожирения.

3. Уровень 17-КС снижен (норма – 6.9 – 20.8 мкмоль/сут).

4. Предварительный диагноз:

Церебральная форма ожирения II степени. Адипозо-генитальная дистрофия.

Обоснование диагноза: гипоталамо-гипофизарное ожирение, предположительно инфекционной природы в сочетании с гипогонадизмом (ожирение нижнего типа, евнухоидная конституция, ложная гинекомастия, отставание в развитии вторичных половых признаков, малые размеры полового члена и яичек, чрезмерная мягкость последних). Отличие от экзогенно-конституционального ожирения, сочетающегося с гипогонадизмом: - отставание точек окостенения от паспортного возраста,

- недоразвитие вторичных половых признаков.

5. Дополнительные исследования:

- исследование уровня тестостерона, гонадотропных гормонов (фоллитропина, лютропина); СТГ, ТТГ, содержание в плазме ионов калия, натрия.

- Для дифференциальнорй диагностики гипогонадизма и задержки полового развития, а также первичного и вторичного гипогонадизма используется проба с хорионическим гонадотропином (2 тыс. МЕ на 1 м² поверхности тела). Через 24 часа исследуют уровень тестостерона. У пациентов задержкой полового развития исследуют уровень тестостерона возрастает в 2 раза. У больных гипогонадизмом уровень тестостерона не повышается. Для дальнейшей диагностики вводим хорионический гонадотропин в дозе 1.5 МЕ на 1 м² поверхности тела еще 3 дня. При вторичном гипогонадизме (т.е. гипоталамо-гипофизарного генеза) содержание тестостерона в крови повышается в 1.5 раза на 4 день. При первичном гипогонадизме возрастания уровня тестостерона не происходит.

- При вторичном гипогонадизме необходимо оценить функцию гипоталамических структур: 25 мг люлиберина вводят внутривенно и определяют базальный уровень лютропина и после стимуляции через 30 и 60 минут. При поражении гипоталамических ядер, ответственных за секркцию люлиберина, уровень лютропина после стимуляции возрастает в 4 и более раз.

- Исследование кариотипа для определения генетического пола, числовых или структурных аномалий хромосомного комплекса.

6. Лечение: гипокалорийная диета. В возрасте старше 15 лет показана терапия половыми стероидами (метилтестостерон – 5 мг 2 раза в день сублингвально или тестостерон-пропионат – 10 мг в/м 2 раза в неделю). Для коррекции ожирения предпочтительнее изолипан, адипозин.

№ 4

1. Эндокринная форма ожирения III степени на фоне гипофункции щитовидной железы (избыточный вес – 49.7 кг, что составляет 82.4 %).

2. Ds: Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Миокардиодистрофия. Н. IIА. Эндокринная форма ожирения III степени.

Клинические проявления гипотиреоза:

- Обменно-гипотермический синдром.

- Микседематозный отек.

- Энцефалопатия.

- Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.

- Анемический синдром.

3. Лабораторно нарушение жирового обмена, характерное для гипотиреоза, подтверждается высоким содержанием в плазме крови холестерина (N – 4 –5.2ммоль/л).

4. Дополнительные исследования:

- Для дифференциальнорй диагностики первичного гипотиреоза от вторичного проводится проба с тиролиберином (250 мкг). Через 15 минут при первичном гипотиреозе происходит гиперергический выброс ТТГ. При вторичном (гипофизарном) - выброс ТТГ отсутствует, а при третичном (гипоталамическом) – уровень ТТГ повышается лишь через 90 минут после стимуляции.

- УЗИ щитовидной железы;

- Исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов (свободного Т₄ ;Т₃ );

- Определениетитра антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену (тиреоидной пероксидазе);

- Радиоизотопное сканирование щитовидной железы.

5. Лечение: гипокалорийная диета. Больным с ожирением, имеющим признаки гипотиреоза, показаны тиреоидные гормоны. В остальных случаях вопрос о назначении тиреоидных препаратов решается индивидуально, с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. Учитывая снижение уровня эндогенного Тз у больных на фоне низкокалорийной диеты, назначение тиреоидных гормонов можно считать во многих случаях обоснованным (L-тироксин, тиреоидин, трийодтиронин, тиреотом), но только в стационаре, под контролем ЭКГ. Необходимо помнить, что снижение массы тела при введении больших доз тиреоидных гормонов может происходить за счет их катаболического действия.