7. принести пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья: горячие блюда должны быть горячими (600 ), холодные – холодными
8. спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу
9. проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти
10. предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости
11. кормить медленно:
- называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту
- наполнить ложку на 2/3 пищей
- коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот
- дать время прожевать и проглотить пищу
- предлагать питье после нескольких ложек пищи
12. вытирать губы салфеткой
13. предложить пациенту прополоскать рот водой после еды
14. убрать после еды посуду и остатки пищи
15. вымыть и осушить руки
1. обеспечение контроля деятельности ССС
обеспечение. 2.преемственности между врачом и медсестрой
3. обеспечение контроля деятельности ССС
4. обеспечение контроля деятельности ССС
5. с целью выявления отеков
1. с целью постоянного наблюдения за пациентом
2. для обеспечения комфорта
3. чтобы пациент не перекатился через край
4. профилактика травматизма
6. Профилактика больничного травматизма
7.решение потребностей безопасности
8. Предотвращение больничного травматизма
1) психологическая
и эмоциональная настройка
2) активное участие в процедуре позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства
4) согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, снижает чувство дискомфорта. Вода способствует лучшему удалению каловых масс со дна судна. Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после использования.
5) обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства
Выполнение процедуры
1.обеспечение инфекционной безопасности
2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении
3. обеспечивание инфекционной безопасности
4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на пациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается безопасность
5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях
6. обеспечение инфекционной безопасности
7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства достоинства пациента
8. обеспечивание своевременной реакции сестры на завершение дефекации (мочеиспускательной процедуры)
Окончание процедуры
1. обеспечение безопасности пациента, в т.ч. инфекционной
2. обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при перемещении на бок
3. обеспечение безопасности пациента в т.ч. инфекционной
4. обеспечивается инфекционная безопасность и гигиенический комфорт
6. обеспечение инфекционной безопасности
7. обеспечение комфортного состояния
Туалет полости рта
Подготовка к процедуре
2. обеспечивается право пациента на информацию
3. исключается загрязнение белья пациента
4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность медсестры
5. исключается загрязнение белья. Обеспечивается участие пациента в процедуре
Выполнение процедуры
1. исключается загрязнение постельного белья
2. обеспечивается профилактика инфекции полости рта и инфекционная безопасность
3. исключается загрязнение постельного белья
Окончание процедуры
1.уменьшается рост бактерий во рту
2. исключается попадания остатков пищи в постель
3. обеспечивается необходимый комфорт
Смена постельного белья
1. обеспечение гигиенического комфорта и
инфекционной безопасности
2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента
3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного достоинства
4. обеспечение инфекционной безопасности
8. подготовка к эффективному проведению процедуры, обеспечение гигиенического комфорта
9. обеспечение физического комфорта
10. обеспечение безопасности больничной среды и правильной биомеханики тела
11. обеспечение инфекционной безопасности
12. обеспечение комфорта
13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный
14. Обеспечение инфекционной безопасности
Туалет половых органов
1. мотивация пациентки к сотрудничеству
2. подготовка к процедуре
3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры
4. обеспечение инфекционной безопасности
5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки
6. обеспечение проведение процедуры: уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки
7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры
8. обеспечение инфекционной бе
зопасности
9. обеспечение инфекционной безопасности
10. обеспечение инфекционной безопасности
11. обеспечение гигиенического комфорта
12. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении
13. обеспечение инфекционной безопасности
14. обеспечение инфекционной безопасности
Кормление
1. обеспечение инфекционной безопасности
2. обеспечивается право пациента на выбор, возбуждается аппетит
3. обеспечение инфекционной безопасности
4. возбуждает аппетит
5. исключается загрязнение одежды
6. исключается поперхивание
7. уменьшается рост бактерий во рту
8. исключается попадания остатков пищи в постель
9. обеспечивается необходимый комфорт
Кормление тяжелобольного ложкой
1. обеспечивается возможность адекватного и диетического питания
2. увеличивается вероятность получения пациентом необходимого количества пищи и жидкости
3. психологическая подготовка к приему пищи и обеспечение условия приема пищи
4. уменьшается опасность асфиксии
5. обеспечивается инфекционная безопасность
6. обеспечивается инфекционная безопасность
7. обеспечивается улучшение аппетита и вкусовых ощущений
8. обеспечивается поддержание чувства собственного достоинства пациента
9. обеспечивается безопасность пациента
10.уменьшается сухость во рту, облегчается пережевывание пищи
11. обеспечивается адекватное питание и питье
12. обеспечивается поддержание чувства собственного достоинства пациента
13. уменьшается скорость роста бактерий во рту
14. обеспечивается инфекционная безопасность
15. обеспечивается инфекционная безопасность
4.1.4 Стандарты деятельности медсестер при уходе за пациентами с заболеванием сахарный диабет.
| Проблема | Этапы | Обоснования |
1. Жажда 2. Запах ацетона изо рта 3. Тошнота, рвота |
1. обеспечение пациента необходимым количеством жидкости 2. определение водного баланса 1. выполнение назначений врача по инфузионной терапии Постановка сифонной клизмы 1. объяснить пациенту суть и ход процедуры и получить его согласие на проведение процедуры 2. подготовить оснащение 3. надеть перчатки и фартук 4. на простыню, покрывающую кушетку, постелить клеенку так, чтобы она свисала в таз, поверх нее постелить пеленку. Попросить пациента или помочь ему лечь на кушетку на левый бок. Его ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу. 5. смазать закругленный конец зонда вазелином на протяжении 30 – 40 см. 6. раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки вводить закругленный конец зонда в кишечник и продвигать его на глубину 30 – 40 см. 7. присоединить к свободному концу зонда воронку, держать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента и налить из кувшина 1 литр воды 8. медленно поднимать воронку на высоту 1 м. , предложить пациенту глубоко дышать, как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже уровня ягодиц, не выливая из нее воду до тех пор, пока не будет заполнена полностью воронка 9. слить воду в приготовленную емкость 10. повторять пп 7 – 9, используя 10 литров воды 11. по окончании процедуры отсоединить воронку и медленно поступательно вывести зонд из кишечника, вытирая его туалетной бумагой 12. погрузить использованные предметы в емкость с дезинфикатором, вылить промывные воды в канализацию 13. вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия в направлении спереди – назад. Вымыть промежность 14. снять перчатки и фартук, вымыть и осушить руки 15. помочь пациенту встать с кушетки 16. сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента 1. Усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой 2. Дать полотенце, поставить к ногам таз 3. Сообщить врачу 4. Придерживать голову пациента во время акта рвоты 5. Дать прополоскать полость рта после каждого акта рвоты, вытереть лицо салфеткой |
1. избежать обезвоживание организма 2. определение соотношения количества выпитой и выделенной жидкости 1. обеспечение выведения нитоновых тел Постановка сифонной клизмы 1. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента на информацию 2. необходимое условие для проведения процедуры 3. обеспечивается инфекционная безопасность 4. при неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз. анатомическая особенность расположения нижнего отдела толстого кишечника 5. облегчение введения зонда в кишечник, предупреждение возникновения у пациента неприятных ощущений 6. обеспечивается возможность эффективного проведения процедуры 7. предотвращение попадания воздуха в кишечник 8. обеспечивается контроль за поступлением воды в кишечник и выведением ее обратно 10. обеспечение эффективности процедуры 11. обеспечение безопасности пациента. Осуществляется механическая очистка зонда 12. обеспечивается инфекционная безопасность 13. предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации кожи промежности 14. обеспечивается инфекционная безопасность 15. обеспечение безопасности пациента 16. обеспечивается инфекционная безопасность 1.Исключается загрязнение белья 3. Обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 4. Исключается аспирация рвотными массами 5. Исключается загрязнение белья пациента Обеспечение комфорта |
4.1.5 Стандарт деятельности медсестры при уходе за пациентами с заболеваниями органов дыхания
| Проблемы | Этапы | Обоснования |
1. Гипертемия 2. Одышка 3. Риск отека легкого 4. Кашель с трудноотходимой мокротой 5. Риск развития астматического статуса при бронхиальной астме |
1. измерение температуры тела каждые два часа 2. выполнение назначений врача по применению жаропонижающих средств 3. холод на лоб 4. обтирание уксусом 1. частое проветривание палаты 2. выполнение назначений врача по введению бронхолитиков 1. подача кислорода увлажненного спиртом 1. выполнение назначений врача 2. обучение пациента правильному дыханию Дренажное положение 1. объяснить пациенту цель предстоящего обучения 2. получить согласие пациента 3. объяснить пациенту цель предстоящей лечебной процедуры 4. объяснить пациенту ход предстоящей лечебной процедуры 4.1 убрать подушку 4.2 приготовить закрывающуюся карманную плевательницу с небольшим количеством дезинфицирующего раствора 4.3 уложить пациента на спину и сделать повороты туловища, останавливаясь после каждого поворота на 450 4.4 придать пациенту колено – локтевое положение 4.5 пациент из положения лежа на кровати на спине, повернуться сначала на левый бок, свесив вниз голову и руки, находиться в этом положении 20 – 30 минут, 2 – 3 раза в день 4.6 после отхождения мокроты закрыть крышку плевательницы и провести в последующем дезинфекцию плевательницы. 1. своевременное выполнение назначений врача |
1. обеспечение контроля за температурой тела 2. снижение температуры тела и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 3. снижение температуры тела 1. обеспечение свежего воздуха 2. снятие одышки и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой 1. использование спирта как пеногасителя Дренажное положение 1. обеспечивается необходимое сотрудничество с пациентом 2. обеспечивается соблюдение прав пациента 3. обеспечивается необходимое сотрудничество 4. обеспечивается достоверность результата 4.1 обеспечивается правильное выполнение процедуры 4. 2 исключается риск инфицирования окружающей среды 4.3 обеспечивается отрыв мокроты от стенок бронхов 4.5 обеспечивается достаточно полное отхождение мокроты из бронхов, очищение бронхиального дерева 4.6 обеспечивается риск инфицирования окружающей среды 1. профилактика развития астматического статуса и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой |
4.2 Карта сестринского ухода в реанимационном отделении
Реализация стандартов должна находить отражение в сестринской документации. Сестринская документация пациента отделения реанимации должна отражать динамику состояния, обеспечивать преемственность между сестринским персоналом.
Учитывая возможные проблемы пациентов отделения по разработке сестринской документации Тольяттинского медицинского колледжа, мною разработаны; карта сестринского наблюдения и лист дополнительного наблюдения, которые отражают все нарушенные потребности пациента в динамике, то есть заполняются данные документы ежедневно. Немаловажным в сестринской деятельности является и регистрация выполненных манипуляций и процедур, а также элементов ухода, для обеспечения преемственности между сестрами.
Поэтому разработан мною ещё лист назначений, который отражает зависимые, независимые и взаимозависимые вмешательства медицинских сестер.
5. Заключение
Основываясь на опыте работы Тальятинского медицинского колледжа, научно – исследовательского центра «Сестринское дело» г. Курска, а так же на стандартах профессиональной деятельности медицинской сестры, разработанными в г. Санкт – Петербурге, мною разработаны стандарты профессиональной деятельности медицинского работника реанимационного отделения.
С целью повышения качества сестринских услуг стандарты разделены по профилю больных:
· Гинекологического
· Неврологического
· С заболеванием ССС
· С заболеванием сахарный диабет
· С заболеванием органов дыхания
Данные стандарты дадут сестре концентрированности внимания медицинской сестры на конкретных проблемах пациента.
Учитывая, что разработанные стандарты являются региональными, то они требуют апробации. Для апробации требуется определенное время, которого было недостаточно при проведении исследовательской работы.
Поэтому я обратилась к заведующему реанимационного отделения провести апробацию стандартов в течении года, на что получила одобрение.
Затем стандарты обсудим среди медсестер реанимационного отделения.
6. Предложения:
1. Провести апробацию стандартов профессиональной деятельности медицинской сестры в реанимационном отделении в течении года
2. В процессе апробации медицинские сестры должны корректировать стандарты.
3. Обсудить стандарты после апробации с учетом дополнений и изменений на заседании сестер реанимационного отделения
4. Использовать наработанный мною материал в ОФ БМК при изучении дисциплины «Основы сестринского дела в реанимации».
7. Список использованной литературы
1. А.П. Зильбер «Дыхательная недостаточность» М. Медицина 1989 г.
2. Справочник по анестезиологии и реанимации. Под редакцией профессора А.А.Бунятяна М. Медицина 1982 г.
3. Мухина С.А. Тарновская И.И. «Теоретические основы сестринского дела» М. Исток 1998 г.
4. Стандарты практической деятельности медсестры Том 1 и 2 С. – П. 1998 г.
5. Журнал «Медсестра» №2 – 99 г.
6. Журнал «Медсестра» №6 – 2001 г.
7. Журнал «Медицинская помощь» №3 – 98 г.
8. Журнал «Медицинская помощь» №4 – 99 г.
9. Учебная программа по сестринскому делу «Lemon» глава 4
10. Учебная программа по сестринскому делу «Lemon» глава 8 часть 1
11. Н.Б. Садиков «Современный справочник медсестры» Минск «Современный литератор» - 1998
8. Приложения
Таблица №1 Распределение больных по возрасту 2002 года
| Количество лет | Всего | Умерло | Мужчин | Умерло | Женщин | Умерло |
0 – 14 лет 15 – 19 лет 20 – 29 лет 30 – 39 лет 40 – 49 лет 50 – 59 лет 60 – 69 лет 70 и старше |
--- 11 74 74 119 36 64 64 |
--- --- --- 2 6 5 17 19 |
--- 1 11 12 33 13 24 26 |
--- --- --- 1 5 4 10 10 |
--- 10 63 62 86 23 40 38 |
--- --- --- 1 1 1 7 9 |
Таблица №2
Состав больных по профилю в отделение анестезиологии – реанимации с палатами терапии и реанимации (ОРИТ)
| Профиль | 2000 | 2001 | 2002 |
Хирургические Педиатрические Терапевтические Прочие |
234 1 50 38 |
139 --- 127 131 |
217 --- 119 107 |
Таблица №3
Ведущие патологические синдромы при анестезии и интенсивной терапии
| Характер нарушения | Число больных | Из них умерли |
Кома мозговая Нарушение сердечного ритма Отек легкого Отек мозга Острая дыхательная недостаточность (исключая астматический статус) Острая коронарная недостаточность Остря сердечно – сосудистая недостаточность ОПН |
4 10 8 7 7 12 8 7 |
--- --- --- --- 2 6 --- 6 |
Таблица №4
Реанимационные манипуляции, диагностические процедуры на 2002 год
| Реанимационные манипуляции и диагностические процедуры | Число больных получивших процедуру | Из них выполнено | |
| Персоналом отделения | Персоналом другого отделения | ||
Измерение ЦВД Интубация трахеи Инфузионная терапия ИВЛ Венепункция Катетеризация подключичной вены Катетеризация эпидурального пространства Катетеризация мочевого пузыря Люмбальная пункция ЭКГ Непрямой массаж сердца Промывание желудка Дефибриляция Форсированный диурез Энтеральный зонд питания Очистительная клизма Ингаляция увлажнения О2 Плазмоферез Гемодиализ (азонотерапия) УФО аутопрови Локальная гипотермия Всего Общая печеночная недостаточность Постнаркозный период ДВС синдром Судорожный синдром Тромбоэмболия легочной артерии Шок гемморогический Шок ожоговый, кардиогенный ОЧМТ ОН МК Гипертонический криз Сахарный диабет Гнойно – септическое состояние Экзогенные отравления Всего |
51 40 443 35 443 98 68 103 80 360 14 32 6 31 50 387 392 85 222 88 198 3226 2 212 2 8 2 8 11 3 70 9 23 10 18 442 |
51 40 443 35 443 98 68 103 8 360 14 32 6 31 50 387 392 85 222 88 198 3184 1 --- --- --- --- --- --- 1 32 --- --- --- 1 49 |
72 |
Карта сестринского наблюдения за пациентом реанимационного отделения
Фамилия____________________________Дата рождения______________ Имя_______________________________ Дата поступления____________ Отчество_______________________________________________________ Врачебный диагноз______________________________________________ Ближайшие родственники (ФИО, адреса, телефоны)__________________ Друзья (соседи, знакомые, сослуживцы)____________________________ 1. ФИО______________________________________________________ Адрес, телефон_______________________________________________ ____________________________________________________________ 2. ФИО_____________________________________________________ Адрес, телефон_______________________________________________ 3. ФИО______________________________________________________ Адрес, телефон_______________________________________________ ____________________________________________________________ В прошлом заболевания:_______________________________________ ____________________________________________________________ травмы, операции____________________________________________ Текущая болезнь Причина обращения за помощью: травма_____заболевание_________ Обстоятельства происшествия__________________________________ Начало заболевания: внезапное___________постепенное______ Продолжительность___________________________________________ Другие значимые сведения_____________________________________ Группа крови________________резус фактор______________________ Монитор кардиологический_____________________________________ Монитор дыхательный_________________________________________ Подключечный катетер_________________________________________ Аллергия лекарственная________________________________________ Аллергия пищевая_____________________________________________ Аллергия бытовая_____________________________________________ Аллергия другая_______________________________________________ Нервно – психическое состояние Сознание____________________________________________________ Головокружение______________________________________________ Обмороки___________________________________________________ Зрачки: узкие____________________широкие_____________________ Реакции зрачков на свет: сохранена_____________отсутствует_______ Гнев________________________________________________________ Волнение____________________________________________________ Депрессия___________________________________________________ Страх_______________________________________________________ Безразличие_________________________________________________ Память: сохранена_________________нарушена______________________ Тело: Рост:____________Масса:____________Температура тела__________ Отеки_________________Локализация___________________________ Другие изменения_______Локализация___________________________ Изменение формы_____________________________________________ Увеличение объема____________________________________________ Состояния кожи: цвет______Тугор_______________________________ Влажность___________________________________________________ Наличие пролежней_____________локализация___________________ Дефекты кожи: сыпь___Рубцы_ Расчесы Кровоподтеки_Локализация Видимые слизистые оболочки: изменения ___какие_______________ Мышечный тонус: сохранен___Понижен_________________________ Раны:______________________ Локализация_____________________ Характер раны_______________________________________________ Первичная обработка_________________________________________ Наличие повязки_____________________________________________ Наружное кровотечение_______________________________________ Боль:___________________________ Локализация_________________ Характер:ноющая__колющая__режущая_давящая__пульсирующая__ Жгучая___иная______________________________________________ Интенсивность: Слабая___Средняя___Сильная___________________ Длительность________________________________________________ Реакция на боль: адекватная____________________неадекватная_____ Способность к передвижению Положение: активное___пассивное___вынужденное_______________ Передвигается самостоятельно_________________________________ При помощи посторонних________________________Резервы______ Поворачивается в постели_____________________________________ Дыхательная система________________________________________ Дыхание самостоятельное_____________________________________ ИВД________________________________________________________ ЧДД________________________________________________________ Одышка_____________________________________________________ Кашель_____________________________________________________ Мокрота____________________________________________________ Кровохоркание_______________________________________________ Трахеостома_________________________________________________ Носовые катетеры____________________________________________ Сердечно – сосудистая система_______________________________ Пульс______________________________________________________ АД________________________________________________________ Сердцебиение_______________________________________________ Перебои____________________________________________________ Видимая пульсация сосудов_________Локализация_______________ Пищеварение_______________________________________________ Способность есть и пить самостоятельно_________________________ Нарушение жевания__________________________________________ Использование резервов_____Какие____________________________ Аппетит сохранен_____повышен_____понижен___________________ Тошнота____________________________________________________ Рвота_______________________________________________________ Выделения:__________________________________________________ Стул: ______________цвет______________________________________ Регулярный__________________________________________________ Недержание кала_____________________________________________ Частота______________________________Количество_____________ Цвет мочи___________________________________________________ Недержание мочи____________________________________________ Катетер_____________________________________________________ Другие:_____________________________________________________ Локализация_________________________________________________ Характер_____________________________________________________ Количество___________________________________________________ Сон_________________________________________________________ Нарушение сна_______________________________________________ Потребность спать днем_______________________________________ Общение_____________________________________________________ Речь_________сохранена___________нарушена____________________ Слух________сохранен____________нарушен_____________________ Отношение к болезни _________________________________________ Адекватное___________________________________________________ Неадекватное_________________________________________________ Желание выздороветь__________________________________________ Самоуход____________________________________________________ Степень независимости_________________________________________ Независим____________________________________________________ Частично зависим_____________________________________________ Полностью зависим____________________________________________ |
Лист дополнительного наблюдения
| Дополнительное наблюдение | Отражаемые в них показатели |
1. Наблюдения за кожей и слизистыми оболочками 2. Наблюдения за пациентом с нарушением дыхания 3. Наблюдения за пациентом с рвотой 4. Наблюдения за пациентом с нарушением стула 5. Наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения 6. Наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики 7. наблюдение за пациентом с отеками |
Цвет Тугор Влажность Дефекты Боль Дренаж Функционирование дренажа Состояние повязки Характер повязки Характер мокроты Тошнота Частота рвоты Количество рвотных масс Запах рвотных масс Колостома Илеостома Частота стула Характер стула Боль при дефекации Патологические изменения Цистотома Катетер Частота мочеиспускания Количество мочи Цвет мочи Характеристика мочеиспускания Сознание Состояние психики Зрачки Тонус мышц Локализация Количество выпитой жидкости Количество введенной жидкости Суточный диурез Масса тела Водный баланс |
Лист назначений
Пациента отделения реанимации
ФИО пациента
| Назначения врача | Отметка о выполнении | ||||||||
Зависимые вмешательства Независимые вмешательства Взаимозависимые вмешательства |
|||||||||
8-09-2015, 23:43