Багато психіатрів уважають, що літній вік унеможливлює застосування психотерапії. Ця позиція може бути правильної з погляду авторів певного психотерапевтичного методу, особливо якщо він занадто складний або ставить занадто амбіційні цілі, наприклад, зміна структури особистості; у цьому випадку такий метод лікування, зрозуміло, не придатний для старих людей, тому що вони не можуть змінитися. Але, з погляду хворого, така позиція невірна, навіть нелюдська, оскільки, як би те там не була, саме стара людина потребує психологічної підтримки. Найбільше просто психотерапію можна визначити як лікування за допомогою психічного впливу й, отже, вона може застосовуватися й у лікуванні людей похилого віку.
Першою й основною умовою всякої психотерапії є бажання зблизитися й пізнати хворого. Уже в ході психотерапії це зближення здобуває характер своєрідного емоційного зв'язку (обумовленої професійною мовою як трансфер – перенос відносно почуттів хворого до лікаря, і контртрансфер – зворотний перенос – відносно почуттів лікаря до хворого); пізнання хворого в ході послідовних зустрічей з ним стає усе більше багатим; відкриваються нові обрії, і він з'являється в новому світлі, що збагачує медичні знання про людську природу, а для хворого є одним з важливих терапевтичних факторів.
Спочатку, однак, повинне бути бажання зближення зі старою людиною. І тут треба бути щирим у відношенні самого себе; не завжди це бажання існує; зовнішня доброзичливість маскує думки типу: «він уже своє прожив», «мій час і зусилля придалися б комусь молодому». Подібні думки, хоча б і дуже глибоко приховувані, негайно перекреслюють корисний ефект психотерапії.
Психічний вплив вимагає щирості; якщо ми кому-небудь дійсно повинні допомогти, ми повинні цього дійсно хотіти. В інших видах лікування ця перша інтенція не грає істотної ролі, тому що при них важливіше всього сама дія, мануальне або фармакологічне, у той час як у психотерапії все подальше лікування залежить від цього основного тла почуттєвого відношення до хворого. Коли воно негативне, всі слова, жести, вираження особи стають фальшивими; хворого важко обдурити, і він почуває фальшиву маску лікаря.
У розмовах із хворим виявляються його основні життєві проблеми. У кожної людини вони різні, але, крім індивідуальних розходжень, існує їхня певна своєрідність, пов'язане з віком. Одні проблеми в дитинства, інші в молодому віці й зовсім інші – у старому віці. Наступні проблеми можна вважати осьовими в старості: самітність, вік, життєвий баланс, тіло, смерть.
Модель життя в нашій цивілізації, по якому ефективність (efficiency) є вищою мірою цінності людини, не сприяє старим людям. Природно, з віком зменшується загальна ефективність організму, а з нею продуктивність праці й плодотворність зусиль. Сьогодні можна бачити багато старих людей, які щосили намагаються рівнятися молодим енергією, ефективністю роботи й навіть зовнішнім виглядом. Вони прекрасно бачать, що коли втратять свою ефективність, то стануть непотрібними. А непотрібні повинні відійти, вони приречені на самітність.
У старих людей досить часто спостерігається гіперкомпенсаторна надмірна активність. Така клопітлива, вічно стурбована стара людина захищається безперестанною активністю перед почуттям порожнечі, непотрібності й самітності. У старості вже не поспівають за швидкими змінами в навколишньому світі. Він стає усе більше незрозумілим, чужим і холодним. Все частіше спливають образи з минулих часів, коли був молодим і коли світ притягав, а не відштовхував.
Реальний світ відступає перед миром спогадів. Якщо лікар знайде хвилину часу, щоб послухати спогаду свого старого пацієнта, він може довідатися багато цікавих речей, а у хворого зменшить почуття самітності. Хтось готовий увійти в мир його переживань; він уже більше не зовсім один у цьому світі. Слухаючий зв'язує мир минулий з миром сьогоденням. Мир справжній, дійсний, стає менш чужим і холодним, тому що в ньому є людина, що розуміє минулий мир старої людини. Стара людина не почуває себе вже таким непотрібним, тому що зацікавленість слухаючі вказує на те, що його життєвий досвід може комусь придатися.
Було б, мабуть, трюїзмом затверджувати, що календарний вік не відповідає віку суб'єктивному, і що людині стільки років, на скільки він себе почуває. Завжди зустрічалися й зустрічаються «молоді дідки» і моложаві, темпераментні старі. Суб'єктивний вік залежить від багатьох факторів, насамперед, від життєвої динаміки. У нормі її прояву викликають те, що іноді ми почуваємо себе радісної, сповненої енергії й спраги життя, словом – молодими, а іноді сумними, пригнобленими, що не бачать перед собою майбутнього, тобто старими. Коливання обумовлені відхиленнями від основного рівня життєвої динаміки, що в одних буває вище, в інших нижче, що в значній мірі детермінує їхнє суб'єктивне почуття віку. Проблемою, що вимагає дослідження, є визначення корекції календарного віку з віком біологічним і суб'єктивним. Абстрагуючись від згаданих періодів депресії (зниженої життєвої динаміки), можна затверджувати, що більшість людей почуває себе значно молодше щодо свого календарного віку.
Суб'єктивний вік є важливим компонентом автопортрета людини (self-concept). Образ самого себе формується остаточно в старшому юнацькому віці. Зрозуміло, пізніше він змінюється залежно від коливань настрою й різних життєвих обставин (поразок, успіхів і т. п.), але основа його залишається незмінної. Суб'єктивне почуття власного віку досить мрячно, однак можна ризикнути висловити погляд, що якесь первинне почуття власного віку затримується на періоді остаточного формування власного автопортрета, тобто періоді старшого юнацького віку. Зрозуміло, у міру зростання календарного віку всі частіше відчувається невідповідність між суб'єктивним віком, закріпленим у період остаточного формування власного образа, і віком дійсним.
У певні періоди життя, наприклад, у жінок у період клімаксу, а в чоловіків у віці біля сорока років, ця різниця відчувається особливо болісно, виявляючись причиною багатьох фрустрацій. Старі люди, ідучи в мир минулого, у спогадах бачать себе молодими. Усвідомлення свого дійсного віку буває для них хворобливим. Лікар повинен пам'ятати про цьому й намагатися дивитися на них їхніми власними очима, а не через документ, що фіксує їхній вік. Намагаючись увійти в мир спогадів свого сивого пацієнта, лікар тим самим як би робить його молодше, що важливо для його самопочуття, психологічного й навіть фізичного.
Ще один фактор не дозволяє трактувати літнього пацієнта відповідно до його свідчення про народження, а саме те, що при кожній хворобі виступає явище регресії. Хвора людина почуває себе трошки дитиною. Шукає допомоги, опіки, ніжності. Стара людина в цьому змісті не становить виключення й часто можна почути, як він говорить про свого доктора, нерідко людині молодому: це мій батько; це, може бути, найвища похвала, яку може заслужити лікар.
Індивідуальне життя не можна розглядати без обліку просторово-тимчасових координат. Проблема біологічного часу останнім часом стала темою багатьох цікавих досліджень. У житті людини важливу роль грає його відчуття власних минулого й майбутнього. Відношення цих двох відрізків часу по-різному представляється в різні періоди життя. Як відомо, молоді живуть майбутнім, старі – минулим. Про цю банальну істину нерідко забувають психотерапевти, намагаючись у роботі з молодими людьми концентруватися на їхніх переживаннях дитинства, а зі старими пацієнтами не занадто охоче затримуючись на їхньому дитинстві й молодості, хоча самі хворі саме в цьому періоді знаходять сили для того, щоб переносити неприємне сьогодення.
У житті наступає година, коли відрізок минулого починає явно переважати над відрізком майбутнього. Тоді в перший раз починають підводити «баланс життя». Як представляється, цей момент наступає раніше в чоловіків (близько 40 років), чим у жінок (у період клімаксу). Це твердження, однак, вимагало б більше ґрунтовного дослідження. Стара людина має за вже не один «баланс життя»; за багато років, що відокремлюють його від цього перелому, він встиг уже звикнути до різноманітних оцінок свого життя. Звикання до оцінки свого життя, що, як правило, буває не занадто сприятливої, зв'язується із прийняттям деякої дистанції у відношенні до самого життя. Життя не здається вже настільки «серйозним», як у молодості й як у дитячі роки, вона починає здобувати присмак гри. Можливо, тому діти часто легше знаходять загальну мову з дідусями й бабусями, чим з родителями. Незважаючи на значно більшу різницю у віці, їх зв'язує загальна установка, установка на гру, що одні приймають, вступаючи на арену життя, а інші – сходячи з її.
У розмовах зі старими пацієнтами треба вжитися в цю своєрідну філософію старості й у погляд на життя sub specie aetemitatis. А якщо хворий надто болісно відчуває свій життєвий баланс, це звичайно свідчить про те, що він ще не дозрів до свого віку. Під впливом розмов з лікарем баланс життя пацієнта стає менш негативним; тоді легше дивитися з дистанції на своє життя.
До старості тіло усе більше стає джерелом страждань. Воно робить все більший опір своєю малою ефективністю, незручністю й незграбністю. Втрачається влада над ним. Відпадають уже задоволення стола й ложа. Зате все більшу значимість здобуває те, що зменшує біль і страждання. На нічному столику збирається усе більше склянок і коробочок з ліками, а візити лікаря радісно вітаються. Приходячи, він будить надію на зменшення страждання тіла. Не завжди, однак, лікар може допомогти. Органи тіла вже зношені, складні механізми організму по будь-якій дріб'язковій причині піддаються декомпенсації. Нерідко лікар буває сам здивований тим, що хворий поправився, хоча по всім об'єктивним даним повинен був скоріше вже не жити.
Іноді дрібними лікувальними засобами досягаються значні ефекти. Деякою мірою це нагадує ситуацію в лікарняних «ділянках» гітлерівських концтаборів, уже з того періоду, коли вони були захоплені політичними ув'язненими. Там також мінімальними лікувальними засобами повертали хворих до життя. У старості, подібно тому, як буває в прикордонних ситуаціях (наприклад, у концтаборі), а також у дитячому періоді, отже, коли життя стикається зі смертю, драматично проявляється явище психофізичної єдності. Психічне зламування в подібних ситуаціях рівнозначний фізичному й нерідко приводив до смерті. Коли організм сильніше, те суб'єктивне відділяється від об'єктивного, тобто психічне від соматичного. Іноді виникає ілюзорне враження, що суб'єктивне (суб'єкт, «я») управляє об'єктивним (предметом, тілом).
Відношення людини до смерті, загалом, має амбівалентний характер. Вона збуджує страх, але також і потяг. Імовірно, не буває людей, які б ніколи в житті не фантазували про смерть і не бачили в ній єдиного виходу. Ніж далі смерть, тим легше з нею фліртувати. Молоді легко ризикують своїм життям заради задоволення своїх героїчних схильностей і, загалом, також з більшою легкістю, ніж старі, роблять спроби покінчити із собою в періоди зламування. Число суїцидних спроб звичайно зменшується в ті періоди, коли смерть близька (наприклад, під час воєн або стихійних лих). Серед старих людей трапляються самогубства, але їхньою причиною звичайно є почуття самітності, непотрібності, негативного життєвого балансу. Подібно тому, як багато хворих раком не допускають до своєї свідомості думки, що страждають невиліковною хворобою, так і старі люди відганяють від себе думка, що їхнє недалеке майбутнє замикається смертю. Клопочуть про повсякденні справи, переживають із приводу того, що буде через трохи або десяток-іншого років, всупереч тому, що в них існує лише незначна ймовірність дожити до того часу, живуть вигаданими страхами, що ним загрожує нестаток, бережуть непотрібні речі «на чорний день», що може наступити й т. п. Всі ці дрібні турботи й занепокоєння, часто маревного характеру, охороняють їх перед перспективою смерті.
Хоча іноді вони здаються смішними, не слід зневажати ними; для хворого вони важливі, і навколо них обертаються його думки й почуття. Коли лікар терпляче вислухує його скарги, хворий почуває полегшення, що зміг комусь поскаржитися, що його прикрості приймають всерйоз, що з його планами й проектами ще вважаються. Чорна стіна смерті, перед якою коштує стара людина й від якої він захищається нерідко безглуздою й смішною клопітливістю, дрібними турботами й прикростями, віддаляється, коли все це кимсь всерйоз приймається й, виходить, включається в коло соціальної дійсності. Тому що те, що нереально, завжди має більші розміри й викликає більші психічні пертурбації, порівняно з тим, що очікується в реальності. Необхідно завжди ставитися з повагою до дрібних турбот старої людини, тому що вони часто становлять єдиний зміст його життя й при цьому житті втримують. Іноді втрата улюбленого собачки прискорює смерть її хазяїна.
Іноді під впливом розмови зі старою людиною також і лікар учиться інакше дивитися на свої амбіції, турботи й плани. Імовірно, різниця між його важливими справами й малозначними турботами старої людини не так велика, як це представляється.
Час, присвячений старим людям, ніколи не буває для лікаря витраченим в пустую; нечасто йому вдається скористатися іншими можливостями – як з метою поглиблення своїх знань, так і підвищення життєвої мудрості – так, як у випадку контакту із хворим. А для старої людини лікар часто буває єдиним, хто хоче його зрозуміти й справді доброзичливий до нього; завдяки йому нерідко вертається вже втрачене бажання жити. Обов'язком лікаря є захищати життя, хоча б об'єктивно можливостей для життя залишалося зовсім небагато.
Психіатр, маючи справу з алкоголіком, якому він хоче допомогти, насамперед задається питанням, чому він п'є. Від уміння знайти відповідь на це питання значною мірою залежать результати лікування. Тому що, знаючи причину, можна знизити емоційна напруга, з нею зв'язане, і тим самим зменшити прагнення до алкоголю у хворого.
Знаходження відповіді, однак, справа непросте, про що свідчить хоча б те, що при лікуванні алкоголізму домінує негативне підкріплення, тобто вживання алкоголю зв'язується в терапії з неприємними наслідками (наприклад, введенням певних препаратів), щоб тим самим викликати відраза до алкоголю. Значно кращі результати дало б позитивне підкріплення, тобто створення таких ситуацій, у яких з алкоголю було б для хворого пов'язане із задоволенням. Подібні ситуації виникають іноді без участі лікаря; наприклад, алкоголік перестає пити під час екскурсії або після покупки автомобіля, або знайшовши собі яке-небудь захоплююче заняття й т. п. У таких випадках – екскурсія, автомобіль, хобі й т. п. – зменшується dolor existential – «біль існування», що лежить в основі алкоголізму.
Цю «біль існування», що, імовірно, є специфічно людською рисою, людина завжди прагнула якимсь способом зменшити; і одним з найстарших і найпростіших способів цього був і залишається алкоголь. Борг психіатра – знайти у свого пацієнта своєрідність цієї «екзистенціального болю», щоб мати можливість хоча б небагато її зменшити. Етіологія тут багатофакторна, і як завжди в психіатрії – необхідно рухатися в трьох площинах одночасно: біологічної, психологічної й соціологічної. Непросто встановити ієрархію важливості різних факторів; безперечно, серед них чималу роль грають фактори соціального характеру.
Люди п'ють по-різному. Інакше п'ють, відзначаючи якісь свята, для того, щоб викликати приємний настрій у суспільстві, інакше – з горя й т.д. Можна виділити кілька стилів випивки: неврастенічний, контактивний, діонисийський, героїчний і самогубний.
Неврастенічний стиль полягає в тому, що п'ють невеликими дозами, але часто, у стані стомлення й подразнення, стало бути, при головних симптомах неврастенічного синдрому. Досить однієї-двох чарок, щоб поправити самопочуття й уже в кращому настрої продовжувати повсякденне життя. Зрозуміло, що лікує дія алкоголю – мниме, тому що постійне його вживання підсилює симптоми неврастенічного синдрому. Під впливом алкоголю людина всі частіше стає стомленим і роздратованим, що, у свою чергу, змушує до подальшого, усе більше частому вживанню алкоголю; типовий приклад порочного кола.
Контактивний стиль спостерігається в тих, для кого важливіше всього досягнення кращого контакту з іншими людьми. Уже після невеликої дози алкоголю людина несміливий стає більше впевненим у собі, зменшується дистанція у відношенні до «важливого» персоні, легшає спілкування, мовчазна компанія пожвавлюється, люди стають більше симпатичними й більше цікавими, зростає почуття соціального зв'язку Це – стиль випивок, загальний, мабуть, для всіх культурних кіл; загалом, тут досить невеликих доз алкоголю.
Легко, однак, перейти від цього стилю до наступного – «діонисийському», також розповсюдженого в багатьох культурних колах. Тут п'ють уже багато, тому що мова йде про досягнення стану, у якому можна було б відірватися від повсякденної дійсності. По Ніцше, «аполлонийська установка цінує ясність, прозорість, витриманість, урівноваженість, замкнутість, досконалість, гармонію. Діонисийський же стиль цінує насамперед повноту й плодотворність життя, її порив, що зносить всі границі, заперечує всі закони, розбиває будь-які гармонії, для якого динаміка важливіше досконалості».
Два описаних Ницше стилі відповідають тому, що Минковський позначає як «ясний простір» і «темний простір» і що можна зв'язати з основним біологічним ритмом – дня й ночі. День – царство розуму й реальності, ніч – влада темних сил, диких страстей, екстазу, осяяння й панічного страху. Людина не може жити тільки вдень, йому необхідна також і ніч. Звідси – його потяг до психозу, до іншим «баченням миру», до відриву від реальності. Алкоголь і наркотики полегшують задоволення цього потяга. Алкоголізм такого типу зустрічається досить часто в художників або в людей з художніми амбіціями, а також у людей, стомлених життям. Те ж джерело можна відшукати й у популярному серед молоді Заходу вживанні ЛСД. У нас, у більше
9-09-2015, 16:12