Военный травматический стресс
Естественно, в первую очередь исследователей интересовали проблемы, связанные с проявлениями посттравматической стрессовой дезадаптации в наиболее выраженной ее форме – развития ПТСР [24–26,28,33,45]. Этим расстройством даже через 15–19 лет после окончания войны [37, 38] страдало почти полмиллиона ветеранов Вьетнама – мужчин (15.2%). Аналогичные результаты (17%) были получены и в России при обследовании экспериментальной выборки участников боевых действий в Афганистане [8].
Однако драматические последствия пережитого травматического события не ограничиваются только ПТСР. Несмотря на то что это расстройство, безусловно, самое тяжелое «наследие» травматического опыта, оно развивается все-таки у меньшинства жертв травматического стресса, при этом у 2/3 заболевших со временем исчезает [41]. Как показали многочисленные исследования последних лет, выполненные на различных посттравматических популяциях, типичный вариант развития событий даже после самого чудовищного травматического переживания – редукция первичных симптомов острой стрессовой реакции и отсутствие развития этого расстройства как такового [42]. Устойчивое сохранение в течение многих лет симптоматики, составляющей полную клиническую картину ПТСР (хроническое расстройство), – явление относительно редкое. Еще более редко встречается отсроченная форма развития ПТСР, при которой симптоматика проявляется не ранее чем через шесть месяцев после травмы.
В любой посттравматической популяции все-таки преобладают те, кто успешно преодолел негативные последствия переживания экстремального стресса и даже после участия в травматическом событии сумел получить позитивный личный опыт. Более того, травматическое воздействие в ряде случаев способствует личностному росту и повышению самоуважения, активизируя процесс переоценки ценностей и формирования новых приоритетов [41]. Это позволяет личности в посттравматическом периоде стать даже более активным субъектом жизни [2, 5, 15], чем до травмы.
К сожалению, отечественных систематических исследований в области изучения посттравматической стрессовой адаптации переживших травматический стресс практически нет, хотя их актуальность не вызывает сомнения ввиду все возрастающей общественной значимости проблемы [11,12]. После второй мировой войны изучались в основном особенности послевоенной адаптации ветеранов, имевших различные боевые травмы, ранения (в том числе закрытые черепно-мозговые травмы) или потерявших трудоспособность из-за участия в боевых действиях [I]. Некоторые вопросы социально-психологической адаптации и личностной переработки травматического опыта участниками боевых действий рассматривались В.В. Знаковым [9] и М.Ш. Магомед-Эминовым [13]. Ряд работ [4, 7] посвящен анализу индивидуальных стратегий выхода из травматической ситуации. В исследованиях Ю.А. Александровского [З], психологов, психиатров Министерства обороны [1, 16] и в работах, выполненных в контексте экспертизы трудоспособности инвалидов [10], прежде всего изучались клинико-диагностические аспекты проблемы. Цикл наших собственных исследований 1992-
1997 гг. также был посвящен вопросам диагностики посттравматической психопатологии и этиологии травматических стрессогенных событий.
В данной статье впервые предпринята попытка дать обобщенную характеристику посттравматического адаптационного статуса российских ветеранов боевых действий в Афганистане, сравнить полученные результаты с опубликованными данными об особенностях посттравматической стрессовой адаптации американских ветеранов войны во Вьетнаме.
Методика
Испытуемые. Для анализа были использованы экспериментальные данные, полученные в ходе психолого-диагностического обследования участников боевых действий в Афганистане, проводившегося в 1992–1997 гг. В обследовании принимали участие мужчины, проходившие срочную службу в действующей армии в период с 1979 по 1989 год (и = 121), без признаков органического поражения головного мозга, тяжелых ранений, физических травм или контузий. Средний возраст – 32 года, образование – преимущественно среднее или среднее специальное (табл. 1).
Диагностическое интервью. После предварительной беседы с каждым испытуемым проводили клиническое диагностическое интервью с использованием методики "Структурированное клиническое интервью" . С помощью СКИД по критериям 05М-Ш-К и МКБ-10 [14,19] диагностировали психотические, аффективные и тревожные расстройства, а также алкогольную и наркотическую зависимость (или злоупотребление). Диагностику ПТСР проводили при помощи специального модуля СКИД (версия NР-V [48]) и методики «Шкала клинической диагностики ПТСР» , позволяющей оценить тяжесть имеющейся посттравматической симптоматики.
Субъективную оценку тяжести индивидуального боевого опыта регистрировали с использованием методики «Шкала оценки тяжести боевого опыта , состоящей из 7 пятибалльных (0–4) оценочных шкал. Испытуемому предлагали оценить, насколько часто он попадал в различные боевые ситуации за период своей службы в Афганистане (шкалы 1–3 и 5); как велики были боевые потери в подразделении, в котором он служил (шкала 4);
как часто он являлся свидетелем убийств или тяжелых ране-
«В рамках совместного российско-американского проекта под руководством Р. Питмана и Н. Тарабриной «Психологические и психофизиологические исследования посттравматических стрессовых состояний у лиц, переживших военный стресс».
В качестве показателя общего уровня адаптированности обследуемого использовалась оценка его состояния по критериям 90-балльной «Интегральной шкалы функционирования»
Психометрика. Использовались русскоязычные версии следующих методик: Миссисипская шкала РТ50 для военных травматических событий; Шкала оценки тяжести воздействия травматического события; Опросник личностной и ситуативной тревожности Спилбергера; Опросник депрессивности Века; Опросник выраженности психопатологической симптоматики 5СБ-90-К.
Статистика. Применялись стандартные статистические методы обработки и анализа экспериментальных данных [б].
Результаты
Психотических диагнозов в обследованной выборке установлено не было. У 20 (из 121) обследуемых (16.53%) было диагностировано полное текущее ПТСР. 13 чел. (10.74%) имели частичное текущее ПТСР (для постановки полного диагноза не хватало 1 симптома). У остальных 88 чел. (7–2.73%) при обследовании или совсем не было установлено наличия симптоматики текущего ПТСР, или присутствовали единичные симптомы незначительной интенсивности и частоты проявления.
В зависимости от значения показателя Р8 были выделены две группы, различающиеся по уровню адаптированности. В группу «адаптированных» (группа А, п = 37) вошли ветераны с уровнем Р8>.» 1 (М+ 2о; средний балл по Р8 = 87.1); в группу «дезадаптированных» (группа О) – 25 обследованных с показателем Р8 < 48 (М – 2о, средний балл по Р8 = 24.2). Как видно из табл. 1, группы А и Д не имели особых различий в возрасте, образовании, а также характере боевого опыта.
Симптоматика ПТСР в группах адаптированных и дезадаптированных участников боевых действий
Результаты клинической диагностики ПТСР представлены в табл. 2. В группе «адаптированных» 91.9% ветеранов никогда не имели посттравматической симптоматики. Частичное текущее ПТСР было выявлено у двух человек (5.4%), полное ПТСР в прошлом – у трех (8.1%). Полное текущее ПТСР не выявлено ни у одного из обследованных группы А.
В группе «дезадаптированных» полное текущее ПТСР диагностировано у 17 чел. (68%). Частичное текущее ПТСР – у четырех (16%), из которых двое имели полное ПТСР в прошлом и двое – частичное в прошлом. Никогда не имели полного диагноза ПТСР 5 чел. (20%).
Симптоматика ПТСР у ветеранов из группы О не только встречалась чаще, но и была более тяжелой, что наглядно демонстрируют два приведенных ниже примера:
1. Обследуемый С-н (группа О, Р5 = 20, диагноз ПТСР, оценка тяжести состояния по шкале САР5 Г= 75). В настоящее время беспокоят постоянно повторяющиеся, навязчивые воспоминания о том, что он видел и пережил в Афганистане, неприятные сновидения о войне:»… бред какой-то, все перекручено, проснешься и начинаешь все по новой анализировать, сижу на кухне и уже не заснешь, с рассветом легче становится; раньше, когда только вернулся, воевал по ночам, кричал, отдавал команды». Избегает любых ситуации, которые могут напомнить о войне:»… новости стараюсь не слушать – выключаю телевизор, газеты не читаю, с ребятами не встречаюсь; когда вернулся – очень любил петь под гитару афганские песни, сейчас гитару забросил, вот уже года 2–3». Когда что-то напоминает об Афганистане и возникают тяжелые картины и воспоминания, старается заняться чем-то по дому, делает уборку, идет в магазин за покупками, чтобы была какая-нибудь физическая нагрузка:»… избавиться от воспоминаний невозможно, последнее время стало хуже». За последние годы отмечает потерю интереса ко всему, что раньше привлекало. Часто испытывает ощущение отстраненности, отделенности от других людей, даже близких. Иногда бывают затруднения с воспоминаниями о том, что было в Афганистане. Очень часто появляется ощущение неспособности испытывать положительные эмоции:… словно схоронил все чувства». Часто возникает состояние повышенной настороженности, ожидание чего-то плохого, даже когда для этого явных причин нет.
Особенно это состояние беспокоит, когда остается дома один; в метро всегда оценивает ситуацию, пассажиров, чтобы быть готовым в случае каких-либо экстремальных событий. Всегда реагирует на громкий, неожиданный звук, например телефонный звонок, – раньше подпрыгивал, сейчас только вздрагивает. В ситуациях, когда что-то напоминает об Афганистане, начинает волноваться, иногда плачет. В настоящее время сильно страдает от бессонницы, раздражительности, вспышек гнева, которые часто Сопровождаются разбрасыванием вещей, битьем посуды. Иногда в гневе может ударить жену; потом очень сожалеет, раскаивается, но предотвратить подобное поведение не в состоянии. Часто испытывает трудности с сосредоточением внимания, нередко бывает так, что не слышит, о чем говорит жена, окружающие; периодически ловит себя на том, что не следит за развитием сюжета в книге или телевизионной программы.
2. Обследуемый К-в (группа А, Р8 = 85, оценка тяжести состояния по шкале САР5 Г= 6). В течение полутора лет после Афганистана снились сны о том, что происходило во время службы – как жили в палатке, обстрелы, как учился стрелять, как разговаривали и пели песни с ребятами в свободное время; самый неприятный сон – о том, как»… второй раз забирают в армию и ты летишь на самолете» – периодически повторяется. Любые напоминания об Афганистане, особенно в дни годовщин, раньше вызывали тяжелые переживания, усиленное сердцебиение. В настоящее время также не любит вспоминать о том, что видел в Афганистане; когда начинают расспрашивать, то старается избегать разговоров на эти темы.
В среднем по группе А значительно более низкой (почти в восемь раз) была как индивидуальная частота проявления, так и интенсивность симптомов ПТСР, определенная по шкале САР5–1 (см. табл. 1). В меньшей степени в этой группе выражены симптомы навязывания и избегания (по шкале ЮЕ8), а также значительно более благоприятны результаты по Миссисипской шкале.
Симптоматика других психопатологических нарушений
В группе А никаких аффективных расстройств диагностировано не было (табл. 2). В группе О 40% ветеранов страдали депрессией, у 8% отмечались маниакальные состояния, у 4% – дистимия. Тревожные расстройства (паническое, фобии, текущая генерализованная тревожность, обсессивно-компульсивные и психосоматические) у участников боевых действий с низким уровнем функционирования встречались почти в 10 раз чаще, чем в группе А (^ = 8.44, р < 0.007).
Зависимость от алкоголя или злоупотребление им отмечались у 48% обследованных в группе ^ и у 5.4% в группе А. Случаев наркотической зависимости или злоупотребления в группе А не установлено. В группе В у двух ветеранов были проблемы с наркотиками. В целом, каких-либо психопатологических отклонений, отличных от ПТСР, в группе А не имели 35 чел., а в группе О – только трое.
Как правило, в группе О аффективные и тревожные расстройства, а также расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, являлись сопутствующими диагнозами по отношению к ПТСР. Так, только у одного из дезадаптированных ветеранов с диагнозом «Полное текущее ПТСР» не было диагностировано других расстройств.
Картина психопатологического неблагополучия в группе дезадаптированных ветеранов дополняется данными психологического обследования, приведенными в табл. 3. В группе О значительно (и статистически значимо) более неблагоприятными, чем в группе А, были все изучавшиеся психометрические показатели.
Особенности социального статуса адаптированных и дезадаптированных ветеранов
Как видно из табл. 4, значимые различия между группами адаптированных и дезадаптированных ветеранов наблюдаются только по показателю «наличие работы». В группе А совсем нет тех, кто не имеет работы, а в группе О на момент обследования постоянно работали только 72% испытуемых. Социально-бытовые условия в обеих группах были приблизительно равными, за исключением несколько более частого проживания обследованных из группы О в коммунальных квартирах.
Особенности субъективной оценки факторов личностного неблагополучия
В ходе интервью обследуемым задавали вопрос о том, какие жизненные обстоятельства и личные проблемы в данный момент их беспокоят больше всего. Полученные результаты приведены в табл. 5. В группе А хотя бы одну жалобу имели 46%, а в группе О – 96% обследованных. Наиболее часто дезадаптированных ветеранов беспокоили проблемы, касающиеся состояния здоровья в целом (24%), повышенной нервозности, раздражительности, нарушений сна и подавленности (56%), а также материального обеспечения семьи (16%). Обследуемые из группы О по поводу состояния здоровья в два раза чаще обращались к специалистам. Для 12% из них актуальной и значимой субъективной проблемой являлись конфликты в семье и проблемы, связанные с собственным алкоголизмом.
Особенности субъективной оценки факта пребывания в Афганистане и его личностных последствий
В табл. 6 отражены результаты субъективной оценки обследуемыми как собственно факта пребывания в Афганистане и полученного там индивидуального жизненного опыта, так и характера личностных изменений после этого события.
59.5% обследованных из группы хорошо адаптированных участников боевых действий оценили свое пребывание в Афганистане в целом как позитивное жизненное событие, а 16.2% – как негативное и имевшее в дальнейшем для них тяжелые последствия. 9 чел. (24.3%) из группы А пребыванию в Афганистане дали нейтральную оценку («обычное, рядовое событие», «не могу оценить», «среднее событие, никак на меня не повлияло» и т.п.).
В качестве примера позитивной оценки приведем высказывание обследуемого А-ва (Р8 = 90):
«Афганистан – это здорово! Особенно отношения между людьми были замечательными. Когда вернулся, очень хотел обратно, сейчас уже семья, дети, а тогда опять поехал бы туда с удовольствием». Негативную оценку можно проиллюстрировать словами обследуемого Ж-на (Р8 = 81): «Самое тяжелое событие в жизни – Афганистан, он оказал на меня очень тяжелое влияние, я там повидал много и здоровье потерял».
Среди адаптированных ветеранов, давших позитивную оценку своему пребыванию в Афганистане, 48.6% в ходе интервью отметили, что за это время приобрели полезный жизненный опыт («там было настоящее дело», «научился общаться с людьми», «помогает реально относиться к жизни», «помогает ценить человеческую жизнь» и т.п.). 18.9% из них наряду с полезным отметили и негативные стороны личного афганского опыта («дедовгцина», «ухудшилось здоровье», «лучше бы такого опыта не было, ненавижу тех, кто туда послал» и т.п.), считая его лишним в своей жизни.
В группе позитивно оценили свое участие в военных действиях 24% ветеранов. Так, обследуемый 3-в (Р8 = 20, тяжелое ПТСР) был уверен в том, что»… страшного ничего нет. Мужиком стал – теперь больше оказываю внимания родителям и близким, могу защитить любого…». Негативную оценку дали 68% обследованных (С-й:»… изменился очень, полоса чернющая, никакого позитива…»; С-н:»… отрицательное событие, ближе к самым, плохим, до сих пор влияет… мешает жить…»), нейтральную – 8%.
В подгруппе дезадаптированных ветеранов, давших обобщенную позитивную оценку пребывания в Афганистане, 24% рассматривают свой афганский опыт как «полезный» и 8% – как «вредный». Среди тех, кто дал негативную обобщенную оценку, большинство считали свой личный афганский опыт «вредным и тяжелым» (44%).
В целом, в группе А оценивших свое пребывание в Афганистане как позитивное жизненное событие оказалось значительно больше (/ = 14.68, р < 0.001), чем давших негативную оценку. Среди дезадаптированных ветеранов значимо больше было рассматривающих свою службу в Афганистане как негативное событие (^ = 9.74, р < 0.01). При этом среди тех, кто дал позитивную оценку в группе ^, количество страдавших ПТСР оказалось в два раза меньше, чем в подгруппе дезадаптированных ветеранов с негативной оценкой своего прошлого опыта.
Одним из известных последствий переживания травматического события является ощущение личностной измененности у его участников: «Я
стал другим». Как видно из табл. 6, ни один из 17 дезадаптированных обследованных ветеранов в подгруппе с негативной оценкой афганского периода жизни не отмечал у себя наличия позитивной личностной измененности, а 11 чел. (44%) заявили, что они стали хуже («после Афганистана чувствую себя отбросом общества», «если бы не Афганистан, я бы не был таким, как сейчас – резко изменился в плохую сторону» и т.д.).
В группе А один человек с общим негативным отношением к пребыванию в Афганистане отметил, что изменился в лучшую сторону: «Афганистан – самое тяжелое событие, но после него я стал опытнее, стал осознавать многое, чего раньше не понимал». При этом в подгруппе с обобщенной позитивной оценкой прошлого опыта говорили о положительных изменениях («ощутил себя личностью», «почувствовал себя мужчиной», «повзрослел», «понял, что я могу то, чего другие не могут» и т.п.) 21.6% адаптированных ветеранов и 16% дезадаптированных. В этой подгруппе также не было ни одного из обследованных (ни из группы А, ни из группы О), кто чувствовал себя изменившимся в худшую сторону.
Обсуждение
Большинство исследований в области изучения посттравматической адаптации проводятся по методической схеме, предполагающей сравнение состояния травматизированной и не травматизированной популяций в целом или изучение популяционных выборок тех, кто страдает ПТСР в тяжелой форме. В нашей работе была впервые предпринята попытка провести сравнительный анализ не по факторам «травматизирован – не травматизирован» или «травматизированные с ПТСР и без ПТСР». В данном случае сравнивался адаптационный статус лиц, полностью адаптировавшихся к существованию с приобретенным травматическим опытом, и дезадаптированных жертв военного травматического стресса (как страдающих ПТСР, так и без этого диагноза).
Анализ литературных данных показал, что процесс посттравматической адаптации многомерен, затрагивает все сферы человеческого бытия (от социальной до биологической) и не сводится только к развитию ПТСР [41]. В целом, характеристика адаптационного статуса посттравматических популяций складывается из оценок, полученных по четырем основным
9-09-2015, 16:53