Понятие когнитивная психотерапия применяется к психологическому процессу, направленному на изменение болезненного образа мышления и таким образом, способствующему улучшению состояния при психических расстройствах.
ПРИНЦИПЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.
При проведении поведенческой терапии клинический психолог пытается изменить соответствующий ведущий компонент психического расстройства, побуждая клиента к поведению, несовместимому с его обычным (патологическим) поведением. Например, в процессе терапии реакции избегания при фобическом расстройстве клиента побуждают входить в ситуации, вызывающие у него страх («экспозиция»), а пассивность и социальную отгороженность депрессивных клиентов преодолевают, предлагая спланировать ряд приятных ему видов деятельности («планирование активности»).
Хотя эти простые процедуры являются центральными в поведенческой терапии, недостаточно только проинструктировать клиента относительно того, как их следует выполнять. Этим нельзя ограничиться по двум причинам. Во-первых, клиенты, как правило, не во всех случаях осознают проявления аномального поведения, а следовательно, коррегируемое поведение не используется в нужный момет. Во-вторых, новое поведение должно практиковаться достаточно часто в течение длительного времени, между тем, если не принимаются специальные меры для поддержания мотивации, то большинство клиентов преждевременно прекращают его. Существуют пути преодоления каждой из этих трудностей. Насколько сильно и как часто, в какие именно моменты проявляется расстройство поведения - можно установить, тщательно изучив повседневную деятельность клиента, дополнив это исследование анализом его дневника, где он фиксирует симптоматику и попытки справиться с ней. Этот вид исследования называется бихевиоралъным анализом. В качестве характерного примера можно привести анализ социальной фобии. Страдающие этим расстройством, как правило, не знают точно, каких именно обстоятельств, при социальных контактах они избегают, и ограничиваются общим утверждением, что чувствуют себя в обществе тревожно. Би-хевиоральный анализ нередко помогает выяснить, что у клиента вызывают тревогу лишь определенные аспекты общения, такие как установление контакта «глаза в глаза» или необходимость начать беседу. Своевременно примененная градуированная экспозиция, при которой пациент подвергается
воздействию специфических обстоятельств, значительно эффективнее, чем попытки вернуться к социальным ситуациям менее планомерным путем.
Чтобы добиться хороших результатов при использовании поведенческой терапии, важно преодолеть низкую мотивацию клиентов. Хотя большинство из них стремятся выздороветь, мотивация у них обычно недостаточно сильна для того, чтобы обеспечить постоянное многократное применение поведенческих психотерапевтических процедур в течение недель или месяцев. Недостаток мотивации часто связан с предыдущими безуспешными попытками контролировать аномальное поведение, а также с последующей деморализацией. Обычно мотивацию удается восстановить, четко объяснив клиенту цели психотерапии и убедительно раскрыв разницу между предлагаемой программой и его прежними безрезультатными попытками преодолеть свои проблемы. Полезно также представить каждую процедуру как эсперимент, при котором, успешное завершение задания является достижением, но и в случаях, когда справиться с задачей не удается, это будет рассматриваться не как неудача, а просто как получение определенного опыта, дающего новую информацию о расстройстве поведения. Такой подход «без неудач» позволяет успешно поддерживать мотивацию на должном уровне.
ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ.
При когнитивной терапии клинический психолог или психотерапевт пытается изменить одно или несколько проявлений расстроенного мышления, типичных для данного заболевания (например, иррациональные страхи клиента, страдающего фобией, или неадекватные обстоятельствам пессимистические идеи депрессивного клиента). Цель состоит в том, чтобы воздействовать непосредственно на эти нарушения мышления и изменить их, рассчитывая, что это повлечет за собой и другие положительные изменения. Чтобы вызвать изменения в мышлении, используют несколько методов.
В первую очередь, необходимо выявить иррациональные идеи. Клиент может описать некоторые из них, обычно не осознавая остальных. Эти неосознаваемые идеи часто играют особенно важную роль в поддержании расстройства. Их можно выявить при тщательно проведенном собеседовании, расспросив его о причинах тех или иных действий, а также о его ожиданиях относительно вероятного исхода событий (например, задавая вопросы типа: «Что случилось бы, если бы вы должны были это сделать?»).
С целью выявления иррациональных идей можно также попросить клиента вести ежедневные записи, фиксируя мысли, возникающие в периоды обострения других симптомов (например: «О чем вы думали, когда почувствовали, что Ваше настроение стало еще более мрачным и подавленным?»). Затем делается попытка изменить иррациональные идеи. Для решения этой задачи используются приемы двух типов: вербальные и поведенческие . На первый взгляд, может показаться парадоксальным, что поведенческие процедуры являются частью когнитивной терапии, однако не следует забывать: здесь эти приемы применяются для того, чтобы вызвать первичные изменения в мышлении (а не в поведении, как при поведенческой терапии).
Вербальные методы используются либо под руководством клинического психолога или психотерапевта во время терапевтических сеансов, либо самим клиентом в его повседневной деятельности. В последнем случае приемы должны легко запоминаться и быть применимыми во время дистресса. Они бывают двух видов. К первому виду относятся приемы, помогающие прервать мысли (например, мысли клиента, страдающего тревожным расстройством о смерти от сердечного приступа). В основе этого метода лежит принцип «отвлечения внимания», при этом внимание фокусируется либо на объектах окружающей обстановки (например, путем подсчета каких-либо находящихся в поле зрения предметов), либо на нормальной умственной деятельности (например, счет в уме). В качестве альтернативы можно использовать внезапный сенсорный стимул, например щелчок резинового «браслета» по коже запястья; этот метод иногда называют «остановкой мыслей». Приемы второго вида направлены на нейтрализацию эмоционального воздействия иррациональных мыслей. При возникновении таких мыслей клиент (как бы в ответ на них) повторяет про себя соответствующее рациональное высказывание, например следующее: «Мое сердце бьется часто потому, что я испытываю тревогу, а не из-за того, что у меня болезнь сердца». Поскольку клиенту особенно трудно отдать предпочтение успокаивающим мыслям именно в тот момент, когда они наиболее нужны, полезно написать эти мысли на специальную карточку и держать ее постоянно при себе.
Приемы, используемые клиническим психологом во время терапевтических сеансов, направлены на то, чтобы изменить навязчивые мысли, анализируя их логическое обоснование и предоставляя клиенту соответствующую информацию.
Клинический психолог или психотерапевт выявляет также определенные нарушения логики мышления, поддерживающие эти навязчивые мысли, несмотря на их очевидную ложность. Подобные «логические ошибки» включают в себя неоправданное обобщение единичных случаев до общего правила и форсирование внимания на фактах, которые могут быть истолкованы в поддержку ложных идей, в то время как аргументы против них игнорируются. Кроме того, клинический психолог или психотерапевт старается выявить неверные убеждения, приводящие к тому, что клиент испытывает тревогу или депрессию, сталкиваясь с незначительными проблемами. Beck (1976) назвал убеждения такого рода «скрытыми предположениями», или «предположениями, лежащими в основе». В качестве примера можно привести мнение, будто бы человек, для того чтобы быть счастливым, должен достигать успеха буквально во всех сферах своей деятельности. Тот, кто руководствуется подобными представлениями, скорее всего, будет ощущать глубокую подавленность даже при несущественных неудачах на работе или в личных взаимоотношениях.
ТЕХНИКА ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.
Наиболее простым способом поведенческой психотерапии является обучение релаксации. Данным способом можно обучаться по записанным на звуковой носитель инструкциям или во время групповых сеансов, что позволяет снизить затраты времени психотерапевта. Релаксацию можно проводить регулярно в течение дня или прибегать к ней только в стрессовых ситуациях. Обычно терапия начинается с первого варианта и прогрессирует до второго.
Как ни удивительно, контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности каких-либо форм релаксации, не проводилось. Чаще всего релаксация применяется при тревожных расстройствах и бессоннице, однако, не было ни одного удовлетворительного исследования, при котором сравнивались бы результаты, полученные при обучении релаксации и при терапии анксиолитиками или снотворными препаратами. Клинический опыт показывает, что эффективность различных методов примерно одинакова, а если их используют постоянно в течение длительного времени, то они дают результаты, эквивалентные действию умеренной дозы бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако, часто бывает нелегко убедить клиента заниматься достаточно прилежно, чтобы достичь хороших результатов. Если же это удастся, то можно использовать сочетание поведенческих и когнитивных методов, что обычно приносит пользу.
Обучение релаксации может быть использовано также при лечении легкой гипертонии и при других психосоматических расстройствах, при которых стрессовые события могут усугублять соматическое расстройство, вызывая чрезмерное возбуждение вегетативной нервной системы. Как показали исследования, данная процедура, по-видимому, обладает специфическим действием, вызывающим снижение кровяного давления, причем более сильным, чем влияние неспецифических факторов, таких как контакт с клиническим психологом или психотерапевтом.
Существуют и другие приемы поведенческой терапии, такие как экспозиция, тренировка уверенности, тренировка социальных навыков, самоконтроль и другие. Интересующиеся данными вопросами смогут сами ознакомиться с ними в многочисленной, на сегодняшний день, психотерапевтической литературе.
ГИПНОЗ.
Гипноз (от греч. hypnos-сон) - это временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушения, что связано с изменением функции индивидуального контроля и самосознания. Это позволяет снижать чувствительность к болевым раздражителям, а также оживлять воображение, вызывать галлюцинации, пробелы в памяти и «регрессию возраста» (такое поведение, какое могло бы быть у данного человека, когда он был моложе). Хотя повышенная внушаемость характерна для гипноза, она отмечается не только при этом состоянии. У некоторых восприимчивых людей тот же феномен возникает в ответ на прямое внушение, даже когда они находятся в состоянии бодрствования (гипноз по Эриксону). По-видимому, каких-либо явлений, присущих исключительно гипнотическому трансу, нет.
Гипноз можно вызвать несколькими способами. Главными условиями являются желание объекта быть загипнотизированным и его убежденность в том, что гипнотическое состояние наступит. Большинство процедур включают в себя в определенных сочетаниях такие элементы, как релаксация и замедление ритма дыхания, точка фиксации внимания (это может быть, например, движущийся объект), ритмические, монотонные инструкции и применение последовательного ряда внушений (например, клиенту внушают, что его рука сейчас поднимется). Клинический психолог или психотерапевт использует состояние внушаемости либо для прямого внушения, либо для пробуждения ранее подавленных воспоминаний.
В психиатрии и клинической психологии гипноз может быть использован несколькими путями. Первый и наиболее простой из них, требующий только легкого транса, может рассматриваться как форма релаксации. Не доказано, однако, что такой подход (при использовании его для тех же целей) превосходит методы, при которых клиент в большей степени сохраняет контроль над своими действиями. Второй путь требует более глубокого транса: при этом усиливается внушение, что используется для смягчения симптомов, особенно истерических. Хотя эта процедура часто дает ощутимый эффект, по крайней мере, на короткое время, не доказано, что она обладает существенными преимуществами по сравнению с более постепенными формами внушения, без транса. Более того, резкое устранение симптомов посредством гипноза нередко влечет за собой сильную эмоциональную реакцию, выраженную тревогой или депрессией. Третий путь заключается в том, что гипноз используется в качестве вспомогательного метода при психотерапии - для воскрешения вытесненных воспоминаний, но убедительных данных, подтверждающих, что это улучшает результаты терапии нет.
АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА.
Основы метода были заложены немецким неврологом Оскаром Фогтом, который в начале прошлого века изучал психофизиологические изменения, вызванные гипнозом и самовнушением. В 1905 году Шульц на этой базе разработал клиническую процедуру, известную как аутогенная тренировка, и использовал ее для терапии соматических симптомов, вызванных эмоциональными расстройствами.
При аутогенной тренировке «стандартные упражнения» используются для вызывания чувства тяжести, ощущения тепла или холода в определенных частях тела, а также для замедления ритма дыхания. За этим следуют «медитативные упражнения», при которых цвета или предметы воображаются настолько живо, насколько это возможно.
Предполагается, что использование упражнений этих двух видов позволяет изменить активность ветативной нервной системы и способствует устранению различных нарушений в сердечно-сосудистой, эндокринной и мочеполовой системах, а также неврозов и поведенческих расстройств. Не установлено, однако, что ветегативные изменения, достигнутые в результате аутогенной тренировки, значительно отличаются от вызываемых с помощью простой релаксации.
ПРИЕМЫ МЕДИТАЦИИ.
Приемы медитации используются издревне, периодически интерес к ним оживляется. Хотя отдельные методы основаны на различных системах идей, у них есть и определенные общие черты.
Во-первых, они включают некоторые виды инструкций для релаксации и регуляции частоты и глубины дыхания. Во-вторых, они используют отдельные психические процессы, направленные на отвлечение внимания человека от внешнего мира и от потока мыслей, которые в противном случае овладели бы его психикой. Часто это требует концентрации внимания на повторяемом слове или фразе (мантра). В-третьих, большое значение придается отрешению от круга повседневных дел, поскольку лишь при этом условии может быть восстановлен покой. В-четвертых, человек присоединяется к группе, члены которой твердо верят в этот метод и поощряют друг друга к его использованию. Такого группового давления часто не хватает проводимым программам релаксации или медитации; возможно, именно поэтому многим стационарным пациентам не удается продолжать выполнять упражнения в течение достаточно длительного периода времени.
Удовлетворительных данных, позволяющих оценить эффективность этих методов, нет. Как показывает клинический опыт, наименее крайние их формы приносят некоторую пользу клиентам с невротическими симптомами, возникшими как следствие образа жизни, связанного со стрессорами и постоянной спешкой.
ОТРЕАГИРОВАНИЕ.
Давно известно, что несдерживаемое выражение эмоций часто ведет к временному облегчению психического расстройства. Такое отреагирование является одним из элементов многих форм религиозной терапии; использовалось оно и в медицине. Поскольку этот метод наиболее эффективен при острых неврозах, вызванных сильным стрессом, основной сферой его применения было лечение неврозов военного времени. После того как Sargant и Slater (1940) использовали отреагирование в терапии острых неврозов у солдат, эвакуированных из Дюнкерка, его стали широко применять на фронте, чтобы принести быстрое облегчение и помочь солдатам скорее вернуться в строй. В гражданской практике отреагирование имеет намного меньшую ценность, ибо случаи, при которых острые симптомы проявляются через несколько часов после эмоциональной травмы, чрезвычайно редки. Отреагирование может быть вызвано мощным побуждением излить эмоции, обусловленные психотравмирующими событиями. Эту процедуру можно облегчить внутривенным введением седативного средства. Использование отреагирования в мирное время вновь приобретает свое значение в условиях возможности террористических актов, а также при природных катаклизмах и техногенных катастрофах.
ПРИМЕРНАЯ ПРОГРАММА ПО КУРСУ
«ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОКОРРЕКЦИИ».
РАЗДЕЛ 1. ОБЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Тема 1. Психотерапия: основные понятия.
Определение психотерапии : психологический и медицинский подходы. Психотерапия как система лечебных воздействий на психику человека. Психотерапия как межличностное взаимодействие. Отечественные и зарубежные концепции определения психотерапии. Интердисциплинарный характер психотерапии.
Психотерапевтическое вмешательство , как конкретный психотерапевтический прием. Три основных типа психотерапевтического вмешательства, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Методы клинико-психологических интервенций.Функции клинико-психологических интервенций. Роль клинико-психологических вмешательств.
Психологическая коррекция. Психологическая коррекция как направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Характеристика методов психологической коррекции. Виды психокоррекции: по характеру направленности (симптоматическая, каузальная); по содержанию; по форме работы; по наличию программ; по характеру управления коррегирующими воздействиями; по продолжительности; по масштабу решаемых задач. Основные принципы, цели и задачи психокоррекционной работы. Основное понятие о методах психотерапии и психокоррекции. Примеры различных подходов к классификации психотерапевтических методов. Значение понятия «психотерапевтический метод» в работах А.Александрович, четыре уровня использования этого термина.
Методы психотерапии и психокоррекции : аналитические, обучающие, развивающие, трансформирующие, моделирующие, побуждающие. Общие факторы психотерапии. Показания к психотерапии и психокоррекции.
Тема 2. Ретроспективный анализ развития психотерапии как науки.
Донаучный период развития психотерапии: мифология древних культур, теологическая медицина, практика обрядов, мистификация. Научный период развития психотерапии: социотерапия Пинеля, теория «животного магнетизма» Месмера, гипнотические сон Льебо, научные школы Шарко (естественно- научная, физиологическая) и Бернгейма (психологическая). Изучение гипноза как начало научной психотерапии (Данилевский). Лечение идеалами Марциновского. Критерии развития психотерапии как науки: влияние внешних социально-экономических и культурных факторов, внутренняя логика развития науки.
Тема 3. Основные механизмы психотерапии и психокоррекции.
Области самосознания и планы функционирования личности. Механизмы лечебного воздействия по Кратохвиллу: сообщение информации, внушение надежды, универсальность страданий, альтруизм, коррегирующая рекапитуляция первичной семейной группы, развитие техники межличностного общения, имитационное поведение, интерперсональное влияние. Три основных механизма групповой психотерапии по Б.Д. Карвасарскому: конфронтация, коррегирующее эмоциональное состояние, научение. Механизмы семейной психотерапии: эмоциональное сплочение и поддержка, отреагирование, получение и предоставление обратной связи, идентификация, инсайт.
РАЗДЕЛ II. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОКОРРЕКЦИИ.
Тема 4. Психодинамическое направление психотерапии.
Классический психоанализ (З. Фрейд). Основные положения психологической концепции, концепции личности в психоанализе. Представления о бессознательных психических процессах, как основных детерминантах личностного развития, основных факторах, движущих сил, определяющих и регулирующих поведение и функционирование человеческой личности. Содержание бессознательного. Инстинкты и мотивация. Инстинкты, с точки зрения Фрейда. Понятие вытеснения и подавления нежелательных мотивов. Механизмы защиты, их роль в формировании невроза. Общая концепция психологического происхождения неврозов в рамках психоанализа.Три типа психоневроза описанных З. Фрейдом. Роль Супер-Эго в невротическом конфликте. Техники классического психоанализа. Стадии психосексуального развития и типы регрессивного поведения, характерные для каждой из этих стадий. Психологическая защита и сопротивление. Этапы работы с сопротивлением. Трансфер и последовательность его анализа. Техника детского психоанализа. Базисная модель психоаналитической работы с клиентом: основные этапы.
Индивидуальная психология А.Адлера.
Сущность невроза в индивидуальной психологии А. Адлера. Понятие «комплекса неполноценности». Механизмы компенсации и гиперкомпенсации. Теория психотерапии А.Адлера: выявление травматического опыта, исследование фиктивной цели и ошибочных апперцептивных схем, анализ аранжировок конечной цели, развитие социального интереса. Схема основных направлений изучения ребенка. Механизмы (выяснение цели и интерпретация) и техники индивидуальной психологии А.Адлера: техника раннего воспоминания,
9-09-2015, 19:10