Глава II . Теоретические и практические проблемы создания системы психологической реабилитации.
2.1. Методы психологической реабилитации.
При психических отклонениях реабилитация имеет свои особенности, связанные в первую очередь с тем, что при них, происходят серьезные нарушения личности, ее социальных связей и отношений. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциалязация, восстановление или сохранение индивидуальной я общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Кабанов относит к основным принципам реабилитации партнерство, разносторонность усилий, При психических отклонениях реабилитация имеет свои особенности, связанные в единство психосоциальных и биологических методов, ступенчатость прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий. Ее этапами являются восстановительная терапии, реадаптация, реабилитация в собственном смысле этого слова. Реабилитация представляет собой одновременно цель (восстановление или сохранение статуса личности), процесс, имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы, и метод подхода к больному.[23;374]
Наиболее адекватно целям реабилитации служит психотерапия. Смягчение проявлений и течения психических заболеваний и расширение возможностей современного психофармакологического лечения способствовало возрастанию роли и повышению эффективности психотерапевтического воздействия. При этом точкой приложения психотерапии, в отличие от биологических методов лечения, является не сам патологический процесс (хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности человека бесспорна), а личность пациента и система его отношений к действительности.
Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии при проведении реабилитации может решаться в сторону повышения интенсивности, как той, так и другой. Индивидуальная работа с клиентом важна для выявления ею основной внутри- и межличностной проблематики, формирования мотивации эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. Групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах может рассматриваться как наиболее адекватный метод реабилитации (ресоциализации) больных не только неврозами, но и психозами. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на ее основные компоненты отношений — познавательный, эмоциональный и поведенческий: достигается более глубокая перестройка важнейших свойств личности, к которым относятся сознательность, социальность и самостоятельность. Групповая психотерапия способствует восстановлению системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентаций в соответствие с образом жизни, то есть решению тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное функционирование пациента.
Можно выделить два вида групповых методов психотерапии и социотерапии в реабилитации. [23;375]
1. Терапевтические направленные на социальное поведение клиента, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов. Они объединяют группы: разговорные, проблемных дискуссий, психомоторные, коммуникативные, арт- и музыкотерапии, а также семейную психотерапию.
2. Оптимальная организация социальной структуры коллектива клиентов, имеющая в своей основе, так называемые средовые группы: совет и собрания, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т.п.
В зависимости от стадии развития, типа течения и формы психического заболевания меняется соотношение сомато-биологических и индивидуально-психологических факторов в формирования картины болезни, в различной степени страдают способности больного к самореализации и к установлению адекватных межличностных отношений. Соответственно этому должно меняться не только место психосоциальных методов в структуре реабилитации, но и сами методы, а также конкретные задачи.
Цели психотерапевтической работы достижимы тогда, когда учитывается активность патологического процесса, психическое состояние больного, его личностные характеристики, особенности непосредственного социального окружения, индивидуальные жизненные условия и прогноз. В зависимости от этого должен решат вопрос о допустимой глубине вмешательства в сферу значимых отношений и перестройке малоэффективных, но сложившихся форм психологической компенсации. Практика дает немало примеров срыва адаптации и обострения болезненного состояния при неразумном вскрытии и обсуждении психологических и социально-психологических проблем, имеющих неразрешимый для пациента характер.
2.2.Оценка эффективности психологической реабилитации.
Требование разработки критериев и методов оценки эффективности психореабилитации становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов. Организаторы психотерапевтической службы все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья.
Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения.
1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется, прежде всего, четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевта интегративного подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.
2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается, И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии в руках психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.
3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнему воздействию психотерапии.
4. Изучение эффективности лечения лучше проводить на гомогенном материале. Обычно же исследуют группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, группы амбулаторных больных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т.д.
5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.
6. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.
7. Целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т д.
8. Играет роль личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии.
9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностических благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.
10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.
11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной психотерапии.
12. Число повторно исследованных больных в катамнезе по отношению ко всему контингенту лечившихся должно быть репрезентативным; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.
13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, независимого оценщика (объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).
14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).
15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии клиентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.
16. должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.
В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.
В то же время в плане оценки эффективности психореабилитации отмеченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными.
Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер. Она неразрывно связана с клинической оценкой изменений, происходящих в человеке, и вследствие этого требует анализа трех аспектов — клинического, индивидуально-психологического и социально-психологического.
Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, посвященной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов реабилитационного процесса, но и, а первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а, следовательно, не достаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается. [23;14]
Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориентированных систем психотерапии.
По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечения для оценки эффективности психореабилитации определенных социально- психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др.
Критерии эффективности психореабилитации должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и З) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.[23; 15]
Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффективности реабилитации при ряде других заболеваний. Так, Гузиков предлагает оценивать эффективность психореабилитации (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощью следующих четырех критериев:
· степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться, и т. д.;
· степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.;
· степень социально - психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений клиента.
В исследованиях Воловика, Вида анализируются вопросы эффективности реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. Основными направлениями психореабилитационного вмешательства здесь являются:
1) субъективная оценка состояния и отношение к лечению;
2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания;
3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний;
4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.
Для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально- психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы, психологические, социально-психологические, психофизиологические, физиологические методики и т. д.
Необходимо лишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует применения при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий.
В случаях применения экспериментально-психологических методик для оценки эффективности психореабилитации исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к норме. Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. При продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы, не подвергавшиеся реабилитационному воздействию.
При оценке эффективности психореабилитации больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы. Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям.
Вывод ко второй главе :
Психотерапия вместе с социотерапией, фармакотерапией, трудовой терапией и др. составляют единый комплекс психосоциальных методов, сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе являет решающей предпосылкой достижения эффективного социального и трудового восстановления клиентов, оптимизации их личностного развития. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону психотерапии на различных этапах реабилитации.
Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а, в конечном счете — множества самых разнообразных переменных) для оценки эффективности психотерапии создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, от скрывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистики методов.
Заключение.
Реабилитация — завершающий этап общего лечебного процесса, где весьма важно оценить эффективность лечения, воздействия на организм, прежде всего в плане восстановления личностного и социального статуса клиента.
Реабилитация — система медико-педагогических мер, направленных на включение аномального ребенка в социальную среду, приобщение к общественной жизни и труду на уровне его психофизических возможностей. Реабилитация осуществляется с помощью психологических средств, направленных на устранение или смягчение дефектов развития, а также специального обучения, воспитания и профессиональной подготовки. Задачи реабилитации решаются в системе специальных учебно-воспитательных учреждениях для разных категорий аномальных детей, где особенности организации учебного процесса определяются спецификой аномального развития
Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду после болезни, но, прежде всего — личностный подход к больному человеку. Различают медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию.
Психологическая реабилитация как психологическая интервенция, осуществляемая в целях реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапии.
Анализ основных теоретических подходов к психологической помощи в отечественной и зарубежной психологии показал следующее.
Во всех рассмотренных нами теоретических и практических подходах к психотерапевтической и психокоррекционной помощи личности, так или иначе, исследуется влияние методов психологического воздействия на отклонения в самосознании личности. Следует отметить, что если в зарубежной психологии не производится четкого разграничения между психотерапией и психологической коррекцией, то в отечественной психологии принято различать психотерапию, как систему методов лечебного воздействия на лиц с теми или иными психическими заболеваниями, и психологическую коррекцию, как систему методов профилактики и коррекции нарушений психической деятельности, не имеющих характера выраженной психической патологии.
Несмотря на различия во взглядах на теорию и практику психологической помощи общим для всех авторов является выделение в качестве важнейшей составляющей психологического воздействия на личность, как при индивидуальной, так и при групповой формах работы, терапевтического влияния на переживания и представления личности, связанные с отношениями к себе в своей соотнесенности с окружающим миром.
Психотерапия при проведении реабилитации может быть как в индивидуальной форме, так и групповой.
Существует два вида групповых метода психотерапии и социотерапии в реабилитации.
1. Терапевтические, направленные на социальное поведение клиента: разговорные, проблемных дискуссий, психомоторные, коммуникативные, арт- и музыкотерапии, а также семейную психотерапию.
2. Оптимальная организация социальной структуры коллектива клиентов: совет и собрания, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т.п.
Большинство фактов и закономерностей, полученных в исследовании эффективности работы практических психологов, нуждаются в дополнительной проверке. Реализация предпосылок в четкие критерии эффективности определяются теоретической позицией практического психолога.
Какой бы содержательный критерий эффективности ни анализировался, в любом случае мы имеем дело со следующими группами переменных, характеризующих воздействие:
· субъективно, переживаемые клиентом изменения во внутреннем мире,
· субъективно регистрируемые параметры, характеризующие изменения в различных модальностях внутреннего мира человека,
· устойчивость изменений в последующей после воздействия жизни человека.
Поиск критериев эффективности психологического воздействия всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития проблемы, используемых методов воздействия и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.
Список литературы.
1. Абрамова Г.С. Практикум по возрастной психологии: Издательский центр «Академия». — 1998. — 320с.
2. Воспитание детей в средней группе детского сада: Пособие для воспитателей дет. сада /Анциферова А.А., Владимирова Т.А., Гербова В.В., и др.; Сост. Г.М.Лямина. — 2-е изд., испр. — М.: Просвещение, 1982.— 256с.
3. Воспитание и обучение детей пятого года жизни: Кн. для воспитателя дет. сада 1 А.Н.Давидчук, Т.И.Осокина, Л.А.Парамонова и др.; Под ред. В.В.Холмовской. — М.: Просвещение, 1996. — 144с.
4. Гиппенрейтер Ю.Б. Введение в общую психологию. Курс лекций. — М.: ЧеРо, 1996. — 336с.
5. Годфруа Ж. Что такое психология: В2-х томах. Изд. 2-е стереотипное, т. 1: Пер. с франц. — М.: Мир,1996. —496с.
6. Гуревич К.М., Горбачева Е.И.
9-09-2015, 19:47