В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так называемые психотерапевтические центры. Эти учреждения осуществляют разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специализирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую работу на определенной территории и создают предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических вмешательств. В структуре психотерапевтических центров создаются клинико-психологические подразделения, которые помимо осуществления консультативной функции приобретают функции методического координатора работы клинических психологов сети психотерапевтических кабинетов.
3. Особенности организация работы психолога в медицинских учреждениях другого профиля.
Кризисную помощь оказывают учреждения, входящие в систему охраны психического здоровья. Основными учреждениями кризисной помощи являются кабинеты социально-психологической помощи, телефоны экстренной психологической помощи и кризисные отделения.
Работа психолога в этих учреждениях имеет ряд особенностей. Психодиагностическое направление работы предполагает, в дополнение к общепринятым, наличие специальных знаний для проведения экспресс-дифференциальной диагностики степени риска суицидального поведения, личностных особенностей, выбора мишеней для проведения кризисного вмешательства. Психокоррекционная деятельность требует наличия специальных навыков для установления контакта с пациентами в кризисных состояниях, специальной подготовки для проведения различных форм кризисной интервенции. В кризисных учреждениях с участием психолога должны найти отражение специальные мероприятия по профилактике «синдрома профессионального сгорания», что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи.
Дополнительная подготовка психолога требуется в профильных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, перенесшим насилие. Психолог должен приобрести знания в области психологического анализа и работы с так называемыми гендерными проблемами и проблемами жертв насилия.
Специальную подготовку в области кризисной педагогики и детской клинической психологии должны получать психологи, работающие в детских и подростковых кризисных центрах.
Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особенностью работы этих учреждений является ориентация на топическую диагностику неврологических расстройств и расстройств высших корковых функций. Психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен быть дополнительно подготовлен по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекционной педагогике.
Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях предполагает дополнительную подготовку психолога в вопросах семейно-супружеских отношений, сексологии и сексопатологии.
Медицинские учреждения соматического профиля. Ппсихолог должен быть хорошо осведомлен и иметь достаточный опыт работы по изучению и коррекции внутренней картины болезни и отношения пациента к болезни. При проведении психодиагностики должен уметь анализировать роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и соматических расстройств, использовать психологические и психокоррекционные методы в работе с пациентами, которая предполагает необходимость продолжительного психологического воздействия в ситуации низкого осознания пациентом и медицинским персоналом психологических механизмов болезни. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса должны быть в значительной мере ориентированы на проблемы самого персонала и специалистов клиник, действующих в условиях интенсивного взаимодействия с пациентами и их родственниками, сложностей в межперсональном общении, постоянного взаимодействия в диаде «врач-пациент», поскольку врачи общесоматических медицинских учреждений пока мало осведомлены в области коммуникации и недостаточно учитывают психологические факторы в этиопатогенезе соматических заболеваний.
Учреждения (отделения) паллиативной медицины. К числу таких учреждений относятся активно создаваемые в настоящее время хосписы и отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД. Особенность работы психолога (клинического психолога) с умирающими больными предполагает знакомство с терминальными состояниями. Основной задачей терапии является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связанных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебного процесса должны предусматривать, наряду с другими, и профилактику «синдрома эмоционального сгорания» персонала.
4. Взаимодействие психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии.
Дальнейшие перспективы развития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения психолога к проведению психотерапевтических мероприятий в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Однако реализация возможностей такого подхода в настоящее время затрудняется тем, что пока не существует разработанных моделей взаимодействия этих специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к такому сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического пространства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведение только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм психотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны, психологи полагают, что врач должен «выписывать рецепты» или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С одной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему профилю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает увидеть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем такого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапевтических методов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практика показывает: если пациент и его психотерапевт (и врач, и психолог) стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт-психотерапия, психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто качественное применение психотерапевтической техники. С другой стороны, возникает вопрос о смысле применения конкретного психотерапевтического подхода, который различен для психотерапевта-врача и психолога.
Существующие юридические сложности (психолог не может заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского образования), организаторы психиатрической и психотерапевтической службы в настоящее время намерены преодолеть созданием закона «О психотерапии». Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и психолога в психотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ на вопрос о сути подобного взаимодействия врача и психолога представляется весьма важным. От его разрешения, возможно, зависят пути дальнейшего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотерапии и психологической помощи.
В настоящее время предлагают различные варианты решения данного вопроса.
Вариант первый. Психотерапия, осуществляемая клиническим психологом, идентична лечению у врача-психотерапевта. Специалисты ссылаются на представления о психотерапии как интердисциплинарной области, которая развивается совместно с медициной, психологией, психофизиологией и социологией. Такое формирование психотерапии как специальности предполагает, что ее представители должны знать клинические и иные основы психотерапии, в первую очередь, психологические. Подобная аргументация вызывает сомнения, потому что современная подготовка психотерапевтов с медицинским и психологическим образованием принципиально различна. Врачи недостаточно образованы в фундаментальных и прикладных аспектах психологии. То же можно сказать и о психологах по отношению к клиническим дисциплинам.
Вариант второй. Психотерапия – самостоятельная специальность, прямо не зависящая от психологии и клинической психиатрии. Недостатком данной концепции является то, что ею игнорируются существующие теоретические предпосылки психотерапии, понимание различий между патологией и нормой. Вместе с тем, достаточно разработаны динамическое, поведенческое и гуманистическое направления психотерапии. В каждом из указанных направлений существуют общая методология, собственная интерпретация патологии и нормы, теории личности, методы лечения.
Вариант третий. Психотерапия – использование психотерапевтических методов по отношению к больным, а психологическая коррекция, психологическая помощь, психологическое консультирование – это применение психотерапевтических методов по отношению к здоровым. При этом выделяются медицинские и психологические этапы психотерапии: «Чем больше патологии, тем больше психотерапии, чем меньше патологии, тем больше психологии». Именно такой взгляд сыграл важную роль в развитии психотерапии и клинической психологии в нашей стране. Недостатком подобной точки зрения в настоящее время можно считать то, что используемый дихотомический подход к применению медицинского и психологического вариантов психотерапевтической помощи противоречит почти интуитивному пониманию того, что страдающему человеку нужны врач-психотерапевт и клинический психолог одновременно.
Резюмируя рассмотренные выше точки зрения, можно прийти к выводу, что различия между клиническим (врачебным) и психологическим подходами к психотерапии более сложные, чем это представляется на первый взгляд. Между ними есть и общее, и существенные различия.
Ответ на вопрос о характере взаимодействия врача и психолога в рамках психотерапевтического процесса может быть найден при рассмотрении направленности, целей и мишеней психотерапии.
Направленность психотерапии. В самом общем смысле психотерапия врача и психолога направлена на личность пациента и именно через личность опосредуется вся система взаимодействия. Однако спецификой клинической (врачебной) психотерапии может быть не просто направленность на личность вообще, а работа с теми личностными механизмами, которые так или иначе обусловлены патологическим состоянием. Врача интересует, какие личностные процессы включены в механизм болезни и выздоровления и как реагирует личность на болезненные проявления. Личностный аспект интересов врача в психотерапии концентрируется на взаимовлиянии личности и болезни, личности и телесных (психических и социальных) проявлений болезни. Такое понимание направленности клинической (врачебной) психотерапии позволяет ответить на вопрос: должен ли врач-психотерапевт применять, например, элементы экзистенциальной психотерапии. Ответ, который вытекает из обоснования вышеназванной направленности психотерапии – следующий: может и должен, если разрешение этого экзистенциального вопроса напрямую или хотя бы существенно связано с патогенетическими механизмами заболевания. В противном случае врач не выполняет своих задач и переходит в сферу деятельности психолога.
Клинического психолога в такой плоскости аспект личность – болезнь интересовать не может, поскольку в рамках психологической парадигмы любые клинические феномены психологизируются. Например, какие страдания в случае заболевания переживает человек, как он проявляет себя с учетом имеющейся болезни, как он в этом случае строит свои отношения с другими людьми. В частности, это происходит потому, что в мировоззрении психолога болезнь существует как некая абстракция, не подкрепленная клиническим видением пациента и клиническим мышлением. Можно предположить, что основой психологической психотерапии является личность человека и возможность ее реализации или, другими словами, психологов в большей степени интересуют проявления личности и социума. С этой, психологической, точки зрения на психотерапию, болезненные механизмы также имеют значение, но, очевидно, носят характер контекста.
Если согласиться с таким способом рассмотрения проблемы, возникает вопрос о разработке типологии состояний, относящихся к компетенции каждого из двух указанных специалистов. Опыт медицины дает возможность осуществить «привязку» клинического (врачебного) понимания личности и болезни к существующим клиническим их классификациям. Что же касается клинического психолога в психотерапии, то приходится признать, что такой возможности в настоящее время у него пока нет. Не существует классификации психологических проблем, сложностей и конфликтов, сопоставимой с медицинской классификацией. Большинство психологов, работая со своими клиентами, ориентируются главным образом на четыре сферы, порождающие психологические проблемы: сферу семейных отношений, профессиональную, сферу микро- и макроотношений.
Мишени психотерапии. Отмечая специфику направленности клинической (врачебной) и психологической психотерапии, можно выделить для рассмотрения и более частные вопросы.
Врач, планируя процесс психотерапии, не может отказаться от клинического видения больного, отражающего «длинник» проявлений болезни по разделам: анамнез – клиническое состояние – диагноз – терапия – прогноз. При таком подходе к исследованию случая вся врачебная психотерапия уже оказывается клинической. Актуализируется и значимость контрактных взаимоотношений врач-пациент. Контракт заключается с поправкой на реальные возможности психотерапии по отношению к конкретной клинической картине. Общими мишенями клинической (врачебной) психотерапии становятся специфика внутренней картины болезни и механизмы участия личности в симптомообразовании.
Клинический психолог меньше интересуется историей возникновения и происхождения существующих патологических проявлений. Для психолога основным является вопрос: как при наличии определенных условий реализуются различные функции или их система? Его видение пациента (клиента) охватывает лишь «поперечный срез» проявлений всех возможностей человека при том или ином состоянии психического и физического здоровья. Мишенью работы психолога становятся механизмы воспроизводства проблем в различных плоскостях функционирования личности, механизмы реализации человеческих возможностей.
Следовательно, целью клинической (врачебной) психотерапии является выздоровление человека, целью психологической психотерапии – наиболее полная реализация его возможностей.
Приведенные данные о специфике клинической (врачебной) и психологической психотерапии не относятся к способам применения психотерапии. Они показывают, что психотерапия используется с различными целями. Не затрагиваются и общие механизмы психологической адаптации (защитные механизмы, копинг-поведение, механизмы компенсации), которые учитываются при использовании конкретных методов психотерапии. Например, работа различной направленности может проводиться по отношению к формам психологической защиты (психодинамическая психотерапия) или копинг-поведению (когнитивно-поведенческая психотерапия).
Заключение
Таким образом, практическая психология и психотерапия – это весьма сложная и ответственная область профессиональной деятельности психолога. Она требует соответствующего образования, профессионального мастерства и может затрагивать судьбы людей, например, когда на ее основе ставится медицинский или судебно – психологический диагноз, осуществляется конкурсный отбор или прием на работу. В этой связи практический психолог в первую очередь обязан руководствоваться социально – этическими требованиями в своей работе. Часть из них включена в этический кодекс практического психолога, другие требуют дополнительного обсуждения. Среди них – соблюдение тайны, научная обоснованность, ненанесение ущерба, открытость результатов обследования для обследуемых, объективность выводов и эффективность предлагаемых практических рекомендаций.
Литература
1. Вачков, И.В. Введение в профессию «психолог» /И.В.Вачков, И.Б. Гриншпун, Н.С. Пряжников. – М.: МПСИ, 2002 – 464 с.
2. Психотерапевтическая энциклопедия. / Под ред. Б. Д. Карвасарского - 3-е изд., перераб.и доп. – СПб: Питер-Юг, 2006. – 944 с.
3. Психологическая энциклопедия /Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2006. – 1096 с.
4. Клиническая психология. /Под редакцией Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2006. – 960 с.
5. Психотерапевт и психотерапия в России /Официальный сайт Общества практикующих психологов «Гештальт-подход», программа Московский Гештальт Институт, Ростовское сообщество гештальт-терапевтов. Сайт психологов и психотерапевтов Юга России, работающих в гештальт-подходе. – http://www.gestalt-rostov.ru/page.php?id=26
9-09-2015, 19:48