Для большинства афазий характерно нарушение называния. Больной не может назвать самые обычные предметы (карандаш, часы) и их части (ластик, грифель, ремешок).
Сенсорный центр речи обеспечивает лексико-семантический уровень речевой функции, а моторный центр речи - синтаксический уровень речевой функции. Такая организация позволяет выделить основные типы афазий - с учетом локализации поражения и характера дефекта.
Классификация афазий помогает уточнить природу нарушения и вероятность восстановления речи. Однако «чистые» типы афазий почти не встречаются.
Соотношение между конкретным речевым расстройством и локализацией поражения мозга неоднозначно и должно рассматриваться в контексте всей речевой системы.
Афазии могут быть обусловлены как поражением сенсорного центра или поражением моторного центра речи, так и поражением путей, связывающих центры речи с другими структурами речевой системы.
Первичная прогрессирующая афазия. Первичная прогрессирующая афазия - дегенеративное заболевание ЦНС - характеризуется афазией в сочетании с асимметричной атрофией левого полушария (по данным КТ или МРТ) и, иногда, деменцией. Речь обычно медленная, запинающаяся, «телеграфная», страдает понимание речи и называние предметов.
При патологоанатомическом исследовании находят признаки, характерные для болезни Пика, болезни Альцгеймера, болезни Крейтцфельдта-Якоба, а также неспецифического глиоза [4].
Афазия моторная корковая (афазия Брака). Моторная афазия возникает при поражениях нижних отделов левой лобной доли и характеризуется замедленной немногословной, плохо артикулируемой речью, требующей от больного больших усилий (затруднено слияние слов или даже звуков). В тяжелых случаях больной произносит лишь нечленораздельные звуки.
Речь больного затрудненная, с нарушенной артикуляцией, часто прерывается паузами для поиска слов. Фразы почти не содержат служебных слов и состоят в основном из глаголов и существительных. Нарушен порядок слов, неправильно используются краевые морфемы (окончания слов, которые выражают время и наклонение глаголов, падеж, род и число существительных). Характерна телеграфная речь - сжатая, но достаточно информативная. Например, мужчина 45 лет с моторной корковой афазией так рассказывает о своем заболевании: "Я пошел... доктор. Доктор послал меня... Боссон. Больницу. Доктор... Там... Два, три дня... Доктор отправил домой".
Речь больного может ограничиваться мычанием или единственным словом ("да" или "нет"), которое он произносит с разными интонациями, пытаясь выразить свое отношение к происходящему. Нарушено называние и повторение. Понимание устной речи сохранено - за исключением сложноподчиненных предложений и конструкций пассивного залога. Чтение сохранено, но заметны характерные запинки при чтении коротких служебных слов.
Следовательно, моторная корковая афазия - это не только «экспрессивное», «моторное» нарушение, но и расстройство понимания - в данном случае служебных слов и синтаксических конструкций.
Больные слезливы, легко впадают в отчаяние и глубокую депрессию.
В отличие от больных с сенсорной корковой афазией они понимают свое состояние. У таких больных даже глубоко расстроенная артикуляция становится почти нормальной при пении - на этой особенности построена одна из методик восстановления речи (мелодико-интонационная терапия).
Сопутствующие неврологические симптомы: правосторонние слабость мимических мышц и гемипарез, оральная апраксия - неспособность выполнить по инструкции движения, в которых участвуют мышцы рта, глотки и лица («покажите, как вы задуваете спичку, как пьете через соломинку»). Поля зрения не нарушены.
Типичная причина моторной корковой афазии - ишемический инсульт в результате окклюзии одной из верхних ветвей средней мозговой артерии. Очаг поражения захватывает моторный центр речи, а также островок и участок коры, расположенный вокруг переднего отдела сильвиевой борозды.
Причиной моторной корковой афазии могут стать объемные поражения мозга - опухоли (первичные или метастатические), внутримозговая гематома или субдуральная гематома, абсцесс.
Небольшие очаги поражения, которые ограничиваются задним отделом моторного центра речи, могут вызвать временное, неафазическое расстройство артикуляции. В этих случаях функцию пораженного участка берут на себя сохранные звенья речевой системы. У таких больных часто наблюдаются легкие двигательные нарушения: например, изолированная слабость мимических мышц.
Наличие гемипареза свидетельствует об обширном поражении мозга и ухудшает прогноз.
После инсульта максимальное восстановление речи достигается в течение нескольких месяцев - дальнейшее улучшение маловероятно [2].
Афазия сенсорная корковая (афазия Вернике). Афазия Вернике - корковая сенсорная афазия. Сенсорная афазия возникает при поражении верхней височной извилины и характеризуется нарушением понимания речи из-за неспособности выделять и различать речевые звуки. Речь больного остается беглой и иногда грамматически правильной, но теряет всякий смысл и содержит множество иносказаний и парафазии. Обилие парафазии иногда превращает речь в сплошной поток неологизмов и делает ее совершенно непонятной («жаргонная афазия»). Речь больных перегружена служебными словами (предлогами и союзами) при недостатке существительных и глаголов. Высказывания многословны, но неинформативны. Пример: в приемное отделение был доставлен 76-летний мужчина, который «начал странно говорить» во время игры в карты. Он пытается рассказать, как его жена случайно выбросила что-то нужное - по всей вероятности, его зубные протезы: «Она говорит, нам это больше не нужно. И с этим, когда это попало вниз, были мои зубы.... Дан... дан... мой дантист... Они были в этой... в сумке... понимаете? Как это получилось? Как такое получилось?.. Так она говорит, нам это больше не нужно... Я думаю, мы не будем этим пользоваться. Вот теперь, если у меня будут трудности, через месяц, через четыре месяца, через шесть месяцев у меня будет новый дантист. Где мои два... эти две маленькие зубные штучки, которые я ношу... которые я... пропали. Если она все выбрасывает... она пойдет к своим друзьям, и она не может их выбросить». Жесты и мимика не помогают донести смысл высказываний. Больной не осознает, что речь у него нарушена, и раздражается, если его не понимают.
Сенсорная корковая афазия может сопровождаться сильным возбуждением и параноидным состоянием. Понимание команд, адресованных к мышцам головы и туловища, сохранено. Больной не понимает простых вопросов («как вас зовут?») и в то же время правильно реагирует на команды «закрыть глаза», «сесть», «повернуться» - эта особенность помогает отличить сенсорную корковую афазию от тугоухости, психических заболеваний или симуляции.
Таким образом, больные с сенсорной корковой афазией не находят нужных слов для выражения своих мыслей и не понимают значения слов, воспринимаемых как на слух, так и зрительно. Иначе говоря, сенсорная корковая афазия включает как экспрессивные расстройства, так и импрессивные расстройства и поэтому, строго говоря, является чисто «сенсорной» или «рецептивной». Нарушено также повторение, называние, чтение и письмо[3].
Очаг поражения обычно локализован в задних отделах речевой системы и хотя бы частично захватывает сенсорный центр речи. Самая частая причина - эмболия одной из нижних ветвей средней мозговой артерии, в частности эмболия задней височной артерии или эмболия артерии угловой извилины.
Другие причины - внутримозговое кровоизлияние, застойный инфаркт, тяжелая черепно-мозговая травма и новообразования.
Сенсорная корковая афазия часто сопровождается правосторонней полной гемианопсией или верхнеквадрантной гемианопсией, в некоторых случаях отмечается небольшое сглаживание правой носогубной складки - каких-либо других нарушений обычно нет. Речь, полная неологизмов и парафазии, возбужденное состояние и отсутствие неврологических симптомов иногда заставляют заподозрить психическое заболевание - шизофрению или МДП. Правильный диагноз можно поставить на основании других характерных признаков афазии и отсутствия психического заболевания до ее развития.
В тяжелых случаях он воспринимает родную речь как иностранную или вместо речи слышит неречевой шум. Но продолжает активно использовать в речи интонации. Нарушение фонематического слуха приводит к дезорганизации всей речевой системы, дефектам понимания устной речи, непониманию речи в усложненных условиях. Наблюдается замена одних звуков другими (литеральные парафазии), замена одного слова другим (вербальные парафазии), нарушение письма (под диктовку), частичное нарушение чтения.
Полное восстановление речи в большинстве случаев маловероятно, хотя при сенсорной корковой афазии, вызванной внутримозговым кровоизлиянием или черепно-мозговой травмой, возможно значительное улучшение [5].
Акустико-мнестическая афазия наблюдается при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария. Больной правильно понимает обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже самую короткую фразу. Объем слухоречевой памяти снижается до 3 или 2 единиц, что приводит к вторичному непониманию устной речи, а также к трудностям в активной устной речи (скудная речь, частый пропуск слов, обычно существительных). Но интонации при данном дефекте остаются сохранными. При акустико-мнестической афазии сохраняется фонематический слух, но наблюдаются трудности в поиске нужного слова, возникают вербальные парафазии, налицо снижение скорости переработки словесной информации.
Оптико-мнестическая афазия имеет место при поражении задненижних отделов височной области левого полушария (у правшей). В основе лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов, в силу чего больной не может правильно назвать предмет. А. Р. Лурия и его сотрудники доказали, что в этом случае распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом и его наименованием. У больных нарушается способность изображения объекта, в их описаниях отсутствуют зрительные образы.
Афферентная моторная афазия появляется вследствие поражения нижних отделов вторичных зон теменной области левого полушария и связана с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. Нарушается возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта, больной путает близкие по артикуляции звуки ("д" - "л" - "н"), например: "халат" - "хадат" и т. д. Часто наблюдается нарушение орального (неречевого) праксиса. Больной не может надуть щеки, высунуть язык и т. п.
Семантическая афазия связана с областью стыка височных, теменных и затылочных зон левого полушария (третичные зоны коры). А. Р. Лурия установил, что у таких больных нарушается понимание определенных логико-грамматических конструкций: тех, которые отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, когда для понимания выражения требуется одновременное представление нескольких явлений. Больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов ("круг под крестом" или "круг над крестом"), слова с суффиксами, сравнительные отношения (длиннее, светлее и т. п.), конструкции родительного падежа (отец брата, брат отца), временные конструкции ("прежде чем позавтракать, я прочитал газету"), пространственные конструкции (не понимает, что правильно - "Земля освещает солнце" или "Солнце освящает землю"). Как правило, эта форма афазии сопровождается дефектами счетных операций (акалькулия).
Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области (зона Брока). Распадается двигательная сторона речевого акта, нарушается четкая временная последовательность речевых движений, больной не может переключиться с одной артикулемы на другую, с одного слова на другое, возникают речевые персеверации, которые проявляются и в письме. Слияние отдельных слов в плавную речь у таких больных невозможно.
Динамическая афазия связана с поражением средне- и заднелобных отделов коры левого полушария. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной (или развернутой) организации речевого высказывания. У больных страдает внутренняя схема речевого высказывания, его замысел, поэтому их речь бедная, преимущественно диалогическая, снижено использование глаголов, наблюдается эхолалия, персеверация слов и использование речевых стереотипов. Наблюдаются дефекты и внешней, и внутренней речи. Распадается ее предикативность, т. е. имеются трудности в построении высказывания, встречаются аграмматизмы в виде пропуска глаголов, предлогов, встречается употребление шаблонных фраз.
Афазии возникают при поражении разных уровней организации речи, связаны с состоянием других психических процессов (восприятия, памяти, представлений), а также с эмоционально-волевой сферой личности. Поэтому возникновение афазий приводит к дезинтеграции всей психической сферы. Специальные исследования изменения личности при афазиях выявили их специфику при разных ее формах /3/. Таким образом, афазии следует рассматривать как многофакторное явление, связанное со всей психической сферой личности.
Заключение
Речь и ее нарушения изучаются целым рядом дисциплин. В задачи нейропсихологии входит исследование форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Современная нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих теоретических позиций, разработанных А. Лурия.
Как сложная функциональная система речь включает большое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный, каждый из которых вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Нарушения речи многообразны и зависят от того, какое звено речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.
Большой класс речевых расстройств носит название «афазии». В современной нейропсихологии под афазиями понимаются нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) и представляют собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха.
Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение которых приводит к той или иной форме афазии, носит название «речевых зон». В соответствии с классификацией А. Лурия существует 7 форм афазии, каждая из которых связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса. Классификация афазий помогает уточнить природу нарушения и вероятность восстановления речи. Однако «чистые» типы афазий почти не встречаются.
Как уже отмечалось, речевые нарушения, возникнув под влиянием какого-либо патогенного фактора, сами не исчезают и без специально организованной коррекционной логопедической работы могут отрицательно сказаться на всем дальнейшем развитии ребенка.
В настоящее время в логопедии существуют две классификации речевых нарушений — клинико-педагогическая и психолого-педагогическая (педагогическая).
В клинико-педагогической классификациивсе виды речевых нарушений, можно разделить на две большие группы: нарушения устной речи и нарушения письменной речи (дислексия,дисграфия)
Нарушения устной речи, в свою очередь, могут быть разделены на два типа:
1. Нарушения фонационного (внешнего) оформления произносительной стороны речи: дисфония, брадилалия, тахилалия, заикание, дислалия, ринолалия, дизартрия.
2. Структурно-семантического (внутреннего) системного или полиморфного нарушения речи: алалия, афазия.
Литература
1. Астапов В.М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. – М.: Международная педагогическая академия, 1994.
2. Лапшин В.А., Пузанов Б.П. Основы дефектологии. - М.: Изд-во «Просвещение», 1990.
3. Репина Н. В., Воронцов Д. А., Юматова, «Основы клинической психологии»Учебник , 2003 г.
4. Левченко И.Ю. Патопсихология: теория и практика. - М.: Международная педагогическая академия,2000.
5. Специальная психология./Под ред. В. И. Лубовского. - М.:Изд-во «Академия», 2006.
6. Максимова Н.Ю., Милютина Е.Л. Курс лекций по детской психологии. – Ростов-на /Д.: Изд-во «Феникс», 2000.
Задача №1.
«В больницу поступил пациент Р., страдающий алкоголизмом. Патопсихологическое исследование выявило характерные для этого заболевания нарушения психических процессов, изучение личностных особенностей показало выраженную тенденцию к самооправданию, беспечное отношение к своему настоящему состоянию и будущему, аффективную лабильность, возбудимость».
1. Какие психические нарушения характерны для больных алкоголизмом?
Различают три степени алкогольного опьянения: легкую, среднюю и тяжёлую, которые характеризуются прогрессивным нарастанием психических и неврологических симптомов, вызванных наркотическим и токсическим действием этанола. Степень алкогольного опьянения зависит от восприимчивости организма к этанолу и от дозы выпитого алкоголя. Симптоматика варьирует от снижения критического отношения к собственным действиям, поверхностного мышления, неточности движений и расторможенностью поведения (при легкой степени опьянения) до утраты контакта с окружающими, грубой атаксии (нарушения движений) и наступлением сопора и комы при тяжёлых отравлениях.
При лёгкой степени опьянения выпивший испытывает небольшой подъём сил, снижается критика к собственным действиям, движения становятся менее точными, а поведение — более расторможенным.
При средней степени опьянения начинается атаксия, начинаются психические нарушения, речь становится невнятной, значительно снижается болевая и температурная чувствительность.
При тяжёлой степени опьянения выпивший вообще неспособен понимать, что происходит вокруг и что говорят окружающие, может обмочиться. Память обычно полностью нарушается на период опьянения.
Алкогольные психозы - психические расстройства, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией. Известно несколько типов алкогольных психозов: алкогольный делирий (белая горячка), алкогольная депрессия, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольная эпилепсия. Алкогольный делирий — один из наиболее часто встречаемых алкогольных психозов, развивающийся на фоне метаболических расстройств вызванных хроническим алкоголизмом. Симптомы психоза развиваются спустя несколько часов или дней после прекращения потребления алкоголя. На начальных стадиях больной возбуждён, неадекватно реагирует на происходящее, тревожен, боязлив. В дальнейшем развиваются вегетативные нарушения такие как: колебания артериального давления, учащение сердцебиения, отёчность лица, желтушность склер. Психические нарушения представлены галлюцинациями, чаще функциональными: мнимый предмет или явление воспринимается на фоне реально существующего, действующего на тот же анализатор (например, в шорохе листвы, журчании воды человек слышит человеческую речь); с устрашающим алкогольным или сексуальным содержанием, бредом, агрессивностью. Длительность типичных случаев алкогольного делирия составляет 2-5 дней. Выздоровление наступает медленно и может сопровождаться остаточным бредом и депрессией. Однако в некоторых случаях алкогольный делирий приобретает более тяжёлое течение, при котором больные, впадая в кому, могут умереть.
2. Определите тип личности - лабильный.
Лабильный тип акцентуации подразумевает крайне выраженную переменчивость настроения. Люди с лабильной акцентуацией имеют богатую чувственную сферу, они весьма чувствительны к знакам внимания. Слабая сторона их проявляется при эмоциональном отвержении со стороны близких людей, утрате близких и разлуке с теми, к кому они привязаны. Такие индивиды демонстрируют общительность, добродушие, искреннюю привязанность и социальную отзывчивость. Интересуются общением, тянутся к своим сверстникам, довольствуются ролью опекаемого.
9-09-2015, 19:57