Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки

В. Лаутербах

Представим следующую ситуацию: в большой стране есть намерение властей создать новую систему организации психотерапии во всех тех областях здравоохранения, где психотерапия и психологическая помощь необходимы. Возникает ряд вопросов: 1) какие проблемы разрешает психологическая работа, и кто это определяет? 2) какими психологическими методиками решаются эти проблемы, какими теоретическими основами и методами должны владеть психотерапевты, и кто это определяет?

На первый вопрос психотерапевты и клинические психологи отвечают так: психологическая помощь нужна не только пациентам с депрессиями, со страхом и другими формами бывшей категории "невроза" (Ни в DSM-IV, ни в ICD-10 понятие "невроз" не является самостоятельной категорией) но и пациентам с психосоматическими и соматоформными расстройствами (ипохондрии, психогенные боли, конверсионная реакция), а также нарушениями личности (т.е. межчеловеческих взаимоотношений). В психологической помощи нуждаются и другие пациенты с психическими заболеваниями, например с шизофренией, умственно отсталые дети и т.п., так что задачи психологической помощи очень широки, и их число растет, потому что в психологии постоянно создаются новые методы для решения возникающих задач. Для того, чтобы ответить на второй вопрос, какими психологическими методиками решаются эти проблемы, нужно определить понятие "результативная психотерапия". Когда мы ставим этот вопрос психотерапевтам и клиническим психологам, возникает проблема: диапазон психологических методик очень широк: разговорная психотерапия, большое число поведенческих методик, психодрама, много разных школ психоанализа и др.

Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке - они дополняли бы друг друга - но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак - парадоксальная ситуация, уникальная для системы здравоохранения: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование, которое может включать и свою собственную психотерапию; он верит в свою психотерапию, идентифицируется с ней. Повторить все это в рамках другого подхода? Об этом стоит думать только тогда, когда другой подход более убедителен, более эффективен - а как это проверить?! Итак, возникает вопрос: если не сами психотерапевты - кто может объективно оценить результаты и эффективность психотерапевтических методов?

Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 50-х гг., когда Н. Eysenck доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах, т.е. без систематической психотерапии кроме бесед с врачами. Иными словами, он настаивал на том, что психотерапия не эффективнее, чем спонтанная ремиссия. Позиция Н. Eysenck вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут подтверждать теории и доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге, провокация Н. Eysenck, которую он несколько раз повторил и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.

Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным раньше, психотерапевт не может не интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта. Вследствие так называемого hellо-gооd-bye эффекта, пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое потому, что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, оценки разных параметров на шкалах родственниками или независимыми судьями, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например, политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.

В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, т.е. с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Распределение пациентов в контрольную или терапевтическую группу делается, конечно, не по диагнозу, необходимости и т.п., а случайно. L. Luborsky, В. Singer 1 опубликовали первичный мета-анализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос "какой вид психотерапии эффективнее?", L. Lubоrsky, В. Singer проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Тогда, как и сегодня, значительная часть исследований основывалась на работе не с больными, а добровольцами или студентами со слабо выраженными симптомами. В таких группах трудно доказать преимущество метода. Необходимо отметить, что L. Lubоrsky, В. Singer сравнивали результативность видов психотерапии простым числом преимуществ, потому, что в то время, 20 лет назад, статистические методы сравнения результатов разнообразных исследований, эффектов и видов психотерапии были еще недостаточно разработаны. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: "Everyone has won and must have prizes" ("все выиграли и всем положен приз") успокоило психотерапевтов всех школ, конкурентно встревоженных. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали свои методы лечения людей, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однозначные результаты.

С того времени число работ по исследованию различных видов психотерапии умножалось, методики изучения и статистические методы сравнения результатов улучшались. Год тому назад К. Grawe и сотр. 2 опубликовали свой фундаментальный мета-анализ - выдающийся своим качеством и количеством исследованных работ. Что побудило К. Grawe так тщательно анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоит глубокий разрыв между результатами исследований психотерапии и ее практикой. Если бы руководители здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, так как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в три раза дешевле, чем имеющаяся система лечения без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, стремились бы применять те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что эти исследования доступны только узким специалистам-исследователям: число специальных публикаций огромно, их результаты и их научное качество в такой степени разнообразно, что никто до сих пор не взялся за обзор и никто не может получить интегральные выводы из этих данных. Именно это сделал К. Grawe в своей книге "Psychotherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession" ("Психотерапия в процессе перемен. От конфессии к профессии").

К. Grawe и сотр. исследовали два вопроса: 1) каково количество научно-эмпирических исследований различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2) какие психотерапевтические подходы сравнивались и с какими результатами? К. Grawe и сотр. собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т.е. проводилась серьезная терапия и статистическое сравнение двух групп пациентов); их оказалось 3500. После тщательного отбора осталось 897 источников; они являются совокупностью научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические, психодинамические и психоаналитические методы вместе исследовались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы - 452 исследования; интерперсональные методы - 63; методы расслабления - релаксации (66), аутогенная тренировка (14), гипноз (19), медитация (15) - всего 114 исследований; эклектические и комплексные методы - 22 исследования.

В качестве критериев оценки исследований психотерапевтических методов использовались следующие параметры: 1) глобальная оценка успеха; 2) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика; 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп; 4) остальные параметры самочувствия; 5) изменения в личности и способностях; 6) изменения в межличностных отношениях; 7) изменения в использовании свободного времени; 8) изменения в работе или профессии; 9) изменения в сексуальной области; 10) изменения по психофизиологическим параметрам.

С помощью почти 1000 признаков оценивалось научное качество всех исследований по следующим критериям.

1. Клиническая значимость. Положительными считались следующие признаки: тяжелые расстройства; пациенты сами обращались за помощью; опытные психотерапевты, идентифицирующиеся с методом лечения; разнообразие измеряемых параметров, включая индивидуально-дифференцированную симптоматику. Отрицательными считались: пациентов приглашали на лечение; ограниченное расстройство; группа меньше 10 человек; проводилось меньше 7 сессий; результаты оценивались только психотерапевтом или автором исследования; отсутствие информации о пациентах, прерывающих психотерапию, и катамнеза.

2. Валидность исследования. Отрицательными признаками считались: при сравнении методов условия плана исследования (измеряемые параметры, длительность сессий) были более соразмерными по отношению к тому методу, который потом оказывался более эффективным; сравниваемые группы отличались мотивацией, ожиданием успеха; психотерапевты отличались квалификацией, опытом работы или идентификацией с проводимой терапией; методы, которые сопоставлялись, проводились с разной интенсивностью или одновременно смешивались с другими видами печения; лечение медикаментами не контролировалось; эффекты сопоставляемых методов оценивались по разным параметрам.

3. Качество информации. Отрицательным считалось: недостаточное количество информации о пациентах, психотерапевтах, методах лечения, плане и проведении исследования (перечисленные признаки).

4. Осторожность интерпретации. Отрицательными признаками считались: ошибки в плане или обработке данных; сопоставление методов проводилось тем же психотерапевтом; низкая валидность исследования. Неточная интерпретация результатов, когда при сравнении методов менее эффективная психотерапия проводилась в более благоприятных для нее исследовательских условиях.

5. Разнообразие измеряемых параметров, т.е. число параметров, источников; число измерений во время печения; измерение не только эффектов, но и процесса печения.

6. Качество и разнообразие статистической обработки. Положительными признаками считались: разнообразие статистических результатов; зависимости между параметрами эффектов; зависимости между параметрами эффектов и другими признаками пациентов, психотерапевтов и видов терапии. Исследование зависимостей между эффектами психотерапии и процедурными особенностями – процессами терапии.

7. Богатство результатов. Положительным считалось: большое число значимых результатов - значимые корреляции между процессами сопоставляемых методов и их эффектами; изменение средних величин параметров и динамика их отклонений (указание на возможности ухудшений в состоянии отдельных пациентов); информация об оптимальном действии разных методов на разные расстройства.

8. Значимость для показаний. Отрицательными признаками считались: недостаточная информация о пациентах, методах исследования и др. Положительные признаки: экспериментальные изменения, касающиеся сопоставляемых методов; соотносятся не только изменения параметров, но и их отклонения; информация об оптимальном действии разных методов на разные расстройства у разных пациентов.

Как уже указывалось, эффективность психотерапевтических методов основывалась на изучении упомянутых 897 исследований и самых значимых (но не всех опубликованных) исследований психотерапии до 1993 г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в мета-анализ. Но если научно обоснованными считаются только те методы, эффективность которых исследовалась, независимо от результатов, тогда иные методы нужно назвать не научно обоснованными, так как они совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся эйдетическая терапия, терапия по Юнгу, логотерапия, нейролингвистическое программирование, терапия поэзией, первичная терапия по Янову, ребефинг, трансцендентальная терапия и многие другие экзотические методы. Близкие к этим методам, которые до сих пор мало и плохо исследовались: дазайнанализ, биоэнергическая терапия, кататимные образные переживания по Лейнеру, индивидуальная терапия по Адлеру и трансактный анализ.

Не очень убедительны и исследования эффективности терапии искусством, танцевальной или музыкальной терапии. (Однако, в настоящее время музыкальной терапией интересуются серьезные исследователи, которые начинают ее изучать). Все три вида психотерапии не рекомендуется применять как самостоятельные, но они используются в сочетании с основной психотерапией. В таком же состоянии находятся и прогрессивная релаксация, аутогенная тренировка, психодрама, гипнотерапия и йога; эти методы исследовались, но чаще применяются они также в сочетании с ведущей психотерапией. Гештальттерапия изучалась только в 7 исследованиях, но из них видно, что она эффективно действует на довольно широкий диапазон параметров.

Неудовлетворительную эффективность обычной (т.е. не долговременной) психоаналитической психотерапии психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сот или больше сессий (3-5 раз в неделю) и лишь тогда достижимо необходимое отношение с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности я позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано - самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не исследовался. Но исследовался долговременный психоанализ в клинике К. Menninger 3.

По мнению К. Grawe и сотр., это было самое крупное, тщательное, убедительное и длительное исследование психотерапии среди других работ. Оно проводилось крупнейшими исследователями психоанализа в США в естественных условиях. В 50-к гг. в этой клинике отобрали - не случайно, но по диагнозу и необходимости лечения - 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы поддерживающей психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. Все пациенты имени очень хороший интеллект (средний IQ-124), относились к высокому социальному слою и сами платили за многолетнюю терапию. До конца печения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследовали.

В долговременной группе 15 пациентов регулярно лечились в течение 6 лет (1017 сессий); 2 пациента лечились еще во время окончательного отчета, то есть спустя 25 лет песне начала терапии; 4 пациента прекратили лечение песне 16 месяцев и 316 сессий, 1 пациент умер после 7 лет и 1238 сессий. В группе поддерживающей психотерапии 14 пациентов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более-4-х лет; 2 пациента еще лечились во время окончательного отчета; 4 пациента прекратили свою терапию после 2-х лет и 202 сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны направлять пациентов с более выраженной симптоматикой в группу поддерживающей психотерапии и что в ходе раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в поддерживающей вместо раскрывающей. Какие у них были результаты? Терапевтические эффекты раскрывающей долговременной психотерапии были намного ниже, чем были предсказаны исследователями. Спрогнозированные эффекты поддерживающей психотерапии были более умеренными - их и достигли. Результаты даны в таблице.

Таблица

Результаты катамнеза раскрывающего психоанализа и поддерживающей психотерапии 43 пациентов в клинике К. Menninger 3

Исследование в клинике К. Menninger показывает, что многолетним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. Необходимо отметить, что у 40% пациентов совсем не наступило улучшения в течение нескольких лет; лучше было бы констатировать неуспех в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. Неуспешные 11 пациентов (26%, см. табл.) не просто были неуспешными - 6 из них умерли; по мнению исследователей, суицид был связан с психоанализом; у 3-х пациентов возник психоз, что связало, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; у остальных 2-х пациентов неудачи не были обусловлены ятрогенными расстройствами. Несмотря на то, что во время последнего катамнеза в 80-х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении терапии (т.е. до 28 лет непрерывной психотерапии), исследователи считали, что у 2-к из них уже отмечено хорошее продвижение и у 2-к - тенденция к улучшению; у пациентки с агорафобией последняя исчезла в течение более чем 25 лет. (Пациентка, скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенческой психотерапии).

К. Grawe и сотр. резюмируют результаты исследований следующим образом: положительных показаний для долговременного психоанализа нет, а отрицательные - есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой возникает опасность ятрогенных эффектов.

Ряд методов исследовались лучше. Это относится к интерперсональным методам, в том числе интерперсональной терапии по Клерману и Вейсману (проведено 10 исследований, которые включают почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией). Эта психотерапия является совсем новым подходом, который концентрируется на межличностных отношениях. Однако, научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок и результаты психотерапии оказываются весьма убедительными. Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 исследований) и очень успешно применялись; они включают ряд поведенческих приемов, в том числе и тренинг интеракции и коммуникации. Интерперсонально ориентированный подход системной семейной терапии (V. Satir, S. Minuchin, J. Haley и др.) изучался в 8 исследованиях.

Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и их близкими, успешно преобразует эти отношения, что часто


10-09-2015, 04:22