Кроме психогенных расстройств, сексуальное насилие, сопровождающееся нанесением жертве телесных повреждений, может приводить к травматическим повреждениям (ЧМТ) головного мозга, которые имеют не только медицинское, но и большое судебно-психиатрическое и юридическое значение, поскольку при них у потерпевших нередко наблюдаются различной глубины нарушения сознания и последующая амнезия событий криминального периода. В таких случаях перед психиатрами ставится сложный комплекс вопросов по определению их юридически значимых способностей и тяжести “вреда здоровью”. Нами обследовано 15 девочек в возрасте от 13 до 18 лет, которые в криминальной ситуации перенесли черепно-мозговые травмы с нарушением сознания. Большинство из них преморбидно были психически здоровыми. Механизмы получения черепно-мозговых травм потерпевшими в криминальных ситуациях были двух типов. В 5 наблюдениях в ходе совершения сексуального насилия жертвам наносились телесные повреждения, в том числе и травмы головы. В 10 случаях потерпевшие сами, стремясь избежать сексуального насилия, совершали опасные для жизни поступки -выпрыгивали из машин на полном ходу, из окон домов, получая при падении черепно-мозговые травмы и другие телесные повреждения. Большинство потерпевших получали закрытые ЧМТ различной тяжести. Лишь у 1 потерпевшей была открытая ЧМТ -ей были причинены рубленные раны головы. Следует отметить, что при определении тяжести и клинических форм ЧМТ среди исследователей имеются значительные расхождения. Мы придерживаемся точки зрения, что понятие “тяжесть состояния” во многом является производным от понятия “тяжесть травмы”, но гораздо динамичнее последнего. Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент и зависит от состояния сознания, жизненно важных органов и очаговых неврологических функций. Ведущими причинами затянувшегося тяжелого состояния могут быть и нецеребральные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение и т.д.).
У 6 потерпевших была легкая ЧМТ, у 4 потерпевших — ЧМТ средней тяжести и у 5 девочек -тяжелая. Несмотря на особенности клинического оформления, во всех группах выявлялся общий стереотип динамики. Он заключался в остром возникновении нервно-психических нарушений в связи с органическим поражением головного мозга и травматическим шоком с наибольшей их интенсивностью в начальном периоде и последующим регредиентным течением. Острейший, “хаотический” период по Н.Н. Бурденко (1937, 1950) выявлялся только при тяжелых ЧМТ. В этот период у потерпевших преобладали общемозговые явления и расстройства сознания по типу “выключения” и “угнетения” с нарушением восприятия окружающей действительности (сопор, кома). Восстановление сознание при тяжелых ЧМТ происходило медленно (от 3 до 10 дней), в определенной последовательности и длительными периодами “спутанности”.
По мере восстановления ясности сознания “светлые промежутки” становятся все более продолжительными, на первый план выступают выраженная астеническая, церебрастеническая, вазовегетативная и вестибулярная симптоматика и амнестические расстройства (фиксационная, ретро- и антероградная амнезия). Больные легко истощаемы, жалуются на головные боли, головокружение, двоение в глазах. Ретроградная амнезия обычно охватывает небольшой промежуток времени до ЧМТ (от нескольких часов до суток), со временем подвергается редукции, воспоминания восстанавливаются почти полностью. Антероградная амнезия распространяется на весь период нарушенного сознания и мало подвержена редукции, воспоминания этого периода практически не восстанавливаются (только на “светлые промежутки”). Антероградная амнезия наблюдается при тяжелых ЧМТ, нарушения памяти при легких ЧМТ ограничиваются кратковременной ретроградной амнезией или лишь амнезией момента травмы. Амнезия момента нанесения ЧМТ в остром периоде ТБГМ наблюдалась у всех потерпевших, редуцировалась она незначительно ( у 10 % потерпевших). Антероградная амнезия наблюдалась у всех потерпевших с тяжелой ЧМТ и у половины -с ЧМТ средней тяжести, редукции она не поддавалась. В 2-х случаях у потерпевших с легкой ЧМТ также наблюдалась антероградная амнезия, При анализе этих случаев оказалось, что наряду с травмой головы эти девочки получили массивные телесные повреждения (перелом позвоночника, костей таза) и у них наблюдался травматический шок, чем и можно объяснить тяжесть их общего состояния, что, по-видимому, оказало влияние на возникновение антероградной амнезии. Ретроградная амнезия наиболее подвержена обратному развитию.
Анализ динамики состояния потерпевших, перенесших тяжелую ЧМТ и травму средней тяжести показывает, что по мере редуцирования общемозговых проявлений и расстройств сознания в остром периоде и на этапе реконвалесценции астенический синдром приобретает ведущее значение и носит “сквозной” характер. В отличии от тяжелых, при легких ЧМТ начальный период выделить не удается. В таких случаях после кратковременной потери сознания (на несколько секунд) у потерпевших появляется общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, диплопия и т.д.), вялость, заторможенность, сонливость. У большинства потерпевших эти явления непродолжительны, отмечается кратковременная ретроградная амнезия, которая вскоре редуцируется почти полностью.
Психические расстройства психогенного и травматического генеза, возникающие у потерпевших в результате насилия и жестокости могут обусловливать "беспомощное состояние" жертвы. Кроме того, эти расстройства должны быть рассмотрены как "вред здоровью", что также оценивается судом как обстоятельства, отягощающие ответственность обвиняемого по делу и влияет на вынесение приговора. В соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда РФ № 4 от 22 апреля 1992 г. “О судебной практике по делам об изнасилованиях” оно признается “беспомощным”, если потерпевшая в силу физического или психического состояния (физические недостатки, малолетний возраст, расстройство душевной деятельности и иное болезненное либо бессознательное состояние) не может понимать характер и значение совершаемых с ней действий или оказывать сопротивление. Констатация “беспомощного состояния” относится к компетенции суда, выявление психических расстройств или психологических особенностей, которые в момент сексуального насилия обусловливают нарушение указанной категории - задача комплексной психолого-психиатрической экспертизы. Наряду с психическими расстройствами "беспомощное состояние" жертвы может быть обусловлено состоянием алкогольного, наркотического или токсикоманического опьянения. Согласно указанному Постановлению Пленума Верховного Суда РФ № 4, суды должны исходить из положения, что не имеет значение, каким образом у потерпевшей возникло состояние алкогольного опьянения (привел ли ее обвиняемый в такое состояния, напоил пьяной или она уже находилась в состоянии опьянения независимо от его действий). Состояние потерпевшей может быть признано “беспомощным” при такой степени опьянения, которая лишает ее возможности оказывать сопротивление виновному. У несовершеннолетних потерпевших даже при употреблении незначительных доз алкогольных напитков или наркотических средств часто наблюдается выраженное опьянение, при котором нарушается способность правильно воспринимать обстоятельства происходящего, отсутствуют попытки защитить себя, оказать сопротивление. Состояние зачастую характеризуется полной пассивностью и безучастностью, переходящей в наркотический сон с последующей амнезией криминального периода. В последующем, после восстановления ясности сознания, потерпевшие не могут вспомнить происшедшие события, о случившемся догадываются по повреждениям и болевым ощущениям в половых органах, беспорядку в одежде и другим признакам. Все это свидетельствует о нарушении восприятия юридически значимых обстоятельств и актуальной способности понимать характер и значение сексуального насилия, а также и оказывать сопротивление. При легком или умеренно выраженном алкогольном или наркотическом опьянении признаков глубокого помрачения сознания обычно не возникает, а имеет место легкое оглушение, которое не лишает их способности в целом воспринимать окружающую действительность (место, время, находящихся рядом людей, последовательность их действий и т.д.). Вместе с тем, состояние опьянения влияет на критические и прогностические функции потерпевших, на их способность своевременно и правильно оценить “сигнальные” моменты в поведении обвиняемых и возможные варианты развития ситуации. Кроме того, у большинства потерпевших наблюдается миарелаксирующее действие алкоголя или наркотика, что приводит к снижению или полной утрате ими способности оказывать сопротивление.
Защита детей и подростков от насилия и жестокости и предупреждение преступлений против них является чрезвычайно социально важной и актуальной задачей, решение которой носит междисциплинарный, комплексный характер (работа правоохранительной системы, органов опеки и попечительства, социальной и педагогической сфер, медицинской и психологической служб). Российское законодательство четко определяет те действия, которые считаются насильственными преступлениями, направленными на половую неприкосновенность личности (ст. ст. 131-135, 151 УК РФ). Право ребенка на защиту своих интересов закреплено также в Семейном кодексе РФ и в международной Конвенции ООН о правах ребенка, принятой в нашей стране. Сложность заключается в том, что государство не всегда обеспечивает соблюдение и действие существующих законов и, следовательно, защиту несовершеннолетних от жестокого обращения с ними. Поскольку реализация противоправных действий зависит от функционирования криминальной системы (преступник - жертва -ситуация), то и меры их профилактики должны быть направлены на каждый элемент, находящийся в ее структуре. Виктимологически ориентированная система предупреждения противоправных действий в отношении детей и подростков должна строиться с учетом типологии поведения потерпевших в предкриминальной и криминальной ситуациях, факторов виктимности и состоять из мер первичной и вторичной профилактики.
Первичная профилактика заключается в комплексном воздействии на все факторы виктимности и виктимного поведения потерпевших, которые проявляются в ходе взаимодействия с агрессором и способствуют совершению преступлений (возрастной, личностный, дизонтогенетический, психопатологический и ситуационный) с целью снижения их значимости в структуре функционирования криминальной системы.
Социально-педагогический аспект включает широкий круг мер, направленных на обеспечение нормального и гармоничного развития личности, создание безопасной и благоприятной микросоциальной среды. Сюда относится санация деструктивных семей, профилактика ООД психически больных, алкоголизма и наркоманий у лиц из ближайшего окружения несовершеннолетних для исключения возможности совершения ими противоправных действий в отношении детей и подростков, жестокого обращения с ними. Важное значение имеет правильное и своевременное полоролевое воспитание детей, формирование у них знаний в области взаимоотношения полов и морально-нравственных принципов об общественно приемлемых формах и безопасных стереотипах поведения в различных ситуациях. Безусловно, большую роль играет просветительская работа среди населения, направленная на популяризацию информации о наиболее распространенных преступлениях, связанных с посягательством на жизнь и достоинство граждан, обстоятельствах возникновения такого рода криминальных ситуаций, эффективных способах выхода из них, особенностях поведения преступников и т.д. С детьми и подростками в детских учреждениях и школах должны проводиться разъяснительные беседы и психологические тренинги, направленные их обучение для предупреждения противоправных действий (например, не открывать дверь посторонним, не входить с ними в подъезд и лифт, не знакомиться, не поддаваться уговорам) и выработку стратегий поведения в сексуально значимых и угрожающих жизни ситуациях. К мерам профилактики агрессивных преступлений следует отнести и мероприятия, влияющие на изменение безнравственного или даже асоциального образа жизни некоторых молодежных и подростковых групп, вплоть до привлечения к административной и уголовной ответственности их лидеров за вовлечение несовершеннолетних в антиобщественную деятельность, проституцию и т.д. Следует больше внимания придавать организации подростковых клубов для проведения безопасного досуга, развития интересов и коммуникативных способностей молодежи и с целью профилактики аддиктивного поведения.
Медико-психологический аспект предусматривает предупреждение, своевременное выявление и лечение психических расстройств как у взрослых, так и у детей и подростков (профилактика перинатальной патологии, ранняя диагностика и коррекция психологических девиаций, нарушений психического и психосексуального развития, психопатоподобных расстройств и девиантного поведения, которые могут иметь виктимное значение). Адекватная лекарственная терапия бредовых, аффективных и психопатоподобных нарушений, особенно сопровождающихся расстройством влечений, наряду с рациональной психотерапией может способствовать улучшению социальной адаптации, нормализации поведения и уменьшению риска для лиц с психическими расстройствами оказаться жертвами агрессивных преступлений.
Вторичная профилактика заключается в оказании медико-психологической помощи жертвам насилия с целью купирования имеющихся у них психических расстройств, возникших в результате преступлений, предупреждения суицидальных тенденция и вторичной виктимизации, которая особенно часто наблюдается у лиц подросткового возраста, где существует миф о “доступности” жертв изнасилований и они нередко подвергаются им повторно. В таких случаях важное значение приобретает оказание юридической помощи потерпевшим, которую они могут получить как в правоохранительных органах, так и в центрах для лиц, потерпевших от жестокости и насилия, где оказывается медико-психологическая помощь.
10-09-2015, 02:59