Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитывают зависимости психофизического ответа от когнитивного опосредования.
Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Freud рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме - это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели (Grubrich, Simits) в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на "Я", ремобилизация садомазахистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация "Я", идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я", деструктивные изменения "Я" идеального. Считается, что травма - это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты.
Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии малоадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.
В рамках когнитивной модели травматические события - это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс - малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию (Epstein). В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как представляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. Данная модель представляется наиболее полно объясняющей этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.
Информационная модель, разработанная Horowitz`ем является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс вызывает массив внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перезагрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствии с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но в соответствии с тенденцией к завершению временами травматическая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрирован, травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, также как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования - это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации и встраивание её в когнитивные схемы индивида.
Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего трудно учитываемы индивидуальные различия травматического расстройства.
Согласно психосоциальному походу модель реагирования на травму является многофакторной и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит модель Horowitz`а, но авторы и сторонники модели (Green, Wilson) подчеркивают необходимость учёта фактора окружающей среды: фактора социальной поддержки, фактора стигматизации, демографического фактора, культурных особенностей, дополнительных стрессов.
Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение фактора окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия, обусловленные этими факторами.
Таким образом, рассмотрение приведенных выше моделей, приводит к выводу, что каждая из них имеет ограничения, что необходимо учитывать при дальнейшей разработке проблемы.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Анализ накопленного в течение многих лет огромного клинического опыта по психологическим расстройствам после выраженного стресса (боевые действия, природные и транспортные катастрофы, пытки, физическое и сексуальное насилие, присутствие при насильственной смерти других, разбойные нападения, пожар и др.) позволили установить, что у пострадавших отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств с выраженной очерченностью и специфическими чертами.
Учитывая то, что ни одной из принятых нозологических форм эти расстройства не соответствовали, было предложено выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием "Посттравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР).
Этот термин PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) активно внедряется в медицинскую практику в 1980 году.
Он включен в официальную американскую номенклатуру психических заболеваний DSM-/// (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder). Дальнейшие клинические, эпидемиологические, клинико-психологические исследования позволили уточнить и дополнить классификацию, что отражено в DSM-///R (1987), а также DSM-/V (1994). В 1995 году это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены в десятую редакцию Международного классификатора болезней, основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию МКБ-10. В МКБ-10 ПТСР шифруется в рубрике F43 ("Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации") под кодом F43.1.
Исследователи заключают, что ПТСР является нарушением, затрагивающим несколько психологических и физиологических уровней, включая биологические, поведенческие и познавательные компоненты.
Диагностические критерии в соответствии с DSM-/V
Индивид находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления.
Больной пережил, был свидетелем или участником событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьёзного вреда или опасности нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям.
Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности и ужаса.
Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизующим поведением
Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констеляций:
Интрузии B
Избегания C
Гиперактивности D
Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:
Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.
Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии
Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.
Такие действия или ощущения как если бы травматическое событие происходило вновь (включая ощущения "оживания" опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды "флешбек-эффекты", в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).
Примечание: у детей может появляться специфическое для травмы повторяющееся поведение.
Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.
Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.
Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и "numbing"- блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере, три симптома из следующих.
Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.
Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.
Неспособность вспомнить какой-либо важный аспект травматического события (психогенная амнезия).
Заметное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих людей. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь).
Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь). Пессимизм (будущего нет), ожидание короткой по продолжительности жизни, ожидание несчастья в будущем.
Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшее до травмы), о которых свидетельствуют не менее двух симптомов из следующих.
Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).
Раздражительность или вспышки гнева.
Трудность концентрации внимания.
Повышенный уровень настороженности, гипербдительности, состояние постоянного ожидания угрозы.
Гипертрофированная реакция на испуг.
Длительность нарушения (наличие симптомов, соответствующих критериям B, C, и D) превышает один месяц.
Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации (если они не проходят через месяц, то клиницисты ставят этот диагноз), а могут возникнуть много лет.
Клиническая картина
Больной с ПТСР не обязательно первично обращается к врачу с жалобами на вышеописанную симптоматику.
Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувство стыда, вины, или недопонимание их важности. Одним из основных побудительных мотивов избегания уцелевшим психологической реабилитации является страх потери самоконтроля. Другой важный мотив определяется собственно избегательной тенденцией, входящей в критерии ПТСР.
При подозрении на наличие ПТСР врачу целесообразно тактично и сочувственно расспросить пациента об имевших место в прошлом травмирующих событий.
При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию, которая скажет, по меньшей мере, столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, дополняться избеганием контакта глазами, возбуждением, проявлениями враждебности.
Для того, чтобы определить, было или нет это травматическое событие, существует специальная технология расспроса, которая выявляет наличие или отсутствие симптомов ПТСР.
Типичные симптомы включают в себя навязчивые переживания, ночные кошмары (для кошмарных снов при ПТСР характерна фотографическая точность воспроизведения событий), чувство отчуждения (эмоциональная черствость, что связано с иррациональным страхом перед сильной привязанностью), эмоциональный уход в себя и потерю интереса к жизни. Отмечаются гиперчувствительность, нервность, агрессивность, бессонница, неспособность сфокусировать свое внимание на длительный период времени. А также злоупотребление алкоголем, антисоциальное поведение, суицидные мысли или попытки к самоубийству, неспецифические соматические жалобы.
Выводы
До настоящего времени нет общепринятой концепции, позволяющей объяснить причины, вызывающие стойкие нарушения психического и соматического здоровья большинства лиц, подвергшихся воздействию факторов различных экстремальных ситуаций, но бесспорным остается одно - психологические особенности личности играют значимую роль в формировании разнообразных психических и соматических нарушений.
Лечение синдрома еще полностью не разработано. Оно должно быть индивидуальным, комплексным и обязательно включать в себя психотерапию и санитарно-курортное лечение. Можно дать только общие рекомендации; создание обстановки безопасности; пациент должен верить, что лечение поможет преодолеть ненужный страх; использование экспозиции для подавления стимулов страха; затем должна проводиться когнитивная терапия, направленная на то, чтобы пациент использовал полученные навыки во взаимоотношениях с другими людьми. Прогноз зависит от выраженности травмы и уровня развития личности к моменту нанесения травмы.
Пережитая субъектом аномалия предстает перед ним как бессмысленная. Перед субъектом встает сложная задача смыслообразования в ставшем незнакомым социальном пространстве, необходимость переосмысления трагического опыта, корректировка всей системы восприятий и самовосприятий.
Прослеживается связь между уровнем осмысленности жизни и уровнем социально-психологической адаптированностью. Те, кто сумел найти цель в жизни, индивиды, считающие, что человек способен контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в действии успешно преодолевают тяжелые последствия травмы.
Изменяют человека ситуации, в которых он глубоко переживает происходящее. Ситуации, где он является не наблюдателем или читателем, а активным участником и вынужден изменить свои стереотипы.
Судьба людей, прошедших через "горячие точки", должна отслеживаться. Нужно создавать психологические реабилитационные центры, в которых будет оказана помощь каждому "обоженному войной" человеку.
Список литературы
Хрестоматия "Психические состояния", Изд. "Питер", 2000
Хрестоматия "Клиническая психология", Изд. "Питер", 2000
Черепанова Е. "Псхологический стресс", Изд. "Академия",М.,1997
Колодзин Б. "Как жить после психической травмы", М.,!992
Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. "Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика,психофармакотерапия, психотерапия" Изд. Иститута психотерапии, М., 2000
Библиотека практической психологии "Психология экстремальных ситуаций" Изд. Харвест, Минск, 2000
М.Ш. Магомед-Эминов "Трансформация личности", Изд. "Психоаналитической Ассоциации", 1998
Тигранян Р.А. "Стресс и его значение для организма" Изд. "Наука", 1998
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса Изд. "Питер",2001
Дональд Калшед "Внутренний мир травмы" Изд. "Деловая книга", Екатеринбург, 2001
10-09-2015, 03:48