Расчет тарифов всегда представлял собой довольно сложную проблему не только в силу недостаточной методологической проработанности вопроса, но из-за многообразия медицинских служб и соответствующих видов услуг, требующих проведения большого объема расчетной работы. Вместе с тем даже для такой социально-ориентированной отрасли как здравоохранение в условиях тотального дефицита финансовых средств правильно примененный механизм ценообразования дает возможность проводить структурные преобразования в отрасли.
Тарифы на медицинские услуги зависят от выбранного метода оплаты, что вносит разночтение и субъективизм в оценку экономической эффективности деятельности ЛПУ. В частности, оплата стационарной медицинской помощи могла осуществляться в рамках пяти возможных вариантов:
- финансирование по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.);
- оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);
- оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);
- оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;
- оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).
Анализ каждого из этих способов показывал, что ни один из них не отвечает таким современным требованиям, как:
- усиление материальной заинтересованности ЛПУ в качественном оказании медицинской помощи;
- минимизация затрат на госпитализацию при сохранении должного современного уровня оказания медицинской помощи (принцип необходимой достаточности);
- экономическое стимулирование сокращения сроков госпитализации и, соответственно, уменьшение стоимости стационарной медицинской помощи;
- унификация тарифов с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.
Оплата амбулаторно-поликлинической помощи также осуществлялась несколькими способами:
- оплата медицинских услуг (посещений врача, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;
- оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов;
- оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы);
- финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи.
Ни один из приведенных способов оплаты амбулаторной помощи не отвечал одновременно таким требованиям, как:
- повышение заинтересованности ЛПУ и медицинских работников в оказании оптимального объема амбулаторной медицинской помощи и обеспечении ее качества при сокращении сроков лечения;
- усиление профилактической направленности работы;
- возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи;
- рациональное использование и контроль за потреблением ресурсов;
- формирование механизма материальной заинтересованности медицинских работников.
Финансирование ЛПУ являлось основной, но не единственной функцией системы ОМС. Помимо обеспечения эффективности использования финансовых средств важнейшей задачей ОМС являлась защита прав и интересов граждан на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи.
Для повышения уровня социальной защиты населения предлагалось введение системы обязательного медико-социального страхования. По мнению разработчиков, объединение социального и медицинского страхования приблизило бы переход к принципам страхования здоровья, однако эти идеи не получили своего дальнейшего развития.
II . Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в начале 21 века.
В 1997 г. Правительство РФ одобрило разработанную Минздравом России и Российской академией медицинских наук Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, которая становится стратегическим ориентиром реформирования отрасли.
В Концепции было отмечено, что в последние годы произошло ухудшение состояния здоровья населения. Кризис деятельности медицинских учреждений приблизился к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств ОМС не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи.
В связи с этим необходима стратегия реформирования здравоохранения, целью которой является сохранение и улучшение здоровья людей, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
- активизация деятельности по профилактике заболеваний;
- сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения;
- повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.
Концепция основана на принципах, близких основам советского здравоохранения. Это всеобщность, социальная справедливость и доступность медицинской помощи населению, профилактическая направленность, экономическая эффективность, единство медицинской науки и практики, активное участие населения в вопросах здравоохранения, повышение ответственности за свое собственное здоровье и здоровье своих детей.
В Концепции были рассмотрены основные направления развития российского здравоохранения, включающие:
- совершенствование организации медицинской помощи;
- совершенствование системы финансирования здравоохранения;
- задачи организации здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях;
- обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия;
- государственные гарантии по предоставлению бесплатной медицинской помощи и защита прав пациентов;
- развитие медицинской науки;
- совершенствование медицинского образования и кадровой политики;
- совершенствование лекарственного обеспечения;
- расширение социальной базы здравоохранения.
Концепция не только обозначила основные пути реформирования отрасли, но и наполнила их конкретным содержанием. На ее основе были разработаны нормативно-правовые документы по многим направлениям развития российского здравоохранения, включая совершенствование отраслевых финансово-экономических отношений.
2.1. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
В целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи Правительство РФ приняло постановление от 11.09.1998 N 1096 "Об утверждении государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"C:Documents and SettingsMorisLocal SettingsнацпроектОсновные этапы и перспективы реформирования российского здравоохранения.rtf - sub_2#sub_2.
Программа включала в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу ОМС, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи. Финансирование программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений.
Программа была разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов ОМС. На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывали и утверждали соответствующие территориальные программы, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ.
Однако программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, ежегодно утверждаемая Правительством РФ, в абсолютном большинстве регионов обеспечивается финансовыми ресурсами с дефицитом в 30-40% от потребности, что влечет за собой снижение качества медицинского обслуживания и вынужденные расходы населения на оплату медицинских услуг и лекарств.
Эффективное использование ресурсов для финансового обеспечения программы возможно только при реструктуризации системы оказания медицинской помощи. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена и перераспределение стационарных объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический уровень. С этой целью 60-65% финансовых ресурсов должны быть переведены на оказание амбулаторной помощи, 30-35% должны направляться на оказание медицинской помощи в стационарах, 7-10% - на организацию скорой медицинской помощи.
Согласно Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на квалифицированную бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Конкретного же определения этой помощи (что она в себя включает и в каких условиях должна оказываться) не существовало. Программа ответила на эти вопросы и, самое главное, разъяснила, за счет каких средств эта медицинская помощь будет предоставляться.
Таким образом, программа государственных гарантий предоставления гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматривает создание единых подходов к планированию расходов на здравоохранение из бюджетов всех уровней и за счет средств ОМС и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения. В связи с этим программа существенно повысила роль стратегического и текущего планирования в отрасли. Определение расходов медицинских учреждений должно ориентироваться на финансирование гарантированных объемов медицинской помощи, а не на ресурсы, необходимые для содержания медицинских учреждений. При этом объемы конкретных видов медицинской помощи определяются с учетом реальной потребности населения, проживающего на данной территории, а не на основе нормативов коечного фонда, обеспеченности врачебными должностями и т.д.
2.2. Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г.
В 2000 г. Правительство РФ одобрило Концепцию охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г., разработанную Минздравом России и РАМН.
В Концепции было отмечено, что охрана здоровья населения является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы. Учитывая, что здоровье человека во многом определяется образом жизни, из всего комплекса мер, направленных на охрану здоровья, Концепция предусматривала в качестве одного из приоритетных направлений деятельности формирование у населения навыков здорового образа жизни, повышение уровня санитарно-гигиенической культуры, что не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект.
Хорошо организованная пропаганда медицинских и гигиенических знаний среди населения способствует снижению заболеваемости и смертности, помогает воспитывать здоровое, физически крепкое поколение. Мировой опыт свидетельствует, что эффективность такой профилактической деятельности среди населения исключительно высока.
Концепция стала основой для разработки комплекса мероприятий в области обеспечения охраны здоровья населения, предусматривающих объединение усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, организаций и граждан.
Целью Концепции провозглашалась стабилизация показателей здоровья населения путем реализации первоочередных мер, направленных на изменение образа жизни людей, формирование у них приоритетного отношения к проблеме здоровья, ориентированного на минимизацию факторов, негативно влияющих на здоровье.
В документе отмечалась необходимость проведения структурных преобразований в системе здравоохранения и изменения функций ряда медицинских служб с целью усиления мероприятий, направленных на охрану здоровья населения и профилактику заболеваний. Отмечалась необходимость увеличения финансирования первичного звена здравоохранения - амбулаторно-поликлинических учреждений с целью усиления профилактической направленности их работы и укрепления нормативной и финансовой базы деятельности врача общей практики.
Существенного влияния на процессы реформирования системы здравоохранения указанная Концепция не оказала.
2.3. Концепция модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
В 2003 г. Минэкономразвития и торговли России разработало Концепцию модернизации системы ОМС. В документе констатировалось, что введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде ОМС в начале 1990-х гг. происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими. Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.
Опыт Российской Федерации, а также международный опыт подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности ОМС, в неподготовленную и неэффективную систему не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате в отрасли сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети ЛПУ при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.
В соответствии с Концепцией целью модернизации ОМС провозглашалось обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.
Для достижения поставленной цели предлагалось решить следующие задачи:
- обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
- обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования финансовых средств всеми субъектами системы ОМС;
- устранение недостатков, накопившихся в системе, за период ее существования;
- гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия ОМС, здравоохранения и граждан.
Прямого воздействия на процессы реформирования экономической системы здравоохранения Концепция модернизации системы ОМС, разработанная в недрах Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации, в то время не оказала.
2.4. Создание нового министерства
9 марта 2004 г. Президент Российской Федерации Владимир Путин подписал Указ "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти". Было создано Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Министром был назначен Михаил Зурабов.
Несколько позже вице-премьер Александр Жуков отклонил уже согласованный со всеми ведомствами законопроект об ОМС. Возможно, что документам, которые разрабатывались во времена Касьянова, требовалась переработка и адаптация к новым условиям управления. Практика показывает, что никакая реформа не может быть осуществлена, если ее разрабатывают одни люди, а осуществляют другие.
III. Основные направления реформирования здравоохранения в настоящее время:
Целью реформирования системы здравоохранения является улучшение общественного здоровья на основе повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, развития профилактической направленности деятельности ЛПУ и формирования здорового образа жизни при повышении эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли.
В настоящее время основными направлениями реформирования отрасли являются совершенствование нормативно-правовой базы и финансово-экономического механизма, научная организация оказания медицинской помощи, включающая использование принципов доказательной медицины и математическое моделирование деятельности ЛПУ, формирование личностных установок людей в пользу здорового образа жизни и восприятия здоровья как важнейшей жизненной ценности.
Таким образом, системное реформирование здравоохранения должно включать в себя как минимум три обязательные составляющие:
- финансово-экономическую реформу, включая проведение реструктуризации отрасли;
- повышение качества управления здравоохранением на основе научно обоснованных технологиях современного менеджмента;
- развитие медицинской практики, основанной на принципах доказательной медицины и результатах клинико-экономического анализа.
Суть реформы финансово-экономической системы здравоохранения состоит в переходе от управления расходами (бюджетными средствами и средствами ОМС) к управлению результатами. Основой формирования и расходов финансовых средств должны быть четко обозначенные цели и количественно измеряемые результаты деятельности, а также планируемые и согласованные со всеми заинтересованными сторонами объемы работы ЛПУ.
Необходим переход от сметного и бюджетно-страхового принципа финансирования медицинских организаций, реализующих государственные и муниципальные задания в рамках Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, к одноканальному финансированию по страховому принципу с оплатой всех расходов по полному тарифу на основе стандартов оказания медицинской помощи.
В Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу отдельный раздел посвящен реформе здравоохранения, целью которой является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.
Этой цели соответствуют следующие основные направления и конкретные мероприятия реформы:
1. Законодательное закрепление государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, которые не конкретизируются в законодательных актах, что существенно ограничивает возможности их реализации. Эти гарантии не увязываются с имеющимися финансовыми ресурсами. В результате нарастает платность медицинской помощи, ее доступность снижается, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные граждане. Гарантируемые объемы медицинской помощи должны конкретизироваться на основе стандартизации медицинских технологий. Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне должны быть разработаны и утверждены клинические протоколы, включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг. Клинические протоколы для всей страны должны быть едины. На основе клинических протоколов субъекты РФ разрабатывают клинико-экономические стандарты, конкретизирующие требования клинических протоколов и содержащие оценку стоимости оказания медицинской помощи.
2. Модернизация системы обязательного медицинского страхования, не обеспечивающей эффективность использования ресурсов здравоохранения. Главным изъяном является несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей. Система ОМС аккумулирует лишь около 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. Эта проблема порождена, прежде всего, невыполнением субъектами РФ обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме.
В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы реализации этих обязательств. Кроме того, сложившаяся модель ОМС не смогла существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Нереализованными оказались ожидания в отношении конкуренции страховщиков как факторе более эффективного взаимодействия с медицинскими организациям в интересах застрахованных. Устранению этих недостатков должен способствовать новый закон "Об обязательном медицинском страховании". Дополнительными задачами являются формирование единой системы управления и финансирования ОМС с целью обеспечить равенство прав застрахованных граждан и его финансовую устойчивость. Планируется разработка базовой программы для застрахованных граждан в субъектах Российской Федерации, формируемой на основе единых федеральных требований, и федеральных, и территориальных программ дополнительного медицинского страхования, принимаемых соответственно на федеральном и региональном уровнях.
Для обеспечения единого уровня гарантируемой государством медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации закладываемые в расчет стоимости базовой программы ОМС в субъекте РФ затраты не могут быть ниже нормативов финансовых затрат на единицу гарантируемых видов медицинской помощи, устанавливаемых Правительством РФ. Утверждаемые на региональном уровне тарифы на медицинскую помощь не могут быть менее величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов.
3. Проведение реструктуризации системы оказания медицинской помощи:
- перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап;
- сокращение части излишних мощностей больниц, использование их для оказания медико-социальной помощи;
- обеспечение первоочередного развития первичной медико-санитарной помощи; - --
- осуществление широкой программы развития общих врачебных практик;
- обеспечение перехода от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов медицинской помощи;
- переход к новым методам оплаты труда медицинских работников;
- преобразование значительной части медицинских учреждений
10-09-2015, 15:12