- Неспособность воспроизвести в памяти основные, важные элементы травмировавшей ситуации (психогенная амнезия).
- Очевидная потеря всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека.
- Чувство отчужденности, отстраненности от всех окружающих.
- Сниженный уровень аффективных реакций, эмоциональная блокада, «оцепенение» (numbing).
- Ощущение «укороченного» будущего, «отсутствия завтрашнего дня».
4. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики PTSD необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов:
- Нарушения сна.
- Повышенная раздражительность или вспышки гнева.
- Затруднения при необходимости сконцентрировать внимание, рассеянность.
- Гипертрофированная бдительность.
- Гипертрофированная стартовая реакция (на внезапный звук, запах и т.п.).
- Повышенный уровень физиологической реактивности на события, которые могут по ассоциации или непосредственно напоминать об обстоятельствах травмы.
- Критерий, определяющий, что время, в течение которого у больного наблюдалось проявление всех остальных симптомов, должно быть как минимум не меньше месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений - PTSD- синдрома.
Таким образом, ПТСР – относится к группе тревожных расстройств. Симптомы ПТСР проявляются у людей, которые испытали на себе воздействие события выходящего за рамки обыденных человеческих переживаний и экстремально стрессогенного для любого человека.
Травматические события, которые могут вызвать ПТСР, можно классифицировать по нескольким категориям. Во-первых, человек может испытать воздействие природного катаклизма, например - землетрясения. Во-вторых, расстройство может быть вызвано трагическими несчастными случаями, например - авиа- и автокатастрофы. В-третьих, стрессором может стать какая-нибудь искусственная катастрофа - война, концлагерь, пытки, расстрел. Отдельного внимания заслуживают посттравматические стрессовые расстройства, вызванные изнасилованием.
1.3. Травматический синдром изнасилования
Травматический синдром изнасилования - особенный случай ПТСР, в случае которого жертва насилия страдает из-за симптомов, вызванных пережитым сексуальным насилием в отношении нее. [DSM-IV, 1994].
Симптоматика травматического синдрома изнасилования схожа с остальными случаями ПТСР. Очевидно, не у всех пациентов с диагнозом ПТСР будет, проявляется вся симптоматика, свойственная данному расстройству. Также, симптоматика немного изменяется согласно ускорению травмы. По DSM-IV эти симптомы таковы:
1.Рекуррентное, постоянное и беспокоящее переживание травмы через неприятные воспоминания, сны, навязчивые действия и чувства как будто бы событие повторялось (перепроживание травмы, например, посредством занятий проституцией, иллюзии, галлюцинации, flashbacks - внезапные, яркие и реалистичные, вспышкообразные возвращения травмирующих переживаний ситуации изнасилования);
2.Постоянное избегание стимулов, которые напоминают об изнасиловании, например, пациент избегает мысли и чувства, ассоциирующиеся с местом насилия, насильником самой ситуацией, избегает ситуации и сферы деятельности, которые пробуждают травматические воспоминания насилия;
3.Психогенная амнезия – вытеснение из памяти частично события – изнасилования;
4. Уменьшение интереса к значимым видам деятельности (который присутствовал до того как произошло изнасилование). Например, пострадавшие проявляют заметно уменьшенный интерес к учебе или работе; они могут чувствовать отчужденность (отстраненность) от прежних друзей; набор их реакций может быть ограничен ли они могут чувствовать отсутствие будущего; сужение спектра эмоций (например, не проявлять сильных эмоций);
5. Постоянные симптомы повышенного возбуждения, которое включает в себя раздражительность и вспышки гнева, проблемы с концентрацией внимания, гиперактивность, неадекватное реагирование, физиологические реакции на события или ситуации, которые отображают в символической форме или походят на ситуацию насилия;
6. Расстройство вызывает значительный дистресс или дезадаптацию в социальной, профессиональной, и других важных областях жизнедеятельности
7. Пациент должен был испытывать данную симптоматику не менее 1 месяца, после чего можно диагностировать ПТСР.
Признаки травматического синдрома изнасилования тесно связаны с процессом диссоциации. В литературе, посвященной этому вопросу, можно отметить довольно устойчивую тенденцию рассматривать диссоциацию, как основной патогенетический механизм возникновения и развития ПТСР [Braun B.G., 1988]. Сторонники этой точки зрения считают все психические последствия травматического стресса диссоциативными по своей природе и предлагают отнести ПТСР к группе диссоциативных расстройств. Диссоциация, являясь существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, видимо, играет существенную роль и в развитии симптомов ПТСР, представляя собой один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР.
Диссоциация – термин, который используется для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отдельным от остальной части личности человека и функционирует независимо [Ребер А., 2000]. Основной чертой диссоциации является нарушение интегрированных в норме «функций сознания, осознавания подлинности своего Эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается» [APA, 1988, p.269; APA, 1994, p.477]. Согласно Людвигу [Ludwig A.M., 1983], диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти. Характеристиками диссоциативных состояний [Ludwig A.M., 1966] являются:
- такие изменения мышления, при которых доминируют архаические формы;
- нарушение чувства времени;
- чувство потери контроля над поведением;
- изменения в эмоциональной экспрессии;
- изменение образа тела;
- нарушения восприятия;
- изменения смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в прошлом;
- чувство «омоложения» или возрастной регрессии, инфантильные поведенческие проявления;
- высокая восприимчивость к суггестии.
Во время травматического синдрома изнасилования у пострадавшей происходит расщепление образов (или их части) жертвы, насильника и свидетеля. Расщепление образов является защитным маневром и обусловлено таким интрапсихическим состоянием, которое характеризуется амбивалентными чувствами любви и ненависти по отношению к себе, насильнику или свидетелю акта насилия.
При травматическом синдроме изнасилования могут наблюдаться следующие диссоциативные феномены:
Абсорбция – различные состояния внимания, специфицирующиеся особыми состояниями сознания – напряженностью, усилием, удивлением, чувствами активности и поглощенности деятельностью. У жертвы насилия временно прекращается любая внутренне инициируемая деятельность. Посредством абсорбции жертва снимает напряжение от случившегося и растворяет Эго, сосредоточившись или увлекшись иной деятельностью.
Рассеянность – жертва насилия погружается в такие состояния рассеянности, подразумевающие глобальное невнимание к большей части содержаний сознательного опыта.
Жертвы, находящиеся в состоянии деперсонализации говорят о некоторой двойственности этого переживания: им кажется, что они потеряли чувственность и реальность ощущений своего тела, не испытывают чувства реальности в восприятии внешнего мира; а также они говорят о потери своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной пустоте своей психики. Им кажется, что они переживают исчезновение своего «я», что они обезличиваются.
Диссоциация также может приводить и изменениям идентичности (диссоциативные изменения идентичности). У жертв изнасилования бывают переживания раздвоенности, когда характер развертывания двух рядов событий психической жизни позволяет говорить о двух отдельных, абсолютно независимых друг от друга личностях, каждой из которых свойственны свои переживания и ассоциации в сфере чувств (например, переживания жертвы и насильника и т.д.).
Также для жертв изнасилования характерны амнезии - расстройства памяти, относящиеся к определенному ограниченному отрезку времени (как правило, связанному с ситуацией изнасилования), о котором ничего (или почти ничего) не удается вспомнить.
Подвергшийся диссоциации травматический материал сохраняет определенную связь с сознательной психической жизнью: он влияет на осознанные действия и тем самым, так сказать, возвышается до уровня сознания.
Травматический синдром изнасилования - это наиболее общая травма, которая с большей вероятностью продуцирует симптоматику близкую к ПТСР.
Ellis L. (1983) предполагает, что здесь можно выявить 3 фазы в процессе реагирования на изнасилование: краткосрочная, промежуточная и долговременная.
Краткосрочная (острая) реакция характеризуется набором травматических симптомов в виде соматических жалоб, расстройств сна, ночных кошмаров, страха, подозрительности, тревожности, общей депрессии и дезадаптации в социальной деятельности. Rosenhan и Seligman (1989) утверждают, что на кризис, немедленно следующий после изнасилования, воздействует стиль эмоционального реагирования женщины. Некоторые женщины выражают свои чувства, проявляют страх, тревожность; они часто плачут и находятся в состоянии напряжения. Другие женщины пробуют управлять своим поведением, маскируют свои чувства и пытаются выглядеть спокойными. Симптоматика остается относительно устойчивой в течение 2 - 3 месяцев.
В промежуточной фазе (от 3 месяцев до 1 года после ситуации нападения) диффузная тревожность обычно становится специфической, связанной с изнасилованием. Затем женщины испытывают состояние депрессии, социальной и сексуальной дисфункции.
В период долговременной реакции (более 1 года после нападения) к текущему состоянию добавляется гнев, гиперактивность к опасности, сексуальная дисфункция и уменьшение способности наслаждаться жизнью [Ellis L., 1983]. Согласно описательным исследованиям, проведенным группой исследователей под руководством Renner (1988), всего лишь 10% жертв насилия не проявляют никакого нарушения своего поведения после нападения. Поведение 55% жертв умеренно изменено, и жизнь 35% жертв сопровождается серьезной дезадаптацией. Спустя несколько месяцев после нападения, 45% женщин каким-то образом способны адаптироваться к жизни; 55% жертв испытывают длительные воздействия травмы.
Из всего выше сказанного можно сделать вывод, что более 75% жертв изнасилования проявляют определенный уровень травматического синдрома изнасилования после сексуального насилия. Выход из депрессии и социальная корректировка обычно занимают несколько месяцев после ситуации травмы. С другой стороны, страх, тревожность, переживание травмы, расстройства сна, ночные кошмары, избегание стимулов, напоминающих о нападении, сохраняются у многих жертв изнасилования на многие годы, если не навсегда. Жертвы изнасилования также испытывают трудности в межличностном общении со значимыми фигурами и органами власти; их удовлетворенность трудом ниже, чем у большинства, существует угроза построения картины будущего, отсутствие позитивных целей в жизни, укороченные перспективы. Кроме того, их самооценка значительно ниже, чем у других женщин даже по прошествии 2 лет после ситуации нападения [Murphy с соавт., 1988].
Для понимания ситуации и чувств жертвы насилия, необходимо учесть несколько факторов. На вероятность развития травматического синдрома изнасилования и степени его серьезности, безусловно, влияют личностные характеристики жертвы. Очевидно, что женщины с большим набором механизмов преодоления и с высокой эмоциональной и психологической стабильностью имеют меньшую вероятность возникновения симптомов посттравматического стрессового расстройства, чем женщины, у которых данные характеристики отсутствуют.
Например, Cohen и Roth (1987) обнаружили, что и принятие и избегание стратегий преодоления негативно связано с восстановлением. Однако, так как насилие - это нападение на один из наиболее ранимых аспектов человека, то справиться с этим сможет не каждая женщина. Следовательно, психологическая выносливость не может являться единственным и наиболее важным фактором.
Следует отметить, что изнасилование имеет социальный характер. Жертва сталкивается не только с изнасилованием и воздействием на нее, но также и с реакцией окружающих на это. Renner (1988) предлагает понимать ситуацию женщины, подвергшейся изнасилованию, как безысходную ситуацию. Если женщина решает сопротивляться в момент нападения, то более вероятно, что она получит социальную поддержку от своей семьи и друзей; также более вероятно, что правоохранительные органы и медицинский персонал поверят ей. С другой стороны, она вынуждена оплатить стоимость этой поддержки. Во-первых, в результате нападения она, вероятно, получит повреждения. И ей потребуется медицинская помощь. Во-вторых, будут привлечены правоохранительные органы, и она будет вынуждена давать показания, объясняя многим людям произошедшую ситуацию, то есть, многократно переживая заново ситуацию травмы. Что может привести к усилению ее критического состояния.
Однако, если жертва не желает рисковать и получать дополнительную травматизацию, то получение помощи от различных институтов и понимание ее ситуации окружающими маловероятно. Она будет обвинена самой собой и окружающими за неоказание сопротивления, и испытывать намного большее чувство вины и количество трудностей, мешающих разрешению проблемы, в итоге [Renner et al., 1988].
Все сказанное является лишь частью социальных проблем, связанных с сексуальным нападением. Стереотипы относительно изнасилования являются довольно-таки распространенными в обществе и еще сильны среди чиновников правоохранительных органов и судов. Это объясняет некорректное "лечение", которое жертвы получают от представителей этих учреждений. Жертвам часто задают вопросы относительно их собственного поведения, стиля одежды, сексуальной жизни и умственного здоровья - вопросы, которые предполагают виновность жертвы. Фактически, имеется огромное количество случаев изнасилования, которые не доходят до судебной практики из-за некоторых характеристик жертвы. К примеру, это такие особенности поведения как: потребление жертвой алкоголя, история ее неуправляемого поведения, разведенные женщины, отдельно живущие или одинокие матери, безработные или находящиеся на содержании. Также, если жертва знала насильника (что встречается приблизительно в 70% случаев), приняла приглашение поехать в машине насильника, или добровольно сопроводила насильника до его дома, полиция, вероятно, отклонит ее заявление как необоснованное [Clark, Lewis, 1977].
Поддержка, которую жертва получает от своих родителей, мужа или партнера, друзей, играет очень важную роль в успешности преодоления жертвой ее ситуации. Их поддержка и понимание очень полезны для жертвы. Однако, эти значимые окружающие также переживают очень тяжелую ситуацию, связанную с нападением. В некоторых случаях женщины отвергаются своими родителями или обвиняются в неоказании сопротивления нападавшему (Renner, 1988).
Cohen и Roth (1987) обнаружили, что индивидуальные различия в серьезности симптоматики связаны с возрастом жертвы, социально-экономическим статусом и характером предшествующей жизни до сексуального нападения (в детском или во взрослом состоянии). Реакция связана также с тем, сообщила ли жертва о насилии в правоохранительные органы или рассказала кому-либо об этом сразу после нападения. Еще одним фактором, усугубляющим проявление симптоматики, является использование насильником силы, устных и физических угроз, или оружия.
ГЛАВА 2
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИИ В РАБОТЕ С ЖЕНЩИНАМИ ПОТЕРПЕВШИМИ СЕКСУАЛЬНО-ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ
2.1. Организация работы
В данной главе мы обратились к непосредственному опыту системного анализа последствий сексуального насилия и особенностей переживаний травматического опыта женщин - жертв насилия, в рамках проведенного исследования особенностей проработки травматического стресса изнасилования.
Объектом исследования стали 35 женщин- жертв сексуального насилия, в возрасте от 14 до 35 лет.
Для решения поставленных задач данное исследование было проведено в 4 этапа:
Информационно-методический этап: На данном этапе производился сбор информации об объектах исследования (женщинах, переживших насилие), а также подбор психодиагностических и психотерапевтических методов.
Диагностический этап: Было проведено несколько психодиагностических срезов:
- До начала групповой психотерапевтической работы, во время первичных индивидуальных консультаций или интервью с жертвами насилия.
- Во время терапевтической работы (как правило, на 4-5 занятии терапевтической группы).
- После окончания терапевтической работы (диагностическая процедура проводилась спустя 2 недели по окончании на индивидуальных консультациях).
Психотерапевтический этап: реализация программы когнитивно- бихевиоральной терапии женщин - жертв насилия, состоящей из 13 тематических занятий в группе и поддерживающей индивидуальной психотерапии.
Аналитический этап: Анализ полученных данных, составлений рекомендаций для дальнейшего психологического сопровождения специалистами.
Для проведения психодиагностической процедуры использовались следующие методики:
- Форма сбора данных для оценки травмы сексуального насилия (Невярович Н.Е.,1999);
- Шкала самооценки степени исцеления (Невярович Н.Е., 1999);
- Шкала тревожности Тейлора (Taylor Manifest Anxiety Scale) (Taylor, 1982).
Форма сбора данных для оценки травмы сексуального насилия
Данная форма использовалась при интервьюировании жертв насилия. Данная методика включает в себя 5 блоков, направленных на выявление следующей информации:
- Информация о предшествующей сексуальному насилию жизни;
- Оценка отношения к половой жизни и насилию;
- Оценка ситуации насилия;
- Оценка окружения жертвы насилия;
- Отношение к психотерапии (предполагаемой).
Данная методика использовалась на первой консультации с жертвой насилия. Форма заполнялась либо психологом во время интервьюирования, либо непосредственно самой жертвой насилия.
Шкала самооценки степени исцеления
Во время работы обследуемым была предложена шкала самооценки степени своего исцеления. Эти вопросы были ориентированы на выявление исцеляющего эффекта в целом и не касались каких-либо специфических проблем. Исследуемым было предложено оценить свое состояние по следующим градациям:
0 - отсутствие исцеления,
1 – очень слабое исцеление,
2 – слабое исцеление,
3 – частичное исцеление,
4 – почти полное исцеление,
5 – полное исцеление.
Шкала тревожности Тейлора (Taylor Manifest Anxiety Scale)
Данная методика предназначена для диагностики уровня тревоги испытуемого. Шкала лжи, введенная В.Г. Норакидзе в 1975 г., позволяет судить о демонстративности и неискренности.
Опросник состоит из 60 утверждений. Для удобства использования каждое утверждение предлагается испытуемому на отдельной карточке.
2.2. Разработка программы
Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии предполагает, что проблемы человека вытекают из искажений реальности, основанных на неправильных представлениях, которые, в свою очередь, возникли в результате неправильного научения в процессе развития личности. Терапия заключается в поиске искажений в мышлении и в обучении альтернативному, более реалистичному способу восприятия своей жизни. Когнитивно-бихевиоральный подход работает, когда надо найти новые формы поведения, простроить будущее, закрепить результат. Когнитивно-бихевиоральный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на себя и свои проблемы. Отказавшись от представления о себе как о беспомощной жертве обстоятельств, человек получает возможность увидеть в себе существо, как склонное рождать ошибочные идеи, так и способное отучиться от них или исправить их, определив ошибки собственного мышления.
Картина симптомов, проявляющаяся у жертв сексуального насилия, характеризуется, как одна из форм посттравматического стрессового расстройства, и квалифицируется как травматический синдром изнасилования. Жертвы изнасилований испытывают как долговременные, так и кратковременные психологические проблемы, такие как симптомы вторжения (навязчивые мысли, воспоминания, сновидения, образы), избегания, физиологической возбудимости, тревогу и депрессию.
В развитии и психотерапевтической проработке симптоматики травматического синдрома изнасилования, значительную роль играют семейные факторы и наличие социальной сети жертвы (семейная динамика, функциональность семьи, семейная поддержка, ближайшее окружение, наличие опыта насилия ранее и т.д.), большинство из которых можно рассматривать в качестве ресурсов.
Перепроживанию травматического опыта изнасилования и уменьшению его воздействия способствуют такие деструктивные психологические и поведенческие механизмы, как проституция, смена сексуальной ориентации, парасуицидальное поведение и употребление психоактивных веществ.
В процессе когнитивно-бихевиоральной психотерапии наблюдается достоверное уменьшение симптомов посттравматического стресса, связанного с изнасилованием, в том числе симптомов депрессии,
10-09-2015, 16:47