Конечно же, можно предположить, что вышеупомянутые различия между странами бывшего Советского Союза могут объясняться различиями в возрастной структуре. Поэтому имеет смысл рассмотреть динамику смертности и по отдельным половозрастным группам (Приложение 4) [9, с. 10 - 11].
Нет ни малейших сомнений, что рост детской и младенческой смертности, который в начале 90-х гг. имел место во всех странах бывшего Советского Союза без исключения, был вызван, прежде всего, именно постсоветским экономическим кризисом. Например, некоторый рост общей смертности в начале 1990-х годов в Узбекистане состоял по большей части из прироста женской и младенческой смертности (а значит, был связан с постсоветским экономическим кризисом). Это объяснение, однако, совершенно не работает применительно к России, Эстонии и другим странам европейской части бывшего СССР. Конечно же, рост младенческой и детской смертности внес свой вклад в увеличение общей смертности; однако вклад этот объясняет лишь крайне незначительную часть российского кризиса смертности. В 1990-1994 гг. детская смертность в России выросла на 7,2%, в то время как общая смертность подскочила на 40,2%. Относительный вклад роста детской смертности был еще меньше, чем это может показаться из прямого сопоставления двух последних цифр, так как из-за крайне низкой рождаемости дети в возрасте до 5 лет уже в начале 90-х гг. составляли незначительный процент общего населения страны.
Кроме того, в Узбекистане в 1990-1994 гг. мы наблюдаем значимый (хотя и относительно [1] небольшой) рост женской смертности, хотя среди узбекских мужчин столь значимого роста смертности не наблюдалось. Существуют достаточные основания связывать рост смертности среди узбекских женщин именно с постсоветским экономическим кризисом, что заставляет предполагать, что тяготы этого кризиса легли на плечи узбекских женщин в значимо большей степени (что по всей видимости связано с подчеркнуто доминирующим положением мужчин, характерным для среднеазиатских обществ). Особо отметим, что ни этот экономически обусловленный рост смертности, ни даже вызванный военно-политическими факторами рост смертности в постсоветском Закавказье (включая Азербайджан) не может по своей амплитуде сравниться с действительно катастрофическим ростом смертности в России, Эстонии и других государствах европейской части бывшего Советского Союза.
Отсутствие какого-либо значимого роста смертности среди всех рассмотренных в таблице Приложения 4 групп армянских женщин (хотя бы отдаленно сопоставимого с тем, что наблюдался в 1990-1994 гг. среди армянских мужчин «боевого» возраста) подтверждает, что некоторый рост смертности, наблюдаемый в эти годы в Армении, объясняется почти исключительно вовлеченностью Армении во внешний для нее (с точки зрения международного права) вооруженный конфликт в Карабахе.
Изменения смертности среди различных возрастных групп грузинских женщин достаточно точно повторяют динамику смертности среди грузинских мужчин «небоевого» возраста. Смертность совершенно несимволически выросла в период интенсивной внутренней войны (прежде всего в связи с конфликтом в Абхазии), однако рост этот был несравненно меньше того что, наблюдался в Грузии среди мужского населения «боевого возраста». Окончание интенсивных военных действий привело к немедленному падению смертности среди всех проанализированных половозрастных групп, хотя, естественно, особенно сильным оно было среди мужчин «боевого возраста». Разница в динамике смертности, наблюдавшейся в Армении и Грузии, объясняется разницей между демографическими последствиями внешней и внутренней военной активности. Внешняя военная активность Армении в Карабахе привела к росту смертности почти исключительно среди граждан Армении «боевого возраста» мужского пола, в то время как рост смертности в Грузии был связан с внутренней гражданской войной, унесшей заметное число жизней среди всех половозрастных групп населения Грузии [2], хотя, естественно, особенно большое число человеческих потерь пришлось на мужчин «боевого возраста».
Что касается динамики разницы между продолжительностью жизни мужчин и женщин, то в этом отношении Россия, Эстония и другие постсоветские европейские государства находятся в резком контрасте со странами как Закавказья, так и Средней Азии [3]. В странах первой группы в 1990-1994 гг. женская смертность для всех проанализированных выше возрастов увеличилась очень сильно (в любом случае значительно сильнее, чем в Средней Азии или Закавказье, что уже никак нельзя объяснить экономическими факторами). Однако даже сильный рост женской смертности в европейских постсоветских странах не идет ни в какое сравнение с поистине катастрофическим ростом мужской смертности в России, Эстонии и других европейских постсоветских странах.
Нет никаких рациональных оснований утверждать, что экономические кризисы должны вести к более высокому росту мужской, а не женской смертности (узбекский случай показывает, что женщины могут страдать от экономических кризисов сильнее мужчин). На этом фоне то обстоятельство, что мужская смертность в России, Эстонии и других постсоветских европейских государствах выросла кардинально сильнее женской, служит дополнительным свидетельством того, что не экономический кризис был здесь основной причиной катастрофического роста смертности [4].
Не следует также забывать, что среди регионов России наименьшей смертностью и наибольшей продолжительностью жизни отличаются такие беднейшие регионы как Ингушетия и Дагестан. Если в России, в целом, в 2001 г. продолжительность жизни составляла 59 лет для мужчин и 72 года для женщин, то в Ингушетии эти показатели были равны 70 и 79 годам, а в Дагестане 67 и 76 годам соответственно (Госкомстат 2002: 106, 109).
Кризис медицины
Экономическая ситуация в стране, как правило, сильнейшим образом отражается на состоянии медицины и системы здравоохранения в целом. Ряд исследователей указывали именно на кризис российской медицины в качестве основного фактора катастрофической смертности в России. Однако «вопреки тому, что кажется очевидным, Россия избежала резкого снижения расходов на здравоохранение в 1992−1995 гг. Согласно двум независимым оценкам, их снижение, с учетом поправок на инфляцию, составило около 10%». Количество больничных коек и врачей на душу населения почти не уменьшилось. Таким образом, «обвала» не произошло [12, с. 18].
Е. М. Андреев с соавторами сопоставили смертность от излечимых болезней в России и Великобритании и пришли к выводу, что если бы результативность российского здравоохранения была такой же, как в Великобритании, это увеличило бы продолжительность жизни российских мужчин на 1,7 лет, а женщин − на 1,5 года. Однако разница между продолжительностью жизни россиян и британцев превышает 12 лет, а для мужчин − 16 лет. Следовательно, лишь небольшую часть российской сверхсмертности можно отнести на счет состояния российской медицины. Учитывая колоссальный разрыв между уровнем финансирования медицины в России и Великобритании, очевидно, что даже вливание в здравоохранение сотен миллиардов рублей сможет лишь в небольшой степени способствовать решению проблемы российской сверхсмертности (это, конечно, не значит, что российская система здравоохранения не нуждается в кардинальном совершенствовании и, в том числе, радикальном улучшении ее финансирования; это значит лишь, что одного этого для того, чтобы остановить процесс катастрофического вымирания России совершенно не достаточно).
Состояние медицины должно отражаться, прежде всего, на новорожденных как наиболее слабых членах общества. Действительно экономические кризисы, как начала, так и 1998 г. приводили к определенному росту младенческой смертности. Однако следовавшее за этим оживление экономики немедленно благоприятно сказывалось на динамике младенческой смертности, что свидетельствует о положительных изменениях в российской медицине. На этом фоне заметное снижение младенческой смертности после 1999 г. находится в разительном контрасте с продолжавшимся ростом общей смертности россиян. В качестве примера приведем здесь смертность среди мужчин 40−59 лет (Приложение 5).
Таким образом, практически все гипотезы, связывающие сверхсмертность россиян, прежде всего, с постперестроечным социально-экономическим кризисом не выдерживают проверки. Чем же это может объясняться? Ведь связь между благосостоянием народа и продолжительностью жизни представляется самоочевидной.
2.3. Экономическое развитие и продолжительность жизни в кросснациональной перспективе
В Приложении 6 [12, с. 26 - 28] представлено распределение стран мира по двум следующим показателям в 2001 г.: ВВП на душу населения и продолжительность жизни мужчин (группы, наиболее пострадавший от кризиса сверхсмертности в России).
На диаграмме представлена общемировая картина на 2001 г. (каждый квадратик представляет собой ту или иную страну); усредненная линия представляет собой «магистральную дорогу», по которой в ходе модернизации более или менее сходным образом проходят все регионы мира.
Мы видим три основных зоны, представляющих собой три этапа развития. Большую часть своей истории человечество провело в первой зоне крайне низкой продолжительности жизни (и мужчин, и женщин) и крайне низкого производства ВВП на душу населения. Именно такими были условия жизни, скажем, в России 200 лет тому назад. В настоящее время в этой зоне преобладают наименее развитые африканские страны. На этом этапе (в диапазоне 400-3000 долларов на душу населения) даже небольшой прирост ВВП на душу населения ведет к значительному росту продолжительности жизни. Это достигается за счет ликвидации голода, внедрения дешевых (но эффективных в сопоставлении с традиционными средствами) современных медицинских препаратов, позволяющих радикально снизить младенческую смертность и ликвидировать многие эпидемические заболевания, за счет радикального улучшения санитарно-гигиенических условий и т.д. (Данные процессы обычно обозначаются как «первый эпидемиологический переход»). В результате рост душевого ВВП с 400 до 3000 долларов обычно сопровождается действительно кардинальным ростом средней продолжительности жизни, как мужчин, так и женщин (с менее 30 до почти 70 лет). Однако в диапазоне 3000-10000 долларов корреляция между ростом среднедушевого ВВП и продолжительностью жизни падает почти до нуля. Действительно, средняя продолжительность жизни мужчин в странах, производящих ВВП в размере 3000-4000 долларов на душу населения, составляет, в среднем, около 69 лет, а в странах с производством ВВП в пределах 8000-11000 долларов средняя продолжительность жизни мужчин лишь на год больше - около 70 лет.
В Приложении 6 мы видим, что страны Закавказья и Средней Азии, а также Ингушетия и Дагестан не являются аномальными. Существуют десятки стран со значительно меньшим ВВП на душу населения, чем в России и значительно более благоприятной ситуацией со смертностью и продолжительностью жизни.
В самых богатых странах мира (с производством ВВП на душу населения в размере более 25000 долларов) средняя продолжительность жизни мужчин все-таки заметно выше - 75,6 лет. Но достигается эта прибавка за счет инвестирования многих сотен миллиардов долларов в современное дорогостоящее здравоохранение (так называемый «второй эпидемиологический переход»): оснащение больниц высокотехнологичным оборудованием, строительство десятков тысяч спортивно-оздоровительных комплексов и бассейнов, радикальное улучшение качества питания и т.п. На этом этапе каждый дополнительный год человеческой жизни обходится в сотни раз дороже, чем это наблюдалось во время первого эпидемиологического перехода.
Обратим внимание, что экономическое движение России, Эстонии и других европейских стран бывшего Советского Союза после 1990 г. происходило именно в диапазоне ВВП на душу населения 3000-11000 долларов, то есть как раз в том диапазоне, где корреляция между экономическими показателями и продолжительностью жизни особенно слаба, что во многом и объясняет, почему экономическая динамика здесь оказала столь слабое воздействие на динамику смертности.
2.4. Алкогольная гипотеза
Между тем, основные характеристики российской смертности указывают на алкоголь как ее важнейший фактор. Уже само распределение демографических показателей указывает на важность этого фактора, поскольку Россия, Эстония и другие постсоветские европейские государства, в отличие от Закавказья, Средней Азии и Северного Кавказа имеют тяжелые алкогольные проблемы.
Потребление алкоголя увеличивает риск смерти от цирроза печени и панкреатита, а также рака полости рта, горла, пищевода, желудка, прямой кишки, легких, молочной железы и печени. Если гипотеза о положительном воздействии малых доз алкоголя (до 10−20 г. спирта в день) на сердечно-сосудистую систему обсуждается в научных кругах, то воздействие более серьезных доз, как показывают многочисленные исследования, является однозначно негативным. Алкоголь увеличивает вероятность умереть от ишемической болезни сердца, повышенного кровяного давления, инсульта, аритмии, кардиомиопатии и тромбоза. Огромен вклад алкоголя в смертность от внешних причин: отравления алкоголем, убийств, самоубийств, ДТП, травм, несчастных случаев.
Алкогольная смертность в советские годы и антиалкогольная кампания
Неблагоприятные демографические тенденции начались в Советском Союзе еще в середине 1960-х гг., когда продолжительность жизни мужчин начала снижаться, а женщин − стагнировать на фоне реальных успехов советского здравоохранения и практически повсеместного роста продолжительности жизни в других регионах мира. Важный вклад в изучение вклада алкоголя в уровень смертности внесло изучение последствий антиалкогольной кампании в Советском Союзе в 1984-1987 гг. (к которой, согласно поросу ВЦИОМ, 58% россиян относятся положительно). Тогда реальное потребление алкоголя сократилось приблизительно на 27%, что привело к падению смертности на 12% среди мужчин и на 7% среди женщин. Смертность от алкогольных отравлений понизилась на 56%. Смертность среди мужчин от несчастных случаев и насилия понизилась на 36%, от пневмонии на 40%, от других заболеваний дыхательной системы на 20%, от инфекционных заболеваний на 20%, а от сердечно-сосудистых заболеваний на 9%. После сворачивания антиалкогольной кампании показатели смертности, в особенности мужской, резко выросли.
Как показали А. Г. Вишневский и В. М. Школьников [3], и в советские годы, и после перестройки основными поставщиками избыточной смертности в России являются смерти от болезней системы кровообращения и от внешних причин (случайные отравления алкоголем, убийства, самоубийства, ДТП, несчастные случаи и т.п.). Эти две группы смертей вносят определяющий вклад в вымирание россиян. Оба класса причин являются алкоголезависимыми. Именно поэтому эти виды смертности особенно живо «откликнулись» на антиалкогольную кампанию, отход от нее и либерализацию производства и реализации алкоголя.
Алкоголь и смертность от болезней системы кровообращения
Проведенные в различных регионах России исследования позволяют заключить, что каждый четвертый россиянин, умирающий от болезней системы кровообращения, умирает в нетрезвом состоянии. Под маской значительной части таких диагнозов скрывается алкогольное отравление, поскольку дозы алкоголя, обнаруженные в крови у ряда умерших не совместимы с жизнью. Нередко алкогольными являются и смерти от болезней системы кровообращения людей, умерших в трезвом состоянии, поскольку нанесенный алкоголем вред нередко приводит к развитию хронических заболеваний.
Алкоголь и смертность от внешних причин
Вклад алкоголя в смертность от внешних причин гораздо выше, доля алкогольных смертей в этой категории приблизительно равняется 60%. Более 80% убийц и 60% убитых нетрезвы в момент убийства. В нетрезвом виде погибают более половины самоубийц, значительная часть которых не совершила бы роковой шаг, если бы не состояние опьянения. Алкоголь − главная причина высокого уровня преступности в России, где в каждый конкретный момент один из восьмидесяти мужчин отбывает срок заключения. Ежегодно десятки тысяч россиян совершают в состоянии алкогольного опьянения преступления, которые не собирались совершать или могли бы не совершить: убийства, изнасилования, грабежи, разбои, кражи, угоны машин и т.д. (Отметим, что движение за разрешение ношения огнестрельного оружия смотрится особенно неуместно в стране, где среднестатистический мужчина выпивает 180 бутылок водки в год). Многочисленные «пьяные» и в этом смысле случайные преступления наносят огромный урон обществу. Сами же преступники расплачиваются за них не только годами неволи, но и годами своей жизни, поскольку физические и социально-психологические условия содержания в российских исправительных учреждениях не способствуют долголетию.
Алкогольные пики смертности россиян в выходные
Пики смертности от внешних причин и болезней системы кровообращения в России наблюдаются с пятницы по понедельник. В качестве иллюстрации приведем воспоминания И. Г. Никиточкина, десять лет проработавшего врачом в одной из скоропомощных больниц Москвы [8, с. 15 - 16]:
«Начиная с вечера пятницы, растет количество обращений с диагнозом «острое алкогольное отравление» (народ начинает в пятницу вечером усиленно пить). В ночь с пятницы на субботу резко возрастает количество поступивших с травмами в результате ДТП. Т.е. люди выпили, те, которые в состоянии, садятся за руль и едут домой. По дороге разбиваются. Начиная с ночи с пятницы на субботу (где-то в районе часа − двух часов) растет количество поступивших с обострениями хронических заболеваний, прежде всего - сердечно-сосудистых.
Начиная с обеда субботы, опять растет количество острых алкогольных отравлений. В этот же период увеличивается и количество отравлений суррогатами. Т.е. народ продолжает и опохмеляется. Ближе к вечеру возрастает количество поступивших с бытовыми травмами, проще сказать - поножовщина. Т.е. напились и начали выяснять отношения. Вечером опять возрастает количество поступивших с травмами в результате ДТП. Ночь с субботы на воскресенье по своему профилю повторяет ночь с пятницы на субботу.
В воскресенье появляются пациенты в состоянии острого алкогольного психоза. Количество травм от ДТП снижается по сравнению с субботой вечером, но ненамного. Ночь с воскресенья на понедельник - резкий рост поступивших с обострениями хронических заболеваний. Эта же группа, но более старшего возраста преобладает и в понедельник».
10-09-2015, 17:10