Возрастной особенностью депрессии у подростков является чрезмерная эмоциональность, дистрофический оттенок настроения, неусидчивость и беспокойство, рассеянность внимания с его фиксациях на мелочах, конфликтность во взаимоотношениях, склонность к бунту и непослушание, плохая успеваемость и прогулы в школе, злоупотребление ПАВ.
Депрессии у подростков и детей часто маскируются гиперактивным поведением, агрессивными проявлениями и правонарушениями. Девочки подростки болеют депрессией в три раза чаще, чем мальчики. По наблюдениям Д.Н. Оудсхоорна у 2/3 суицидальных подростков выявились инфантильно – зависимые и амбивалентные связи с матерями, в то время как сами матери были репрессивны и суицидальны.11 Суицидальность этих подростков основывалась на идентификации с матерью со стороны, которой они недополучили достаточно любви и привязанности.
У молодых людей суицидальная попытка обычно является призывом о помощи, при этом биологический оптимизм мешает им со всей серьёзностью относиться к смерти. в основе юношеской депрессии часто лежит неумение строить отношения со сверстниками, неуверенность в своей привлекательности для противоположенного пола, излишняя зависимость от семьи. В решении этих проблем помогает групповая терапия и клубные формы работы.
Но если самоубийство у молодых людей - мольба о помощи, то суицидальное поведение у пожилых людей - только мольба о смерти. Хотя люди, старше 65 лет, составляют десятую часть населения, среди них отмечаются четверть всех самоубийств. Пик завершённых суицидов падает на период 45 – 59 лет, у женщин – на возраст 40 -45 лет, что, по – видимому, связано с утратой прежней внешней привлекательности. Так же тяжело стареющим женщинам мириться с утратой функций домашней хозяйки. Пожилые мужчины совершают самоубийства в 10 раз чаще, чем женщины. Этот период совпадает с гормональной перестройкой, окончанием профессиональной деятельности, возрастными, нередко – смертью брачного партнёра и одиночеством. В это время уменьшается эмоциональный и коммуникативный резонанс, выросшие и независимые дети покидают родительское гнездо. Супругам грозит отчуждение, когда им остаётся диван с подушками и телевизионный алтарь. Нет больше сколько-нибудь значимой, интересной внешней цели, которая цементировала и структурировала бы жизнь; остаётся однообразная борьба за выживание. Установлено, что в продолжение первого года по выходе на пенсию исход относительно лёгких заболеваний, например бронхита, часто оказывается летальным. Особенно трудно переносить утраты своего социального статуса мужчинам, которые привыкли оценивать себя на основании положения на службе и роли в семье («добытчик мужчина в доме»). Если основные интересы остались у человека неразвитыми, лишение прежних достоинств может восприниматься как потеря смысла жизни.
С возрастом человек теряет близких людей, и не все потери оказываются достаточно проработанными. Гибель любимого домашнего животного, особенно у одинокого человека, также может запустить процесс затяжного горя. Тяжело переносят пожилые люди вынужденный переезд - слишком многое связывает их с прежним местом жительства, и им гораздо труднее, чем в молодости привыкать к новому. Самолюбивому человеку особенно тяжело мириться с утратой своей самостоятельности, невозможностью жить без посторонней помощи и получать её от тех, кто раньше сам был в материальной или психологической зависимости от них. Альтруистичные родители в старости не хотят быть в тягость своим детям и ускоряют свой уход из жизни, перестав заботиться о себе.
Стариков в нашей стране не редко воспринимают как досадную помеху, как отработанный материал, утративший право на жизнь. Оказавшись без сбережений и поддержки государства, которое их использовало и бросило, пожилые люди чествуют себя лишними и обманутыми. Распространенность кризисных состояний у пожилых россиян можно объяснить с точки зрения кризиса идентичности по Э, Эриксону.12 Их профессиональный и жизненный опыт в быстро меняющихся условиях оказался ненужным, их ценности и вкусы выглядят отсталыми и смешными. Пожилым людям стыдно признаться, что они отказывали себе во всём, доверчиво надеясь на заботу государства в старости. Теперь идеалы, которыми они жили, развенчаны и они не могут гордиться обществом, которое построили. Пожилые люди избегают тягостного диалога с прожитой жизнью и избегают сравнивать её с той, которую можно было бы прожить, зачастую они испытывают чувство, как будто и не жили вовсе, которое Эрих Фром13 считает причиной иррационального страха перед смертью. Отказываясь от взгляда назад и примирения со своим прошлым, человек обкрадывает себя ещё на один шаг в своём созревании.
Старость накладывает отдельный отпечаток на личность человека. Появляется некоторая эксцентричность, медлительность в принятии важных решений. Отмечаются колебания настроения, угрюмость, раздражительность, гневность. На этом фоне выявляется не решительность, мнительность, неуверенность, тревожность, зависимость от мнения других людей. Уменьшается честолюбие при одновременном снижении общительности и доброжелательности. На этом фоне возможны, нелепые глупые попытки обратить на себя внимания. Чествуя себя ненужным и никчемным, пожилой человек приписывает окружающим пренебрежительное отношение к себе, постепенно перестаёт искать контактов с людьми и смиряется со своим одиночеством. Усиливается ранимость обидчивость, при этом могут ярко всплывать старые обиды. В результате возрастающей инертности нервных процессов и связанного с этим «застаивания» эмоций стареющий человек всё чаще находиться в состоянии тоски и тревожного ожидания неприятностей. Не осмеливаясь открыто высказать свои обиды или неосознанная их, человек сдерживает своё раздражение, и тогда оно приобретает форму самообвинения.
Спецификой дистимии у пожилых людей является вороженный тревожный компонент. Человек в этом возрасте уже не ждёт от жизни ничего хорошего, она грозит ему лишь новыми бедами и лишениями. Тают силы, утяжеляются старые болезни и появляются всё новые один за другим уходят из жизни близкие люди. Всё отчетливее слышны шаги приближающейся смерти, рисуются картины предстоящих мучений. В депрессии человек склонен к самообвинениям, и верующий заранее содрогается орт картины своих вечных страданий в загробном мире за совершённые грехи. Многие пожилые люди уходят от тревожных мыслей о душе в опасение по поводу своего соматического здоровья. Типичной является астеноипохондрическая симптоматика и суицидальные мысли. Вырожденная психическая и физическая истощаемость, раздражительная слабость с элементами гиперестезии, склонность к дисфорическим и гневным реакциям, слабодушие и эмоциональная лабильность. Течение дистимии у пожилых затяжное, с тенденцией к прогрессированию и переходу к депрессивному невротическому развитию личности. Это проявляется в усложнении и фиксации невротической симптоматики, формировании пессимистического мировоззрения и в возникновении или заострении качеств личности тормозимого круга.
Инволюционного депрессии (милонхолии) свойственно сочетание тревожно – депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим до ажитации. Может быть бред несправедливого обвинения больного окружающими, преследования, ущерба, ревности, отравления, ипохондрический – позднем возрасти в структуре нигилистического бреда Котара. Депрессию у пожилых людей может напоминать начинающаяся болезнь Альцгеймера (старческое слабоумие). Характерно, что, отвечая на вопрос, требующий однозначного ответа, депрессивные больные стараются не выходить за рамки вопроса, при неудачи начинают оправдываться и корить себя: при болезни Альцгеймера больные всегда дают не соответствующий вопросу ответ – например, на вопрос о дне рождения называют свой адрес.
В пожилом возрасте кризис вызывают, прежде всего хронические и опасные для жизни заболевание, хронические боли, ограничения самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в сознании человека, то они и определяют содержание психотерапии. У пожилых людей снижается способность к решению новых когнективных проблем. Медленно перерабатывается информация, ухудшается внимание и память, быстро наступает усталость. В связи с этим цели психотерапии ограничиваются стабилизацией психических ресурсов, необходимых для переработки острого личного кризиса.
Поведенческая терапия, прежде всего, направлена на восстановление или усвоение навыков и умений, необходимых в повседневной жизни. Для повышения чувства самоконтроля у больных с хроническими болями применяют: а) ведение дневника, фиксирующего боли за день), отслеживание ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее. в) обучение техникам, уменьшающим фиксацию внимание на боли, так что они меньше мешают человеку житью.
Поведенческая терапия пожилых пациентов основана на классических работах, Питера Левинсона при этом учитываются возрастные особенности больных. Психотерапевт оставляет себе роль эксперта в области методов психотерапии и подчёркивает, что пациент лучше разбирается в собственных переживаниях и своих возможностях. Пациенту объясняют связь депрессии с бездеятельностью и указывают, что приятные виды деятельности повышают настроение. Первое задание должно быть максимально простым, чтобы гарантировать его успешное выполнение. Затем вместе с пациентом разрабатывается детализированный и последовательный план действий. План составляется в письменной форме, с указанием конкретного места и времени действия. Впоследствии пациент отмечает в этом плане выполненные задания. Чтобы облегчить пациентам осознание связи улучшения настроения с приятными событиями и адоптивными поступками, ему предлагают вести краткий дневник с описанием динамики настроения и его оценкой по школе депрессии. На терапевтической сессиях пациент вместе с психотерапевтом анализирует все имеющиеся данные, что бы убедиться в связи своего поведения и настроения. В результате он делает самостоятельный вывод о возможности влиять на своё настроение, и это возвращает ему утраченную уверенность в самом себе и завтрашнем дне.
Когнитивно-поведенческая терапия пожилых больных депрессией также имеет свои возрастные особенности. Фокус терапии смещается с принципа « здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. Большое значение придаётся побуждению пациента активной деятельности. Предполагаемое действие вначале обсуждается с пациентом, затем он выполняет его мысленно, обращая внимание на возникающие препятствия. Далее разрабатывается план преодоления этих препятствий. При этом выявляются иррациональные ожидания плохого отношения окружающих и катастрофических последствий определенных событий. Эти ожидания обусловлены не только депрессией, но и социальными стереотипами мировосприятия, характерными для старости. Такие установки не оспариваются, но и подвергаются сомнению и постепенно заменяются рациональными. В качестве подкрепления используется реальная проверка фактов с помощью регистрации их в дневнике и последующего обсуждения с психотерапевтом.
Интерперсональная психотерапия депрессии у пожилых больных особенно важна, поскольку многие из них жалуются на своё одиночество, но при этом ведут себя при общении так, что окружающие начинают их избегать. Во время диагностической стадии психотерапии следует определить, какие факторы являются ведущими в происхождении депрессии у пациента. Это может быть горе вызванное потерей близкого человека; смена социальной роли; дефицит общения; межличностный конфликт.
В. Франкл пишет: « итак с точки зрения психолога, не слишком важно, молод человек или стар. И если стар, то насколько; гораздо более важен вопрос, заполнены ли его время и душа тем делом, которому данный человек может посвятить в данный момент свою жизнь; сумел ли человек, не смотря на свой возраст, сохранить тягу к радостной, наполненной событиями жизни, ибо говоря словами поэта, «душа обязана трудиться и день и ночь, и день и ночь». И совершенно не имеет никакого значения, связана ли деятельность человека, дающая ему осознавание смысла собственного бытия, с денежным вознаграждением, или нет. С точки зрения психологов, основополагающим и, можно сказать, решающим является вопрос, который заключается в том, пробуждается ли эта деятельность в человеке, несмотря на его преклонный возраст, сильное желание быть - быть для ого – то или для чего – то».13
Пожилой человек иногда тратит последние силы на работу из – за страха своей социальной несостоятельности и унизительной зависимости от других. В этом случае важно дать ему почувствовать, что в семье он дорог, прежде всего, своими человеческими качествами и просто любим как родной человек. Следует признавать его сохраняющиеся сексуальные потребности. А не высмеивать их. Когда у стареющего человека остаются силы лишь для платонического проявления нежных чувств, он особенно ценит когда встречает взаимность. Девушки и бабушки могут найти себя в воспитании внуков, и это их новое качество нуждается в благодарной поддержке. У пенсионера, наконец, появляется время для какого – то хобби, и его радует интерес, который проявляют другие члены семьи и даёт чувство, что они нужны.
Психотерапия пожилых людей учитывает меняющиеся отношения между пациентом и его детьми. Например, пациент пытается сохранить доминирующую позицию в отношениях и в тоже время беспомощно ожидает от детей необоснованно большого внимания. Взрослые дети, со своей стороны, могут с детства схоронить обиду на родителей или наоборот, испытывать чувство вины из-за недостатка заботы о них, чрезмерно опекая родителей, ограничивая их активность; в этих случаях особенно эффективна семейная терапия. Для повышения мотивации к участию в семейной терапии можно сказать взрослым детям больного следующее: «Своим отношением к старым родителям вы показываете своим детям образец доброго и заботливого отношения к старикам. Тем самым вы обеспечиваете себе благополучное будущее в старости».14 Важными целями терапии является подержание самооценки, поиски путей наиболее продуктивного поведения свободного времени, появившегося у пациента, выявление схоронившихся возможностей для самореализации и поддержка при её осуществлении.
У беспомощных больных стариков нередко развивается брюзжащая депрессия, которая очень затрудняет уход за ними. Больному надо объяснить, что сердиться он не на родных, а на свою немощь и зависимое положение, так что его раздражение - это обратная сторона его тревоги. Родным было бы легче уменьшить её, если бы он был готов благодарно и без страха зависимости принять их помощь. Чтобы больной отреагировал свои негативные чувства, психотерапевт должен дать ему выговориться и сочувственно разделить его переживания.
Особенностью интерперсональной терапии пожилого больного является необходимость активной позиции терапевта, сочетание поддержки пациента и укрепления в нём уверенности в себе. Хотя основной акцент в работе делается на текущих проблемах во взаимоотношениях, следует осознавать значение всего жизненного пути для актуальных проблем и влияние опыта прошлых лет на взаимоотношения в настоящем времени. Поскольку пожилые люди имеют крайне ограниченные возможности для установления новых отношений, надо побуждать их разрешению проблем в имеющихся взаимоотношениях. В целях развития навыков общения можно использовать ролевые игры.
М. Ермолаева описывает метод «управляемого воображения» Б. Напарстека, адоптированный ею для лечения пожилых депрессивных больных.15 С помощью данной методики решаются следующие задачи: компенсация сенсорной депривации; обогащение ощущениями о внутреннем состоянии организма; формирование положительных эмоциональных переживаний, связанных с телесными ощущениями; дозированное повышение уровня бодрствования, оживление, обновление красок окружающего мира.
Для обогащения телесных ощущений и впечатлений от восприятия окружающего мира используются такие упражнения, как «Воображение движения энергии», « Воображение в процессе ходьбы». Применяются также упражнения « воображения для снижения болевых ощущений в теле», « Воображение для уменьшения головной боли», « воображения дл я укрепления потенциала здоровья». Выполнение этих упражнений способствует ослаблению ипохондрической фиксации, снижению тревоги и озабоченности собственным здоровьем, помогает избавиться от ухода в себя, характерного для некоторых старых людей.
Упражнение «Воображение увеличение эмпатии» помогает преодолеть старческий эгоцентризм, почувствовать себя на месте другого человека, пережить всю гаму его ощущений и чувств, понять и простить его. Упражнения « воображения духовного руководства» направленно на облегчения переживания одиночества, беспомощности и безнадёжности. Выполнения упражнения «воображения в депрессивном состоянии», старый человек прорабатывает, переживание тоски, «тяжести на сердце», « утомленности чувств» и обращается к тому позитивному социальному опыту, который даёт жизнь и который остаётся с ним навсегда. Наконец упражнение « воображения для облегчения горя» призвано помочь старому человеку справиться с тяжестью утраты близкого человека, сохранив его в благодарной памяти, в своих желаниях и поступках.
Психотерапия пожилых больных требует их возрастных ограничений. Сессии нужно проводить в комфортном темпе и регулировать их длительность в зависимости от состояния пациента. Первые встречи необходимо посвятить установлению депрессивных отношений, выявлению и устранению негативных терапевтических установок. При этом следует избегать авторитарной позиции и не поощрять иждивенческих установок пациента. Важно установить с пациентом такие эмпотические отношения, чтобы ему хотелось сделать что - то хотя бы ради их сохранения. Необходимо сохранять уважительное отношение к мудрости пожилого человека, соблюдать принцип партнёрского сотрудничества. Планируя задания, необходимо учитывать реальные возможности пациента, уклад его жизни. Нарушение памяти компенсируется записью всех назначений и заданий. Темп терапии должен быть неторопливым. Период психотерапии обычно ограничивается 12 – 20 неделями. Следует предупредить пациента о возможности рецидивов, обучить его способам совладания с ними и предложить возобновить общение, если произойдет что-нибудь непредвиденное. Эффективным дополнением в работе с пожилыми людьми является библиотерапия и аутогенная тренировка.
Часто встречается в пожилом возрасте и соматизированая депрессия. Когда обследование выявляет отсутствие соматического заболевания, отношение больному как к капризному ребёнку или истеричке – симулянте лишь усиливает депрессию и её соматические симптомы. Если депрессия возникает, как реакция на тяжёлое соматическое заболевание и все усилия врачей сосредотачиваются на его лечении, то душевное состояние больного остаётся без внимания. В обоих случаях больному нахватает человеческого участия и тепла. Прикосновение к его телу обычно связаны лишь с туалетными и лекарственными процедурами, в результате у больного появляется представление, что его тело вызывает у окружающих чувство отвращения. Родственникам и психотерапевту надо не забывать пожать больному руку, бережно погладить деформированный сустав, ласково потрепать по плечу.
Заключение
Итак, подводя итог подготовленной нами работы, следует сказать, что одной из основных
10-09-2015, 17:16