О. И. Бородкина
Предложена авторская модель целевых групп, в соответствии с которой проведен анализ проблемы профилактики ВИЧ/СПИДа среди социальных групп, наиболее уязвимых к ВИЧ-инфекции в результате рискованного поведения: мужчин, имеющих секс с мужчинами, студенческой молодежи, женщин и т. п. Использованы эмпирические данные социологических исследований, проведенных при участии автора в Санкт-Петербурге в 2000—2007 гг.
Эпидемии ВИЧ/СПИДа уже более четверти века. По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) на декабрь 2007 г. в мире проживало 33, 2 млн человек с ВИЧ-инфекцией. Количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией в 2007 г. составило 2, 5 млн [UNAIDS, 2007]. Несмотря на позитивные тенденции по снижению темпов распространения ВИЧ-инфекции, ВИЧ/СПИД по-прежнему остается одной их наиболее острых глобальных проблем современности.
К сожалению, Россия в настоящее время занимает первое место по количеству ВИЧ-инфицированных граждан среди стран Центральной, Западной Европы и Средней Азии, кроме того, на нашу страну приходится 66 % всех впервые диагностированных случаев ВИЧ-инфекций в Восточной Европе и Центральной Азии [см.: Ibid].
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Министерства здравоохранения РФ на 10 ноября 2007 г. в России было зарегистрировано около 403, 1 тыс. ВИЧ-инфицированных граждан, из них умерло 19 924 человека. Если учесть тот факт, что диагностируется и регистрируется только часть случаев ВИЧ-инфекции, можно предположить, что реальные масштабы эпидемии намного значительнее.
Для России, как и для многих других стран, эпидемия ВИЧ/СПИДа является социальной проблемой, которая непосредственно угрожает социально-экономическому развитию страны. Масштабы и скорость распространения ВИЧ-инфекции показали, что традиционные меры профилактики и противодействия ВИЧ/СПИДу оказались малоэффективными. Надежды на быстрое создание вакцины от ВИЧ-инфекции не оправдались, кроме того, история эпидемий других инфекционных заболеваний наглядно демонстрирует, что одними медицинскими мерами невозможно остановить распространение социально обусловленных заболеваний.
В России в эпидемию ВИЧ/СПИДа оказались вовлечены различные демографические и социальные слои населения: потребители инъекционных наркотиков, мужчины, практикующие секс с мужчинами, молодежь и др., что, безусловно, осложняет проведение профилактических мероприятий и требует повышенного внимания к социальным аспектам эпидемии.
Анализ действующих программ по профилактике распространения ВИЧ-инфекции позволяет утверждать, что в настоящее время лидирующее место в системе социальной профилактики ВИЧ/СПИДа занимает модель целевых групп, при этом потенциал данной модели используется далеко не полностью. В рамках данной статьи мы не будем останавливаться на анализе понятия социальной профилактики, но автор понимает под социальной профилактикой деятельность, направленную на изменение рискованного поведения отдельного индивида, на изменение групповых норм, поощряющих рискованное поведение, на создание социальной структуры, а именно социальных норм, правового поля, социально-экономических условий, поддерживающих безопасное в отношении ВИЧ/СПИДа поведение [см.: Бородкина, 2007].
Социальная профилактика ВИЧ/СПИДа, реализуемая в рамках модели целевых групп, предполагает выделение отдельных социально-демографических групп, которые в силу различных факторов, таких как социальные условия, распространенные досуговые практики, основные виды занятости, доминирующие модели сексуальных отношений, находятся в состоянии повышенного риска. На практике речь идет прежде всего о так называемых группах риска, в отношении которых и разрабатываются конкретные профилактические мероприятия. Оговорка «так называемых» не случайна; дискуссии о правомерности употребления понятия группы риска в научной и общественной среде продолжаются уже не один год. На наш взгляд, в профилактике ВИЧ/СПИДа следует разделять социологическое и эпидемиологическое понятия группы риска. Социологический подход выделяет группы риска на основе определенной девиации (отклонения) поведения, что предполагает нарушение общепринятых социальных норм общежития и социально одобряемых моделей поведения. Эпидемиологический подход использует понятие группы риска по отношению к лицам, для которых характерен повышенный риск заболевания по сравнению с оставшейся частью населения, например курильщикам как группе риска заболевания раком легких. В этом случае группы риска могут определяться на основе разнообразных критериев — физиологических, генетических, возрастных, экологических и т. д., в то же время и эпидемиологический подход учитывает социальные факторы (социальный статус, профессиональную принадлежность и др.), особенно в тех случаях, когда эти факторы прямо или косвенно связаны с различными моделями заболевания.
В начале эпидемии ВИЧ/СПИДа в научной литературе и в средствах массовой информации использовалось преимущественно понятие группы риска, что привело к ряду негативных последствий. Во-первых, сформировалось устойчивое общественное мнение о непосредственной связи социальных характеристик групп, к которым принадлежало значительное число первоначально ВИЧ-инфицированных (наркопотребители, гомосексуалисты, коммерческие секс-работники), и заболеванием СПИДом, а во-вторых, у граждан, не идентифицирующих себя с этими группами, сформировалось убеждение об отсутствии для них всякой угрозы заражения и полной безопасности в отношении ВИЧ/СПИДа. Подобные установки вызвали активную реакцию против употребления понятия «группа риска» и внедрение таких понятий, как факторы риска и рискованное поведение (т. е. поведение, потенциально способное привести к заражению ВИЧ-инфекцией). Вопрос о корректности использования понятия «группа риска» особенно активно стал обсуждаться в связи с проблемой стигматизации. Сам термин «группа риска» многими рассматривается как стигматизирующий фактор.
В социальных науках и в превентивных программах концепция групп риска стала вытесняться концепцией рискованного поведения. В конце 1980-х — начале 1990-х гг. тезис о том, что риск ВИЧ-инфицирования зависит не столько от того, к какой социальной группе принадлежит индивид, сколько от того, какое поведение он практикует, стал рассматриваться как один из основных принципов программ социальной профилактики ВИЧ/СПИДа. Интерес социальных исследований в этой связи сосредоточился на вопросе о том, как изменить рискованное поведение, снизить социальные факторы риска и тем самым ограничить распространение ВИЧ-инфекции и добиться контроля над эпидемией ВИЧ/СПИДа. Но с эпидемиологической точки зрения, учитывая такие критерии, как частота ВИЧ-рискованного поведения и уровень диагностирования ВИЧ-инфекции в конкретных социально-демографических группах, использование понятия группы риска в профилактических программах, на наш взгляд, является вполне оправданным. Однако профилактика в рамках модели целевых групп должна ориентироваться на более широкий спектр групп рискованного поведения, перечень которых не может и не должен исчерпываться традиционными группами риска.
Для России, в силу особенностей развития эпидемии ВИЧ/СПИДа, первостепенное значение в настоящее время имеет социальная профилактика среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Именно с данной группой был связан пик распространения вируса иммунодефицита человека в конце 90-х гг. Несмотря на имеющую место тенденцию расширения гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции, заражение ВИЧ-инфекцией в результате внутривенного употребления наркотиков по-прежнему является доминирующим фактором риска заражения и составляет по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом более 60 % случаев ВИЧ-инфицирования. Вопрос профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей заслуживает отдельного рассмотрения [см.: Бородкина и др., 2007]. В рамках статьи лишь отметим, что в настоящее время одной из основных стратегий профилактики распространения ВИЧ-инфекции среди ПИНов считается стратегия снижения вреда, которая предусматривает оказание различных социальных и медицинских услуг наркопотребителям, в том числе и обмен шприцов, без условия прекращения употребления наркотиков. Методы работы с ПИНами в рамках проектов снижения вреда, основанные на «аутрич-работе», программах «равный — равному», низкопороговых программах, повышают эффективность данной стратегии, хотя следует признать, что сама идеология снижения вреда и формы ее реализации в российских городах вызывают немало критики [см.: Бородкина, 2005].
Среди первых целевых групп по профилактике ВИЧ/СПИДа были мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ) 1 , что не случайно, поскольку в России, а также в ряде европейский стран и в США первые случаи СПИДа были диагностированы именно у представителей данной группы. В начале эпидемии ВИЧ/СПИД быстро распространялся прежде всего среди гомосексуалистов, проживающих в больших городах, где они вели достаточно открытый образ жизни (в США — Сан-Франциско, в России — Москва, Санкт-Петербург), и в настоящее время большинство случаев заражения ВИЧ через гомосексуальный контакт также происходит преимущественно в городах.
В России исследования среди гей-сообществ и МСМ-групп стали проводиться с начала 1990-х гг., в основном при участии западных партнеров и зарубежном финансировании. Эти исследования выявили, что среди МСМ распространенными являются случайные сексуальные контакты, секс за деньги, а также употребление алкоголя и наркотических средств [см.: Issaev, 1993]. Кроме того, в российском сообществе МСМ значительное число лиц, не идентифицирующих себя с гей-сообществом и являющихся бисексуалами, по некоторым данным 70—80 % МСМ имеют гетеросексуальные отношения, многие из них состоят в браке [см.: Денисов, Сакевич, 2004, 83]
Одно из первых социологических исследований по оценке риска ВИЧ-инфицирования среди МСМ было проведено в Санкт-Петербурге в июне 2000 г. 2 В качестве основного метода сбора информации использовалась анкета, включающая вопросы о практикуемых сексуальных отношениях, о сексуальных нормах, вопросы о риске заражения ВИЧ-инфекции и др. В ходе анонимного опроса, предполагающего самостоятельное заполнение респондентами анкеты и проведенного в гей-барах Санкт-Петербурга, было опрошено 434 человека, средний возраст которых составил 25, 9 года. Полученные данные подтвердили необходимость проведения профилактической работы в этой группе, так как респонденты продемонстрировали достаточно низкий уровень знания о ВИЧ-рискованном поведении (только 63, 5 % респондентов правильно ответили на вопросы), и в то же время большинство из них придерживалось рискованных моделей поведения: множественность сексуальных партнеров (в среднем в течение сексуальной жизни 10 партнеров-мужчин и 3 женщины; а за последнее три месяца — 3, 3 мужчины), нерегулярное использование презервативов (21 % никогда не использовали презерватив, 11 % использовали только в 10—30 % случаев, 26 % использовании в 40—90 % случаев) [Kelly et al., 2001, Amirkhanian et al. 2001]. Результаты исследований подтвердили наличие ситуации риска распространения ВИЧ среди МСМ, а несколькими годами позже в крупных российских городах началась активная профилактическая деятельность, направленная на данную целевую группу, реализуемая негосударственными организациями.
Исследования, проведенные среди МСМ в России и в других странах, показали тесную связь между моделью сексуального поведения и типом межличностных отношений. Значительное большинство незащищенных сексуальных отношений в данной группе имеет место среди постоянных, а не случайных отношений. Существует явная тенденция использовать презервативы более часто со случайным или вторичным партнером, а не с основным. Другими словами, более рискованное поведение ассоциируется с более значимым персональным отношением [см.: Ibid]. Готовность к изменению поведения во многом зависит от прошлого сексуального опыта, от устоявшихся поведенческих привычек. Это, в свою очередь, позволяет предположить, что индивиды, чьи сексуально-поведенческие модели менее закреплены, и молодые мужчины, не имеющие значительного сексуального опыта в силу возраста, являются наиболее перспективной аудиторией для продвижения безопасного секса. Кроме того, наблюдается устойчивая тенденция изменения сексуального поведения в сторону нерискованного секса у мужчин, наиболее интегрированных в гей-сообщество.
В настоящее время МСМ в целом достаточно хорошо информированы о ВИЧ/СПИДе, о путях трансмиссии ВИЧ и механизмах защиты. Уровень распространения ВИЧ-инфекции через гомосексуальные контакты сегодня очень низок, и по данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 2007 г. составляет менее 1%. Во многом успех превентивных программ для гомосексуального сообщества в западных странах и в России объясняется существованием достаточно развитых инфраструктур и субкультурных институтов (ночные клубы, общественные организации и т. д.), которые обеспечивали тесные связи внутри гей-сообщества, причем на разных уровнях — местном, национальном, международном. Эти ресурсы были в полной мере вовлечены в реализацию превентивных программ, что и позволило в очень короткие сроки практически остановить распространение ВИЧ-инфекции среди лиц, практикующих гомосексуальные отношения. Тем не менее профилактические программы для МСМ по-прежнему необходимо развивать. Усилия должны быть направлены и на преодоление стигмы в отношении гей-сообщества, поскольку стигматизация и дискриминация негативно влияют на возможности профилактики.
Среди других целевых групп, находящихся в состоянии высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией, следует выделить коммерческих секс-работниц. Работе с этой группой посвящены профилактически проекты, существующие сегодня во многих российских городах. Большинство этих проектов реализуется негосударственными организациями. До недавнего времени они носили краткосрочных характер и поддерживались преимущественно зарубежными фондами. В настоящее время значительное число программ по профилактике ВИЧ/СПИДа среди коммерческих секс-работников финансируется РОО «СПИДинфосвязь» в рамках проекта «Глобус».
Наркопотребители, гомосексуалисты, коммерческие секс-работники являются не только группами ВИЧ-рискованного поведения, но и социально исключенными группами 3 . В последние годы государство уделяет определенное внимание таким социальным группам и поддерживает деятельность некоммерческих организаций по профилактике ВИЧ/СПИДа в этих группах. Тем не менее необходимо расширять область применения модели целевых групп, включая, кроме указанных выше, и другие социально исключенные группы. В частности, по-прежнему неудовлетворительной является профилактика ВИЧ-инфекции среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Превентивная деятельность в пенитенциарных учреждениях России осуществляется в рамках отдельных немногочисленных проектов, не является регулярной и встречает множество препятствий со стороны органов исполнения наказаний.
Отдельно следует остановиться на такой целевой группе, как бездомные, или, говоря официальным языком, лица без определенного места жительства. Бездомные оказались за пределами как мониторинга заболевания, так и лечения ВИЧ-инфекции, хотя ВИЧ присутствует в данной среде, что подтверждается исследовательскими данными. В ходе социологического исследования причин бездомности в Санкт-Петербурге, проведенного в 2006 г. 4 , респондентам исследования — лицам без определенного места жительства — было предложено по их желанию самостоятельно заполнить анкету с вопросами об инфекционных заболеваниях, на что согласились 49 человек. Несмотря на незначительное число респондентов, полученные данные очень тревожные. Из них 37 человек (76 % респондентов) проходили обследование на ВИЧ, 12 человек (24 %) — нет. При этом 12 человек (25 % общего массива опрошенных, или 86 % всех обследованных на ВИЧ/СПИД) отметили, что ВИЧ/СПИД у них не выявлен, 2 человека (4 % общего массива опрошенных, или 14 % бездомных, обследованных на ВИЧ/СПИД) получили положительный результат. Таким образом, из 37 человек, сдавших анализ на ВИЧ, 2 человека оказались ВИЧ-инфицированными, причем они не получали никакого лечения. Бездомные люди — это группа, крайне уязвимая к различным инфекциям. Среди них гораздо выше уровень заболеваемости и смертности, чем среди населения в целом, преимущественно по причине проживания в социально неблагополучных условиях и злоупотребления алкоголем. Их повседневная жизнь часто сопряжена со многими факторами повышенного риска передачи ВИЧ: это в первую очередь физическое и сексуальное насилие, повторное использование шприцов для инъекций и другого нестерильного материала, низкий уровень информированности по инфекционным заболеваниям, отсутствие социальной поддержки. В то же время получение каких-либо медицинских и социальных услуг, включая диагностику и лечение ВИЧ-инфекции, для этой группы населения наиболее затруднены [Социологическое исследование…, 2006].
Социальная профилактика ВИЧ/СПИДа требует расширения круга целевых групп не только за счет охвата социально исключенных слоев населения, но и за счет максимального вовлечения в профилактические программы социально интегрированных групп. В данном случае особую актуальность имеет профилактическая деятельность, направленная на молодежь. Молодежь — это та социально-демографическая группа, которая является основным социальным и трудовым ресурсом общества. Но в то же время по статистике каждый четвертый из людей, живущих с ВИЧ, моложе 21 года, 80 % ВИЧ-инфицированных в России составляют люди в возрасте от 15 до 30 лет [см.: Онищенко, 2007]. Очевидно, что молодежное сообщество не является однородной средой, оно достаточно явно дифференцируется по таким основаниям, как виды деятельности, образовательный статус, место проживания и др. Но рискованные социальные и поведенческие практики распространены практически во всех сегментах молодежной среды, в том числе и среди студентов высших учебных заведений, чье поведение часто рассматривается как модельное для остальной части молодежного сообщества.
Социологическое исследование, проведенное в 2001—2003 гг. в общежитиях вузов Санкт-Петербурга с использованием качественных методов, подтвердило наличие рискованных социальных и поведенческих практик в студенческой среде, а следовательно, необходимость проведения программ по профилактике ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) [Соколов, Бородкина и др., 2007] 5 . Данное исследование и по сей день является одним из немногих качественных исследований, проведенных среди молодежной среды относительно социокультурного контекста, норм, установок, действующих практик в области здоровья и сексуального поведения.
Результаты проведенных со студентами 30 глубинных интервью и 8 фокус-групп, а также 30 экспертных интервью показали, что знания студентов о ВИЧ/СПИДе, путях передачи ВИЧ-инфекции, методах профилактики — достаточно поверхностные. Социально-поведенческие модели, распространенные в студенческой среде, носят рискованный характер, а практикуемые модели сексуальных отношений являются рискованными в отношении заражения ВИЧ и другими инфекциями, передаваемыми половым путем.
Следует отметить, что на момент поселения в общежитии, т. е. обычно в возрасте 17—18 лет, у существенной части студентов (примерно 20—30 %) сексуальный опыт незначителен либо отсутствует. По результатам интервью большинство девушек приобретают в общежитии свой первый сексуальный опыт в состоянии алкогольного опьянения, причем в большинстве случаев с мужчиной, который не становится их постоянным партнером. После приобретения первого сексуального опыта многие девушки стремятся вести активную сексуальную жизнь, в т. ч. вступая в сексуальные отношения со случайными знакомыми, что нередко сопровождается употреблением алкоголя. И существенная часть случайных сексуальных контактов бывает незащищённой, в том числе по причине ситуативной недоступности презервативов [см.: Соколов и др., 2007].
Что касается юношей, то у них первый сексуальный опыт обычно менее рискованный, поскольку
11-09-2015, 00:47