С точки зрения профилактики распространения ВИЧ-инфекции в молодежном сообществе существенным является то обстоятельство, что, несмотря на достаточно высокие показатели использования презервативов (50—80 %), в наиболее рискованных ситуациях, таких как случайные сексуальные контакты, студенты часто оказываются незащищенными. Основные причины рискованного сексуального поведения связаны с низкой способностью к самоконтролю вследствие употребления алкоголя и недоступностью презервативов в местах массового досуга (ночные клубы, дискотеки и т. п.), в ночное время, на территории общежития. Кроме того, установка на использование презерватива как средства предотвращения нежелательной беременности с постоянной партнершей часто приводит к отказу от использования презерватива при контакте со случайной партнершей [см.: Соколов и др., 2007, 45]. Перечисленные факторы характерны не только для студентов, проживающих в общежитии, но (в различных модификациях) и в целом для молодежной среды.
В настоящее время программы по профилактике ВИЧ/СПИДа, как правило, не рассматривают студенчество в качестве самостоятельной целевой группы, в результате чего в студенческом сообществе практически не ведется профилактической работы, направленной на здоровый образ жизни и на профилактику опасных заболеваний, имеющих социальный характер, включая ВИЧ-инфекцию. Изучение социальных и поведенческих рисков в молодежной среде и разработка для молодежи профилактических программ, направленных на предотвращение распространения наркомании и ВИЧ/СПИДа и ряда других заболеваний, должны стать приоритетными задачами общества, поскольку это не только необходимое условие эффективной борьбы с распространением ВИЧ-инфекции, но и условие социального благополучия общества в целом.
Анализ профилактических программ также позволяет обозначить еще одну социально-демографическую группу, ограниченно представленную в модели целевых групп. Речь идет о женщинах. Женщины заслуживают повышенного внимания в программах превенции по ВИЧ/СПИДу, поскольку, во-первых, по физиологическим особенностям они более уязвимы для ВИЧ-инфекции, во-вторых, один из возможных путей трансмиссии вируса иммунодефицита человека — вертикальный, т. е. от матери к ребенку, поэтому профилактическая работа с женщинами означает профилактику появления ВИЧ-инфицированных детей. Важным обстоятельством, требующим включить в поле деятельности модели целевых групп в качестве самостоятельной целевой группы женщин, является тот факт, что гетеросексуальная трансмиссия ВИЧ-инфекции повсеместно становится все более распространенным путем передачи ВИЧ-инфекции; в России, как и в других странах, женщины составляют одну из наиболее быстро увеличивающихся групп населения среди вновь инфицированных.
К сожалению, пока в России социологических исследований, посвященных проблеме ВИЧ/СПИДа среди женщин, мало. В основном проводятся локальные исследования по работницам коммерческого секса. По данным зарубежных исследований результативность превентивных программ для женщин значительно отстает от результатов ВИЧ-превенции среди гомосексуалистов и потребителей инъекционных наркотиков, и это в ситуации, когда по статистике у женщины вероятность столкнуться с ВИЧ-инфицированным партнером-мужчиной значительно превышает вероятность для мужчин иметь партнером ВИЧ-инфицированную женщину [см.: Preventing AIDS, 1994]. Кроме того, как уже было отмечено, гетеросексуальная ВИЧ-трансмиссия от мужчины к женщине намного превышает трансмиссию от женщины к мужчине.
Среди социально-поведенческих факторов риска лидирует не столько множественность партнеров у женщины, сколько склонность мужчины-партнера к полигамным отношениям. Кроме того, по-прежнему широко распространены практика непринятия гетеросексуальными парами защищенного секса и сокрытие инфицированными людьми своего ВИЧ- позитивного статуса от сексуального партнера.
Несмотря на отсутствие профилактических программ, ориентированных на женщин, следует отметить определенные позитивные изменения, связанные прежде всего с повышением уровня информированности женщин по вопросам ВИЧ/СПИДа, включая способы заражения ВИЧ-инфекцией и методы защиты. Существенной проблемой остается отсутствие связи между знанием о ВИЧ/СПИДе и собственным сексуальным поведением. Женщины, вовлеченные в рискованное поведение, часто не воспринимают себя находящимися в состоянии риска или оценивают свой собственный риск неадекватно. Причины тому самые разнообразные, но, как правило, в той или иной степени связанные с социальными факторами. Женщины с низким социальным статусом и низким доходом ежедневно подвергаются различным видам риска, включая проблему собственного выживания. В сравнении с этими проблемами угроза заражения ВИЧ-инфекцией представляется достаточно отдаленной и нереальной. Отрицание риска заражения часто является психологически защитной реакцией (например, в ситуации, когда признать риск заражения означает признать множество сексуальных связей партнера, что может быть чрезвычайно болезненным). Для определенной социальной группы женщин рискованное поведение связано с жизненным стилем, и, следовательно, снижение риска требует пересмотра ценностных установок, поиска новых жизненных возможностей, что для женщин с небольшими личностными и социальными ресурсами может быть непосильным опытом. Часть женщин, признающих риск получения ВИЧ-инфекции, сталкивается с множеством препятствий по изменению собственного поведения. Часто женщина ожидает негативных последствий от инициирования секса с использованием презерватива, поскольку сам предмет обсуждения может вызвать у партнера агрессивную реакцию и привести к насилию или потенциальному разрыву отношений, что является нежелательным, особенно в ситуации экономической зависимости женщины от мужчины.
Факторы риска могут быть связаны также с социально-культурными нормами, например нормами, не поддерживающими безопасный секс по религиозным и другим мотивам, и нормами, не допускающими инициативы в сексуальных отношениях (в том числе и по поводу безопасного секса) со стороны женщин. И хотя отчетливо наблюдается тенденция по возрастанию роли женщины в принятии сексуальных решений, превентивные программы должны учитывать действующий социально-культурный контекст и недостаточное развитие навыков успешной коммуникации у значительной части женского населения.
Современные программы пытаются добиться желаемого нерискованного поведения через изменение убеждений, установок в отношении секса, путем модификации моделей межличностных отношений, включая изменение социальных норм, на основе которых эти модели выстраиваются; развития чувства самоэффективности у женщин, т. е. уверенности в своей способности к эффективным изменениям в своей жизни [см.: Bandura; 1994; 1997]; через обеспечение социальной и институциональной поддержки женщин по введению и сохранению нерискованного поведения.
Программы превенции СПИДа для женщин должны варьироваться по своим направлениям (просветительские, коммуникативный тренинг и др.), по целевой аудитории (наиболее важными группами являются проститутки, потребители наркотиков, женщины, чьи партнеры — потребители инъекционных наркотиков), местам рекрутирования женщин (наркологические центры, женские консультации, центры планирования семьи и др.), средствам информации, через которые интервенция доставляется (телевизионные программы, журналы для женщин и т. п.).
Отдельное внимание профилактические программы должны уделить ВИЧ-инфицированным беременным женщинам. Сегодня в России достаточно высоко число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции — 2 636 детей на 31 октября 2007 г. 6 По данным Всемирной организации здравоохранения в случае своевременного назначения и проведения терапии, а также при последующем отказе от грудного вскармливания риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку снижается с 20—45 % (при отсутствии профилактических мероприятий) до менее 2 %. Чрезвычайно важно, что в рамках новой федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007—2011 гг.)» в разделе по профилактике распространения ВИЧ-инфекции вводится новый «профилактический» показатель: увеличение доли ВИЧ-инфицированных беременных женщин, включенных в программу профилактики заражения ВИЧ-инфекцией новорожденных, до 98 % 7 . Надеемся, что реализация этой программы действительно позволит снизить число ВИЧ-инфицированных детей, однако помимо медицинской помощи необходимо развивать и делать более доступными и гибкими социальные услуги для ВИЧ-инфицированных женщин, преодолевая стигму в отношении людей, живущих в ВИЧ.
Несмотря на то, что ВИЧ-инфекция затрагивает преимущественно молодое население, с самого начала эпидемия ВИЧ/СПИДа оказывала существенное влияние на жизнь пожилого населения, которое до сих пор практически полностью исключено из профилактических программ. Пожилые люди оказались вовлечены в решение социальных проблем, связанных с эпидемией; именно на них легла основная тяжесть по уходу за ВИЧ-инфицированными детьми, а затем и по воспитанию детей, чьи родители умерли от ВИЧ/СПИДа, при отсутствии достаточных материальных, социальных или личностных ресурсов для выполнения этой роли.
По мере развития эпидемии ВИЧ/СПИДа наблюдается также увеличение числа случаев ВИЧ-инфекции у тех, кому за 50. Например, в США по данным Центра по контролю заболеваемости и профилактики в 2000 г. среди зарегистрированных людей с ВИЧ доля людей старше 50 лет составляла 10 % [USA Today, 2000], а в 2005 г. люди в возрасте от 50 до 64 лет составили уже 14 % только новых случаев ВИЧ, а люди старше 65 лет составили 2 % среди людей, живущих с ВИЧ. Развитие эпидемии среди возрастной группы старше 50 лет происходит значительными темпами как в глобальном масштабе, так и в отдельных странах. Этот процесс напрямую связан, во-первых, с общей тенденцией увеличения количества случаев заражения ВИЧ гетеросексуальным путем, во-вторых, с политикой, направленной на продление активной старости, которая предполагает в том числе существование относительно активной сексуальной жизни у пожилых людей, что вполне достижимо при современном уровне благосостояния и медицинского обслуживания (к сожалению, в отношении уровня и качества жизни пожилых людей Россия значительно отстает от Западной Европы, США, Японии и ряда других стран). Однако, продолжая практиковать сексуальные отношения, пожилые люди, как правило, менее осведомлены о рисках заражения инфекциями, передаваемыми половым путем. Кроме того, отсутствие необходимости в силу возраста использования средств, предотвращающих беременность, обычно приводит к полному отказу от использования презервативов.
Программы социальной профилактики ВИЧ/СПИДа игнорируют пожилое население, не рассматривая его как специфическую целевую группу. Заметим, что у пожилых лиц затруднена диагностика и лечение ВИЧ/СПИДа. Люди после 50 лет чрезвычайно редко обследуются на ВИЧ-инфекцию, а симптомы этого заболевания схожи с симптомами других заболеваний, характерных для данной возрастной группы (например, снижение веса, хроническая усталость и др.). Позднее выявление ВИЧ резко ограничивает возможности антиретровирусной терапии и способствует усугублению психологических последствий заражения ВИЧ-инфекцией, приводя к тяжелым формам депрессии и психическим расстройствам.
Ситуация, сложившаяся в нашей стране по профилактике ВИЧ-инфекции среди пожилых, требует активного вмешательства. Прежде всего необходимо принять меры для оценки истинных масштабов распространения ВИЧ-инфекции среди пожилых людей; сотрудники медицинских учреждений должны внимательно относиться к жалобам пациентов, направлять их на прохождение теста на ВИЧ-инфекцию. Безусловно, пожилое население должно быть охвачено информационными профилактическими программами. Сегодня знания пожилых людей о ВИЧ/СПИДе, рисках заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, о сексуальных отношениях крайне ограниченны и намного уступают знаниям молодого поколения. Вопросы сексуальной жизни и сексуального воспитания не являются предметом открытого обсуждения, а в сообществе пожилых людей эти темы особенно табуированы. При разработке информационных материалов по профилактике заражения ВИЧ-инфекцией и способов распространения информации нужно учитывать специфику данной демографической группы и культурные особенности страны.
И, конечно, социальные службы должны уделять особое внимание пожилым людям, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными родственниками и близкими. По отношению к таким семьям требуется комплексный подход, включающий медицинскую, социальную и экономическую помощь, с тем чтобы пожилые люди могли обеспечивать качественный уход без угрозы для собственного здоровья, социального и психического благополучия.
В настоящее время, время генерализации эпидемии, модель целевых групп не должна ограничиваться традиционными группами риска. ВИЧ/СПИД является риском современного общества, угрожающим в силу различных социальных и поведенческих факторов большинству населения. В первую очередь профилактика должна осуществляться среди тех социальных и социально-демографических групп, где распространенной практикой является ВИЧ-рискованное поведение, т. е. незащищенный секс и потребление инъекционных наркотиков. И в этой связи, кроме традиционных групп риска, особого внимания заслуживают программы, ориентированные на молодежь и женщин.
Особенности современного постмодернистского общества заключаются в многообразии, дифференцированности и отчасти фрагментарности социальной структуры современного общества, в основе которой переплетаются экономические, гендерные, возрастные и культурные факторы. На практике это означает, что каждая целевая группа (потребители инъекционных наркотиков, молодежь, женщины и т. д.) неоднородна, внутренне дифференцирована по таким параметрам, как образовательный статус, уровень дохода, среда проживания, жизненный стиль и т. п. Эти обстоятельства также должны учитываться профилактическими программами, что требует предварительного научного исследования структур целевых групп и их социальных характеристик. Соответственно превентивные программы, помимо общих методов профилактики, должны использовать методы и технологии, ориентированные на структурные подразделения групп рискованного поведения.
Следует также подчеркнуть, что модель целевых групп, как и социальная профилактика ВИЧ/СПИДа в целом, может быть эффективна только при скоординированном взаимодействии государственных структур и негосударственного сектора и при активном межведомственном взаимодействии.
Примечания
1 Данная группа включает в себя гомосексуалистов и бисексуалов. Часто профилактические программы ориентируются на гомосексуалов, но на практике в них вовлекаются и мужчины, которые имеют сексуальные отношения с женщинами, часто случайные. Поэтому более корректно говорить о МСМ как целевой группе профилактических программ.
2 Проект был реализован российско-американской группой исследователей, членом которой являлась и автор статьи, при поддержке Всемирного СПИД-фонда.
3 Понятие социального исключения неоднозначно, и в социологии сложились различные подходы к определению социально исключенных групп на основе экономических критериев, в связи с разрывом социальных связей, кризисом идентичности и др. [см.: Погам, 1999]. В данном случае важен аспект доступа к социальным и медицинским услугам.
4 Проведено исследовательской группой факультета социологии СПбГУ под руководством автора статьи по заказу администрации г. Санкт-Петербурга.
5 Данное исследование было проведено в рамках международного проекта «NIMH Collaborative HIV/STD Prevention Trail» по профилактикe ВИЧ- заболеваний, передаваемых половым путем.
6 См. официальный сайт Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом: [http://www.hivrussia.org/stat/2007.shtml].
7 Данная программа была утверждена Постановлением правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 г. № 280.
Список литературы
Бородкина О. И. Социальные аспекты эпидемии и профилактики ВИЧ/СПИДа. СПб., 2007.
Бородкина О. И. и др.. Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков: проблемы, перспективы: По результатам социологического исследования. СПб., 2007.
Бородкина О. И. Снижение вреда как стратегия профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей // Актуальные проблемы социальной работы / Под. ред. О. И. Бородкиной, И. А. Григорьевой. СПб., 2005.
Денисов Б. П., Сакевич В. И. Динамика эпидемии ВИЧ/СПИД // Социол. исслед. 2004. № 1.
Онищенко Г. Интервью корреспонденту «Интерфакса» Н. Ковалевой [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://aids.ru/11206shtml.
Погам С. Исключение: социальная инструментализация и результаты исследования // Журн. социологии и социальной антропологии. Спец. вып.: Современная французская социология. СПб., 1999.
Соколов Н. В. и др. Здоровье и поведенческие риски студенчества: по результатам социологического исследования в общежитиях вузов Санкт-Петербурга. СПб, 2007.
Cоциологическое исследование проблем бездомности на территории Санкт-Петербурга: Аналит. Отчет / ВНТИЦ. 2006. № 01200408312,
А mirkhanian Y. A. et al. Predictors of HIV risk behavior among Russian men who have sex with men : an emerging epidemic // AIDS. 2001. Vol. 15.
Issaev D. D. Survay of the sexual behavior of gay men in Russia // ILGA Bull. 1993. Vol. 3, nr. 12.
Kelly J. A. et al. HIV Risk Behavior and Risk-Related Characteristics of Young Russian Men Who Exchange Sex for Money or Valuablers from Other Men// AIDS Education and Prevention. 2001. Vol. 13, nr. 2.
Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control.- N. Y., 1997.
Bandura A. Social Cognitive Theory and Exercise of Control over HIV Infection // Preventing AIDS: Theories, methods and behavioral interventions / Ed. by Di Clemente R., Peterson J. N. Y., 1994.
Preventing AIDS: Theories, methods and behavioral interventions /Ed.by Di Clemente R., Peterson J. N. Y., 1994.
UNAIDS. AIDS epidemic update. 2007. Dec. Geneva, 2007.
Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007—2011)». [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://fcp.vpk.ru/cgi-bin/cis/fcp.cgi/Fcp/ViewFcp/View/2007/214/
USA Today. 2000. Oct. 16.
11-09-2015, 00:47