Закон отрицания отрицания, будучи тесно связан с двумя предыдущими законами, отвечает на третий важный вопрос: в каком направлении идет развитие? Данный закон вскрывает объективную тенденцию развития природы, общества и мышления. Этой всеобщей тенденцией является восходящее поступательное развитие — от низшего к высшему, от простого к сложному путем отрицания того, что стало тормозить развитие, с сохранением и использованием того, что помогает ему на новом уровне. Умелое применение данного закона способствует глубокому пониманию происходящих в организме диалектических процессов.
Так, согласно биогенетическому закону, любой живой организм не только обладает индивидуальными свойствами, но и имеет ряд признаков своих предков, приобретенных в процессе филогенетического развития. Поэтому с точки зрения закона отрицания отрицания процесс размножения нужно рассматривать не только как «воссоздание нового организма из частицы, отделившейся от старого», но и как сохранение элементов старого в новом. Каждый новый организм в процессе онтогенеза впитывает в себя прежде всего те элементы старого, которые помогают ему более тонко и дифференцированно приспособиться к окружающим условиям. Морфологические и функциональные свойства, наследуемые новым организмом т своих предков, служат опорной базой для приспособления к окружающей среде.
Не только физиологические, но и патологические процессы в связи с восхождением живых существ по ступеням эволюционной лестницы все более усложняются. И.И. Мечников, говоря об усложнении воспалительного процесса в ходе эволюции животных, отмечал, что если у личинки морской звезды фагоцитоз происходит без участия кровеносных сосудов и нервной системы, так как и то и другое у нее отсутствует, то у высокоразвитых животных воспалительный процесс осуществляется при участии различных систем организма (нервная, иммунная, эндокринная) [1, 16, 22, 25].
В клинической практике врач обычно переходит от формально-абстрактного диагноза болезни к патогенетическому. Этот переход, с одной стороны, представляет собой углубление знаний о заболевании, а с другой стороны — патогенетический диагноз диалектически отрицает формально-абстрактный. Не преследуя цель вскрыть конкретные особенности болезни, формально-абстрактный диагноз ограничивается выявлением общих закономерностей, присущих той или иной форме заболевания. То есть на стадии формального диагноза болезни устанавливается форма заболевания «вообще», безотносительно к ее особенностям у данного больного. Если врач остановится на этой стадии диагностического процесса, то ему неизбежно придется заниматься лечением «вообще» или, как принято выражаться, «лечить не больного, а болезнь». Другими словами, формально-абстрактный диагноз вскрывает преимущественно форму заболевания, но не конкретно-индивидуальное его содержание. При этом он характеризует болезнь в ее статической форме, т. е. как результат развития патологического процесса, но не вскрывает ее сложный и противоречивый характер.
Патогенетический диагноз позволяет выявить конкретные, индивидуальные особенности течения заболевания у конкретного больного. Он индивидуализирует болезнь. Отрицание патогенетическим диагнозом формально-абстрактного диагноза заключается в преодолении его односторонности, абстрактности и ограниченности с удержанием и использованием положительного – установления нозологической формы заболевания. Опираясь на выявленную на ступени формального диагноза нозологическую форму, патогенетический диагноз дополняет ее конкретными и индивидуальными особенностями течения патологического процесса. Следовательно, здесь имеет место не механическое, а диалектическое отрицание [29, 31].
Творческое применение законов материалистической диалектики в теоретической и практической деятельности врача дисциплинирует и делает более гибким его мышление. Врач всегда должен исходить из важнейшего положения материалистической диалектики о всеобщей связи и взаимосвязи явлений и процессов. Игнорирование этого положения приводит к односторонней переоценке значения макро- или микроорганизма в возникновении болезни, клинических или лабораторных исследований в диагностике, роли отдельных систем регуляции в жизнедеятельности организма и т.д. Метафизическое мышление не позволяет видеть весь изучаемый процесс в его сложной и противоречивой диалектической взаимосвязи [7, 8, 19].
Основные законы диалектики являются определяющими при исследовании проблем медицины. Однако диалектика ими не исчерпывается. Помимо основных законов существуют так называемые категории – опорные научные понятия, выражающие наиболее важные свойства, особенности предметов и явлений объективного мира. Категории тесно связаны с основными законами диалектики, это своего рода гносеологические ступеньки на пути проникновения в причины, сущность и содержание изучаемых процессов [1, 25, 29].
В философии существуют парные категории. Каждая пара категорий представляет собой диалектическое единство, т. е. конкретный случай проявления закона единства и борьбы противоположностей. Как и основные законы, категории объективны. Они существуют независимо от сознания и воли людей, однако обнаружить эти категории в любых проявлениях объективного мира и понять их – дело научного исследования. В медицине – конкретной науке с разнообразием клинических проявлений заболевания у каждого больного, т. е. с преобладанием «единичного и особенного», необходима тесная, подконтрольная связь этого единичного или особенного с всеобщими законами и категориями, синтез единичного и всеобщего.
Категории диалектического материализма отражают такие связи и условия развития, которые имеют место в каждом процессе и явлении как общества, так и природы (неорганической и органической). Универсальность и всеобщность категорий диалектического материализма обусловливают необходимость их применения при изучении любых процессов и явлений в медицине. Не давая конкретного ответа на вопросы, категории диалектики вооружают врача методологическими принципами изучения и истолкования тех или иных процессов и явлений [1, 32].
Сущность и явление – одни из важнейших гносеологических категорий. Сущность в аспекте философии – это выражение внутренних связей предмета, свойства, действия и т.д., тогда как явление – лишь одно из многих обнаружений этой сущности. Непосредственно в явлении сущность не выступает, она скрыта, поэтому ее необходимо открыть, чтобы познать истину. Процесс познавания здорового и больного организма идет от явления к сущности. В повседневной деятельности врачу постоянно приходится совершать переход от доступных органам чувств явлений к скрытой от них сущности. Любая болезнь проявляется совокупностью симптомов, обусловленных сложной причинно-следственной связью и взаимозависимостью. В данном случае в роли внешних проявлений болезни выступают симптомы. Под аналогичными внешними проявлениями болезни (симптомами) могут быть скрыты разные причины заболеваний и разные болезни (сущность) [17]. В клинической практике знать сущность патологического процесса значит во многих случаях предусмотреть течение болезни и таким образом иметь возможность правильно построить лечение.
Категории форма и содержание представляют собой единство противоположностей, они противостоят друг другу и в то же время не существуют друг без друга. Не может быть бесформенного содержания, как и бессодержательной формы. От содержания зависит форма, а форма, в свою очередь, может активно воздействовать на содержание. В биологии и медицине, изучающих живую материю, форма и содержание мыслятся несколько по-иному, а именно как структура и функция. Структура и функция диалектически едины – «функция без структуры немыслима, структура без функции бессмысленна» (В.Х. Василенко). В процессе развития живой материи движение обеспечивается главным образом функцией. В здоровом организме такое соотношение структуры и функции является нормальным. Но в патологии соотношение может быть иным. Так, в прямой зависимости от изменения структуры (формы) органа может быть значительно снижена его функция. Всегда необходимо учитывать диалектику взаимосвязи формы и содержания (структуры и функции) и то, что в определенных условиях форма вступает в противоречие с содержанием. В медицине возникновение противоречий между структурой и функцией — нередко начало патологии. Задача врача – вскрыть эти противоречия и разрешить их [25].
На кафедре философии студента учат единству структуры и функции, а в клинике ему внушают, что существуют чисто «функциональные» болезни, т. е. не имеющие материального (структурного) субстрата. Функциональные изменения в значительной степени доступны быстрой фиксации, они наглядны, лежат на «поверхности» подлинной их сущности (и причины) – морфологических основ. О теоретическом аспекте проблемы достаточно сказать следующее: всякое функциональное изменение имеет свой морфологический эквивалент [19, 20]. Однако до сих пор теоретическое признание единства структуры и функции «мирно» уживается с уверенностью в том, что в начале болезни изменения органов и систем не выходят за рамки так называемых функциональных расстройств. При этом врач, утешая больного тем, что его заболевание носит функциональный характер, во многих случаях сам этому мало верит.
Конечно, функциональные изменения могут быть обратимыми, что связано с различным характером морфологических перестроек. В организме существуют мощные генетически детерминированные механизмы, которые обеспечивают компенсацию измененных функций. Морфологически это выражается в виде гиперплазии (увеличение числа) или гипертрофии (увеличение в размерах) части ультраструктур соседних с пораженным участком клеток, усиления в их ядрах и цитоплазме обменных процессов. Именно в связи с компенсаторными процессами функция может сохраняться при разрушении части структурных элементов, обеспечивающих ту или иную функцию. Но одно несомненно: все функциональные изменения морфологически детерминированы [19]. Достижения современной биологии и медицины, особенно молекулярной биологии, биофизики и генетики, позволяют «уверенно отрицать существование функциональных болезней и дают возможность находить морфологический субстрат, адекватный любому нарушению функций» (А.И. Струков).
Общая тенденция развития представлений о материальной основе патологических процессов за последние 200 лет заключается в том, что по мере совершенствования методов структурно-функционального анализа поле гипотетических «чисто функциональных» изменений и «функциональных болезней» непрерывно сокращается за счет утверждения воззрения о материальной основе всех процессов, протекающих в широком диапазоне структурных уровней – от молекулярного до организма в целом [19]. Невнимание, незнание и пренебрежение этими данными приводят к трагическим последствиям. Так, больной, годами страдающий «чисто функциональными» расстройствами, нередко в конце концов поступает в стационар, когда болезнь, морфологически непрерывно прогрессирующая, но годами компенсируемая защитными силами организма, достигает уже неизлечимой стадии. Или другой пример: при вскрытии пациентов, умерших на дому, нередко оказывается, что расхождение основного клинического (в том числе «функционального») и патологоанатомического диагнозов в ряде случаев достигает 50–80% [20]. Так на практике выглядит, казалось бы, далекая от жизни философская проблема соотношения формы и содержания.
Категории необходимость и случайность взаимодействуют как две противоположности и находятся в настолько тесном диалектическом единстве, что переходят друг в друга. «То, что утверждается как необходимость, слагается из чистых случайностей, а то, что считается случайностью, представляет собой форму, за которой скрывается необходимость» (Ф. Энгельс). Возможность взаимопереходов понятна: каждое явление, каждый процесс содержит одновременно элементы как необходимости, так и случайности, но в разных соотношениях; при изменившихся условиях соотношения изменяются, и тогда происходит переход. Необходимость и случайность неразрывно связаны с причинностью и другими категориями диалектики. Необходимость – это категория для отражения общего, типичного, устойчивого в явлениях и процессах действительности. Категория случайности, наоборот, отражает единичное, поверхностное, преходящее. Под необходимостью диалектический материализм понимает такое развитие процессов и явлений, когда они с неизбежностью вытекают из предшествующих событий.
Эта установка должна быть для врача исходной по отношению ко всем исследуемым процессам, в том числе случайным. Необходимо помнить, что нет беспричинных случайностей. Там, где на поверхности происходит игра случайности, сама эта случайность всегда подчинена внутренним, скрытым законам. Задача врача состоит в том, чтобы открыть законы, лежащие в основе категорий необходимости и случайности. Для этого от него требуется:
• знать и учитывать условия, в которых возникают и развиваются различные процессы;
• предвидеть тенденцию развития исследуемых явлений и процессов;
• улавливать нарастание сил, благоприятствующих переходу необходимости из возможности в действительность.
Причина необходимости всегда внутренняя, т. е. заключена в ней самой, тогда как причина случайности обычно внешняя, посторонняя. Не существует беспричинной необходимости и случайности. Причины необходимых процессов и явлений заключены внутри них или в совокупности обстоятельств, постоянно их сопровождающих. Причины же случайных явлений находятся за их пределами, во внешних обстоятельствах, постоянно не связанных с ними. Большую опасность для врачебного мышления представляет точка зрения механистического или абсолютного детерминизма, которая через отрицание случайных явлений ведет к фатализму [27]. Применение в медицине статистических методов исследования способствует выявлению необходимой, закономерной основы изучаемых единичных явлений, кажущихся на первый взгляд случайными. При помощи данных методов за кажущимся нагромождением случайных явлений познается их необходимая и закономерная основа. Для этой пары категорий характерно то, что они отражают явления и процессы всегда в тех условиях, в каких эти явления и процессы возникают и развиваются.
Категории причина и следствие. Под причинно-следственной связью понимается необходимая связь двух явлений, при которой одно предшествует другому и порождает его. Причинность – это то, что порождает и определяет следствие при нередко случайно складывающихся условиях. Явления, находящиеся в причинно-следственной связи, должны предшествовать друг другу не только по времени, так как post hoc (после этого) не всегда propter hoc (в результате этого). Применительно к медицине под причиной следует понимать то, что придает специфичность и качественное своеобразие тому или иному процессу. Только учитывая этот весьма важный и типичный присущий причине признак, можно найти объективный критерий, с помощью которого возможно проведение грани между причинами заболеваний и условиями, способствовавшими их возникновению. Под причиной современная патология понимает то, без чего патологический процесс не может возникнуть, несмотря на наличие определенных условий [25]. Причина находится в необходимой генетической связи с определенными патологическими процессами и придает качественную специфику следствию, т. е. патологическому процессу. Условия же, во-первых, не находятся в необходимой связи с развитием данного патологического процесса и, во-вторых, не определяют основной качественно-своеобразной реакции организма. Условия – это совокупность факторов и обстоятельств, которые требуются для возникновения определенного следствия. Сложность причинно-следственных отношений заключается еще и в том, что действие причины по времени часто совпадает с одним из сопутствующих условий. Методологическая безоружность часто приводит к тому, что врач в своей практической деятельности отождествляет такие факторы, как причина, условие, повод. Возможность отождествления усиливается тем, что до настоящего времени еще не раскрыты причины ряда болезней [29].
Теория причинности в патологии означает, что всякое изменение в состоянии живой системы детерминировано материальными (энергетическими и информационными) взаимодействиями этой системы с фактором внешней среды. Причинность есть взаимодействие определенной среды с организмом при наличии необходимых условий. Этиология болезни – это не внешнее и не внутреннее, а их взаимодействие. Однако до сих пор в некоторых учебниках для медицинских вузов причина болезни сводится к отдельному этиологическому фактору. Современное состояние медицинской науки дает право утверждать, что никакое заболевание нельзя сводить к случайному эпизоду экзогенного происхождения, к простому попаданию в организм, например, инфекционного возбудителя. Сущность болезни состоит не во внешнем воздействии, а в содержании нарушенной жизнедеятельности, что еще полвека назад утверждал И.В. Давыдовский. Причина болезни – не только внешний фактор, но и реакция организма на этот фактор. Забвение диалектического принципа органического детерминизма, устанавливающего, что внешнее воздействие специфично преломляется через внутренние особенности живых систем, демонстрирует не только философскую, но и медицинскую некомпетентность.
Категории возможность и действительность. Возможность представляет определенную ступень в развитии действительности. Возможность – это неосуществленная действительность, состоящая из совокупности предпосылок, которые при наличии определенных условий реализуются в действительность. В организме человека постоянно происходит процесс превращения возможности в действительность. Болезнь человека содержит возможность выздоровления, а здоровый организм обладает возможностью заболевания. Так, попадание возбудителей инфекции в организм не ведет автоматически к возникновению болезни, являясь лишь возможностью заболевания. Для превращения возможности заболевания в реальную болезнь необходимы благоприятные условия (ослабление иммунологической реактивности, вирулентность возбудителя, наличие входных ворот и др.) [7, 8].
Категории часть и целое, местное и общее. Под целым понимается взаимодействие, взаимосвязь и единство частей, входящих в тот или иной предмет, процесс или явление. Соотношение целого и частей в процессах и явлениях различных уровней (форм движения материи) неодинаково. Если в механических системах присутствует определенная самостоятельность, некоторая независимость частей от целого, то в биологических системах, напротив, имеется тесная взаимосвязь частей и в то же время относительная независимость целого от составляющих его частей. Организм как целое – это нечто большее, чем все его части (клетки, ткани, органы) в их вещественном проявлении. Это «большее» – результат нового качества, возникшего в процессе взаимодействия составляющих организм частей в ходе длительного эволюционного развития. В работах Р. Вирхова проблема соотношения части (клетки) и целого (организм) получила наиболее выраженный механистический, метафизический характер. Р. Вирхов абсолютизировал относительную независимость клеточных реакций, противопоставив их интегративным и коррелятивным функциям различных систем организма. Относительную самостоятельность частей (клеток) он превратил в абсолютную, представив организм федерацией клеточного государства. Переоценка Р. Вирховым части, местного клеточного начала в организме равнозначна переоценке статики, относительного покоя в динамическом состоянии живого организма.
Целое и часть, как и общее и местное, занимают важное место в методологическом вооружении врача. Часть и местное, целое и общее хотя и очень близкие, родственные, но не тождественные друг другу категории. Различие между ними заключается в неодинаковости их объема. Часть и целое – это более общие категории, отражающие определенные взаимосвязи как в органической, так и в неорганической природе. Категории местного
11-09-2015, 00:45