Планирование оказания помощи при катастрофах
Американский колледж врачей неотложной помощи (АКВНП) определяет медицину катастроф как явление, "когда деструктивные эффекты природных или созданных человеком сил превышают возможности предоставления области или району требуемой медицинской помощи". Катастрофы могут быть природными (такие, как землетрясение, наводнение и ураганы) или возникающими в результате деятельности человека (например, авиационные катастрофы, крушения поездов, пожары, утечка ядовитых материалов в промышленных зонах, а также акты терроризма). При катастрофах разрушается большое количество материальных ценностей, и гибнут люди. В этой главе внимание сосредоточено на планировании оказания медицинской помощи при катастрофах, которое включает подготовку персонала к лечению большого числа пострадавших. Врачи неотложной помощи играют в этом процессе интегрирующую роль. Неотложная медицинская помощь в Соединенных Штатах составляет лишь часть гражданской медицины, которая рассматривает все аспекты планирования и оказания медицинской помощи при катастрофах.
В определении медицина катастроф характеризуется как дисциплина, занимающаяся оказанием помощи значительному количеству пострадавших, но главным фактором здесь является не абсолютное число жертв, а соотношение нуждаемости этих жертв катастрофы в помощи и способности системы оказать такую помощь, используя нормальные оперативные методы.
В повседневной практике НМП мы обеспечиваем максимальную помощь ограниченному числу больных. В случае оказания помощи многим пострадавшим при катастрофе мы должны внести ряд изменений в наши стандартные мероприятия. Вместо оказания максимально возможной медицинской помощи одному пациенту персонал, работающий на месте происшествия и в госпитале, должен стараться оказать помощь в наиболее полном объеме наибольшему числу лиц с потенциально благоприятной перспективой выживания. Осуществление такой доктрины потребует многих изменений в обычной практике оказания неотложной помощи. Показания к госпитализации изменяются до признания только абсолютной необходимости. Лабораторные анализы и рентгенологическое исследование проводятся только у пострадавших, находящихся в критическом состоянии. Повышается ответственность среднего медицинского персонала при автономном оказании помощи. Парамедицинскому персоналу необходимо разрешение на деятельность без медицинского контроля.
Успешное реагирование на катастрофу требует координации деятельности многих правительственных учреждений и служб. Необходимы совместное планирование, создание линий связи, получение полномочий и регулярное скоординированное (с участием многих учреждений) обучение.
J.F. Waeckerle характеризует катастрофы как "неожиданные, хаотичные, вселяющие ужас... Катастрофа сначала пугает и шокирует, затем сбивает с толку и вносит путаницу во все, что нужно делать и с чего начинать". Поскольку при катастрофе из-за такой путаницы будет потрачено немало времени даже при наилучшем стечении обстоятельств, необходимо составить план последовательных оперативных мероприятий. У медицинской службы катастроф нет времени на ожидание спасателей и припоминание исключений из правил, которые предусматриваются в плане на случай катастрофы. Взаимопомощь и согласованность действий смежных ведомств должны быть включены в план и регулярно отрабатываться на практических занятиях.
Существуют три фазы реагирования на катастрофу (как это указано в курсе АКВНП "Планирование и управление для врача неотложной помощи"): формирование, осуществление и восстановление. Каждая из трех фаз имеет свои составляющие, которые приведены ниже.
Первая — фаза формирования — имеет два компонента. Первым компонентом являются получение сообщения и первоначальное реагирование, когда ответственное лицо сообщает о природе происшествия и размерах ущерба, оценивает количество пострадавших и дает их характеристику, информирует об опасности для пострадавших и спасателей и о наилучшем доступе к месту катастрофы или путях подъезда, которые, как известно, могут быть блокированы. Решающим является то, что первое ответственное лицо дает короткое время, в течение которого необходимо осуществить сбор информации и передать ее специалистам медицинского контроля до начала организации непосредственной медицинской помощи. Раннее получение точной информации ведет к быстрой мобилизации персонала, ответственного за помощь при катастрофах и снабжение материальными средствами.
Вторым компонентом является организация командного пункта с дальнейшей оценкой ситуации на месте катастрофы. Обычно такой командный пункт создается персоналом службы пожарной безопасности и спасателями и располагается в непосредственной близости от места катастрофы (насколько позволяют требования безопасности) с подветренной стороны.
Вторая фаза — фаза осуществления — имеет три компонента.
Первый компонент — поиск и спасение. Обычно это функция пожарных и спасателей, так как здесь необходимы знание дела и специальное снаряжение, использующееся в опасной обстановке. Медицинские организаторы, не имеющие ни таких знаний, ни соответствующего снаряжения, должны помнить, что они не смогут помочь, а лишь причинят себе вред. Вторым компонентом являются сортировка, стабилизация состояния пострадавших и их эвакуация. Медицинские организаторы, первыми прибывшие к месту катастрофы, должны оценить медицинские потребности, мобилизовать соответствующие ресурсы, наладить контакт с вышестоящим руководителем на месте катастрофы (например, начальником пожарной и спасательной служб), идентифицировать степень опасности и определить место сбора пострадавших (обычно с подветренной стороны). По мере прибытия машин скорой помощи начинается раннее лечение, но оно лимитируется необходимостью обеспечения проходимости дыхательных путей, назначения кислорода, остановки наружного кровотечения и размещения пострадавшего на носилках. Начинается сортировка, и пострадавших группируют в соответствии с приоритетом в оказании помощи на пункте сбора. Третьим компонентом этой фазы являются оперативное руководство на месте происшествия и эвакуация пострадавших. Их транспортируют в госпиталь для продолжения лечения в соответствии с порядком срочности, установленным при сортировке.
Третья фаза — фаза восстановления — также имеет несколько компонентов. Первым компонентом является вывод (вывоз) пострадавших из очага. Следует возобновить систематический поиск пропавших людей. Вторым компонентом является возвращение к нормальной оперативной деятельности с пополнением запасов. Организации Гражданской обороны, Красного Креста и Армии Спасения обеспечивают продовольствием, кровом и одеждой перемещенных выживших пострадавших. В организации Красного Креста имеется система, обеспечивающая получение достаточной информации о жертвах в месте происшествия для интересующихся членов семьи. Завершающим компонентом является более полное изложение происшедшего. Оно составляет важную часть улучшения помощи при реагировании на катастрофу и основную часть выявления и устранения психологических затруднений у многих спасателей.
Сортировка — это процесс распределения пациентов по категориям, определяющим очередность лечения. Целью сортировки является обеспечение наиболее благоприятных условий для большинства пострадавших без чрезмерного увеличения ресурсов для каждого пострадавшего, количество которых ограничено.
Существует множество систем сортировки. Многие из них включают сортировочные марки. В каждой из этих систем пострадавшие разделяются на четыре категории: на тяжелых, средней тяжести и легких, а также погибших или безнадежных, В категорию тяжело пострадавших должны входить пациенты, которым оказана рациональная помощь и которые имеют шансы на выживание. Без лечения шансы на выживание у этой категории пострадавших очень малы, поэтому при оказании помощи и эвакуации им отдается приоритет. В группу пострадавших с состоянием средней тяжести включаются лица, повреждения у которых не приведут к заболеванию или смерти в случае их эвакуации без предоставления немедленной помощи. К категории легко пострадавших или "ходячих раненых" относятся лица, повреждения у которых не приведут к значительным осложнениям, если им придется ожидать помощи некоторое время, пока она будет оказываться двум вышеназванным категориям. Очень тяжелую категорию представляют безнадежно пострадавшие.
Такие пациенты должны получать поддерживающее или паллиативное лечение. Распределение пациентов по указанным четырем категориям зависит от необходимого объема медицинской помощи при катастрофе и наличия медицинских средств, которые могут быть весьма скудными. Спасатели должны помнить о необходимости создания максимально благоприятной обстановки для большинства потенциально выживающих пациентов.
Сортировка является непрерывным и динамичным процессом. Очередность лечения пациентов изменяется, так как степень тяжести их состояния может уменьшиться или увеличиться. Для того чтобы выявить эти постоянно происходящие изменения, следует помнить о серийных уровнях сортировки. В отношении очередности получения лечения пациенты могут быть перемещены в сторону его ускорения или отсрочки в соответствии с серийным обследованием при сортировке. Сортировка начинается с контактов на месте происшествия, когда спасатели восстанавливают (если это возможно) проходимость дыхательных путей и кровообращение у каждого пострадавшего, стремясь затем быстро перейти к следующей жертве катастрофы. В этот момент могут быть предприняты только оперативные меры, направленные на спасение жизни (например, устранение обструкции верхних дыхательных путей, т.е. удаление из полости рта инородных предметов и других материалов). После кратковременной искусственной вентиляции легких под повышенным давлением определяется наличие (или отсутствие) у пациента спонтанного дыхания; на кровоточащие раны накладывается давящая повязка. Сердечно-легочная реанимация не проводится. На данном этапе пациенты иногда получают сортировочные бирки, хотя можно этого и не делать. В пункте сосредоточения пострадавших снова проводится сортировка. Это наиболее удобные место и время для прикрепления сортировочных бирок. Пострадавшие должны быть сгруппированы по принципу тяжести их состояния и очередности оказания помощи, что позволяет легко выявить тех, кто должен быть эвакуирован в первую очередь. Пациентов разделяют на 4 группы. Группу тяжело-пострадавших сосредоточивают вблизи погрузочной площадки для автомобилей. Более углубленная оценка состояния и лечение обеспечиваются в соответствии с имеющимися ресурсами. Серийные обследования в пункте сбора пострадавших могут привести к изменению сортировочной категории. Сортировка оказывает влияние на выбор госпиталя, принимающего раненых. В госпитале проводится повторная сортировка. С каждым обследованием процесс сортировки усложняется, при этом могут вноситься дополнительные коррективы.
Существуют противоречивые мнения относительно оценки системы сортировочных бирок. Последние имеют преимущество в обеспечении информации о критическом медицинском вмешательстве и предупреждают некоторые излишества в сортировке выживших. Vayer утверждает, что в реальной обстановке катастрофы бирки часто не используются. Он говорит об этом в связи с тем, что работа с бирками значительно отличается от повседневной деятельности, и рекомендует использовать их в обычной практике при всех несчастных случаях, возникающих в рядовой обстановке. Недостатком бирок является то, что они дают однозначную информацию, позволяющую судить только о плохом состоянии пациента. Автор рекомендует географическую сортировку пациентов на группы в соответствии со степенью тяжести их состояния.
Каждый план оказания помощи при катастрофах на догоспитальном этапе должен включать выделение бригады для медицинской сортировки. В нее входят врач и парамедицинский персонал; эта группа должна быть не слишком большой (что удобно для регулярных тренировок), но в то же время достаточно многочисленной, чтобы ее основной состав можно было вызвать в любое время. Эта натренированная группа реагирует на все вызовы по поводу катастроф в географическом регионе. Она помогает обеспечить необходимую организацию, что облегчает работу других парамедиков и медицинских организаторов в отношении точного следования доктрине лечения при катастрофах. Помощь таких сортировочных бригад оказывается весьма ценной при реагировании медицинской службы на катастрофу.
Количественный состав медицинской сортировочной бригады и ее роль необходимо определить на месте катастрофы. Наилучшим методом является использование маркировочных жилетов. В отчете об оказании помощи в 1981 году при гибели лыжников в регентстве Хиатт Орр и Робинсон отмечают, что наиболее эффективным было использование жилетов ярких расцветок с надписями на них крупными буквами. Авторы сообщают, что вначале идентификация представляла меньше проблем, потому что спасатели распознавали друг друга. Но позже, с прибытием большого числа организаторов, возникли определенные трудности в этом отношении. Авторы заявляют также, что основной персонал должен носить определенной формы карточку для идентификации личности в районе катастрофы, поскольку ввиду отсутствия такой идентификации полиция затрудняет доступ наблюдателей в зону катастрофы.
Организация помощи большому числу пострадавших на месте происшествия
Тема последующего обсуждения — основы организации реагирования на многофакторные инциденты с ограниченной географической локализацией (например, пожар, или разрушение в каком-то одном здании, или авария самолета). Вариант такого плана необходим и для более обширных или более диффузных инцидентов с многочисленными пострадавшими, таких как торнадо с множественными повреждениями при падении людей на землю или землетрясение с многочисленными пожарами и разрушениями. В таком случае оказание помощи потребуется во многих отдельных очагах в районе катастрофы и в местах концентрации пострадавших.
Всеобъемлющий контроль места происшествия проводится пожарными и спасателями. Они должны установить внутренний периметр опасной зоны, куда вход персонала неотложной медицинской помощи воспрещен. Пожарные и спасатели оценивают ситуацию, высвобождают пострадавших и выносят их из опасной зоны. Пожарные должны также оборудовать на месте происшествия командный пункт с подветренной стороны.
Персонал неотложной медицинской помощи должен переместить извлеченных пострадавших в пункт сбора. Этот пункт располагается довольно близко от очага для облегчения доставки туда пострадавших, но на достаточно безопасном расстоянии от зоны катастрофы. Выносить пострадавших следует головой вперед. В руководство НМП входят несколько человек. Должностным лицом, осуществляющим медицинский контроль, должен быть врач неотложной помощи, работающий в системе НМП и имеющий опыт сортировки, реанимации и стабилизации состояния пациентов, а также связи с догоспитальным этапом. Врач неотложной помощи осуществляет общий медицинский контроль, а также обеспечивает связь с общим командным пунктом на месте катастрофы (например, с руководством пожарной команды). Это должностное лицо должно помнить, что НМП действует как вспомогательная (некомандная) служба обеспечения общественной безопасности в рамках общего управления на месте катастрофы. Должностным лицом, проводящим медицинскую сортировку, должен быть второй врач неотложной помощи, работающий под руководством врача медицинского управления. Его роль заключается в сортировке пострадавших в соответствии с очередностью оказания помощи и их группировании в пункте сбора. Если имеется только один врач неотложной помощи, он может совмещать две роли: осуществлять управление парамедицинсюш персоналом, приданным командному пункту на месте катастрофы, и обеспечивать связь с руководством пожарной службы. Должностное лицо, ответственное за эвакуацию и осуществляющее контроль за работой парамедиков, направляет прибывающие бригады на погрузку и транспортировку пациентов. Должностное лицо, обеспечивающее связь, передает от врача, ответственного за эвакуацию, посменную информацию в региональное медицинское управление и получает обратную информацию для медицинской бригады, работающей на месте происшествия, относительно количества обработанных пострадавших, числа пациентов, направленных в различные госпитали, и т.п.
При крупных катастрофах необходим дополнительный транспорт. Ресурсы, предусматриваемые региональным планом для стихийных бедствий, включают транзитные и школьные автобусы, а также такси.
Многие из ходячих пострадавших могут самостоятельно дойти до ближайшего госпиталя и там пройти сортировку. Должностное лицо (медик), осуществляющее сортировку, должно знать об этом потенциальном варианте перегрузки госпиталя. Как правило, пациентов доставляют в ближайший госпиталь, располагающий свободными койками. Должностное лицо, ответственное за эвакуацию, может использовать вертолеты и некоторые машины скорой помощи для транспортировки пациентов в отдаленные от места катастрофы госпитали. При этом сохраняется часть коечной емкости в ближайшем госпитале для оказания неотложной помощи лицам, состояние которых ухудшается, или пострадавшим, извлеченным последними. При катастрофах с меньшим числом пострадавших поиск пропавших их родственниками облегчается в случае госпитализации всех или большинства пострадавших в одну или две больницы. Однако перегрузка небольшого числа госпиталей не должна сказаться на качестве лечения пациентов.
Полиции следует установить внешнюю границу для обеспечения контроля за движением транспорта и ограничения доступа неуполномоченных лиц к месту происшествия. Полиция должна обеспечить управление толпой и безопасность любопытных, которые при излишнем приближении к очагу также могут попасть в число пострадавших. Необходимо предотвращение мародерства. В некоторых системах общее руководство на месте катастрофы предоставляется шефу полиции, а не начальнику пожарной службы.
Поток машин скорой помощи должен быть упорядоченным и однонаправленным; следует предотвращать блокирование дороги другим транспортом или слишком громоздкими пожарными шлангами. Во избежание пробок для парковки машин скорой помощи и их загрузки пострадавшим лучше использовать обычную стоянку автотранспорта. Если в распоряжении имеется вертолет, его размещают в зоне посадки на достаточно безопасном расстоянии, чтобы шум моторов не мешал работе в операционной. При наличии многочисленных жертв или в случае ненастной погоды в районе катастрофы необходимо оборудовать дополнительный пункт сбора пострадавших (например, в здании школы).
Может понадобиться временный морг. Медицинский работник, осматривающий пострадавших, ответствен за хранение и идентификацию тел погибших. Возможными ресурсами являются ледяные площадки и вагоны-рефрижераторы.
В отчетах о ликвидации последствий катастроф большое внимание уделяется проблемам коммуникаций. Обычные средства связи (главным образом телефонная связь) могут быть повреждены или перегружены. Альтернативой при катастрофе может служить связь по радио, с помощью курьеров, а также ревунов. Огг и Robinson сообщили, что при гибели лыжников в регентстве Хиатт были необходимы ревуны и курьеры, так как из-за шума тяжелых извлекающих механизмов переносная радиосвязь оказалась ненадежной.
Для того чтобы избежать перегрузки радиоканалов во время катастрофы, парамедицинская связь по радио с базовыми госпиталями должна ограничиваться ключевой информацией. Парамедицинскому персоналу разрешается (их медицинским руководством) проведение всех показанных лечебных мероприятий, входящих в перечень стандартных оперативных процедур, без получения специального распоряжения от руководителя, осуществляющего медицинский контроль.
План ликвидации последствий катастроф предусматривает проведение региональными травматологическими центрами оперативного учета коечной емкости во всех районных госпиталях, имеющих отделения неотложной помощи или блоки интенсивной терапии. Эту информацию следует регулярно передавать должностным лицам, осуществляющим сортировку и эвакуацию в пункте сбора пострадавших.
Управление по ликвидации последствий катастроф
Катастрофа является многофакторным происшествием, требующим оценки во многих областях. Для того чтобы персонал мог адекватно реагировать на крупную, обширную или продолжительную катастрофу, необходимо специальное управление. По ликвидации последствий катастроф. Хотя сокращение заболеваемости и смертности признается всеми как первоочередная цель, врач неотложной помощи должен помнить, что его служба не осуществляет общего командования в зоне катастрофы. При катастрофах меньшего масштаба может не потребоваться весь
8-09-2015, 19:45