Оглавление
1. Введение. Актуальность проблемы……………………...……………….3
- История открытия заболевания.
Роль отечественных и зарубежных учёных……………………………...4
- Статистические данные ВОЗ по России………………………………….4
- История изучения эпидемиологии заболевания.
Роль отечественных и зарубежных учёных……………………..……..…5
- Вопросы патогенеза и клинических проявлений заболевания.
Примеры из клиники…………...…………………….……………..……..6
- Характер иммунитета………………………………………………...……8
- Современные методы диагностики……………………………………….9
- Современные методы лечения…………………………………………...10
- Профилактические мероприятия………………………………………...12
- Заключение (выводы)……………………………….…………………....13
- Список литературы………………………………………………………14
1. Введение. Актуальность проблемы.
Иерсиниоз (кишечный иерсиниоз) - острое инфекционное заболевание из группы зоофильных сапронозов. Характеризуется преимущественно фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, интоксикацией, экзантемой, поражением желудочно-кишечного тракта и суставов, склонностью к затяжному, рецидивирующему и хроническому течению и формированию иммунопатологических синдромов.
Иерсиниозом болеют люди разного возраста . Чаще заболеваемость иерсиниозами регистрируется у детей 2-3 месяцев и у пожилых людей с ослабленным иммунитетом. Среди заболевших преобладают дети дошкольного и школьного возраста. Высока заболеваемость молодых людей 17—20 лет, что определяется частым объединением представителей именно этого возраста в коллективы. Различий в заболеваемости мужчин и женщин не отмечено.
Возбудитель иерсиниоза относятся к неприхотливым бактериям. Они способны длительно существовать в различных объектах окружающей среды и могут сохраняться продолжительное время в почве (до 4-х месяцев) и в воде (от месяца и более). Это определяет их эпидемиологическую значимость. Сохраняясь, они накапливаются во внешней среде при биологически низкой температуре - повышается их вирулентность . Этим объясняется причина вспышек болезни после употребления в пищу продуктов, долгое время хранившихся в холодильниках или овощехранилищах.
Наиболее обсемененными иерсиниями являются овощи, особенно закладываемые на хранение и быстропортящиеся. При этом создаются благоприятные условия для размножения возбудителя (температура, влажность, наличие питательного субстрата). Микроорганизмы накапливаются на овощах и в окружающей среде. В конце зимы и весной частота обнаружения иерсиний в овощах достигает 10—20%. Поэтому проблема иерсиниозов является актуальной для предприятий пищевой промышленности. Центр Госсанэпиднадзора г. Москвы сообщает, что экономический ущерб , нанесенный иерсиниозами в 1997 г., составил 1 млрд. 208 млн. рублей.
Попадая в различные пищевые продукты (овощи, молоко, мясо), иерсинии размножаются, выделяют продукты метаболизма, в т.ч. и токсические, что приводит к формированию факторов передачи.
Основными источниками возбудителей инфекции являются животные и птицы. Вопрос о роли человека как источника возбудителей инфекции окончательно не решен. Как правило, в окружении больного нет последующих заболеваний. В то же время в пищеблоках, особенно при осложнении эпидситуации, выявляется значительное количество инфицированных (до 15%). Наблюдается и внутрибольничное распространение иерсиниозов. В естественных условиях возбудители иерсиниоза существуют как паразиты грызунов и выделяются с испражнениями и мочой в окружающую среду. Механизм передачи инфекции фекально-оральный. Основной путь передачи – пищевой, но возможны также контактно-бытовой (при контакте с больными животными) и водный.
Сохраняющееся на протяжении многих лет пристальное внимание к иерсиниозу не является случайным. Увеличение числа «амбулаторных» форм, особенности течения и трудности лабораторной диагностики, отсутствие единой тактики ведения лечения больных заставляют рассматривать иерсиниоз как терапевтическую проблему.
Интерес к проблеме кишечного иерсиниоза обусловлен не только широким распространением этого заболевания, но и большим экологическим значением его возбудителя. За последнее десятилетие отечественными и зарубежными исследователями получены новые результаты, позволяющие иначе рассматривать некоторые вопросы этиологии, патогенеза и эпидемиологии этих заболеваний.
2. История открытия заболевания. Роль отечественных и зарубежных учёных.
Насчитывается 7 видов иерсиний. Из них патогенными для человека являются три вида. Это возбудитель чумы (Yersinia pestis), возбудитель псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), возбудитель кишечного иерсиниоза (Y. еnterocolitica).
По биохимическим и культуральным свойствам Y. enterocolitica близка к Y. pseudotuberculosis. Оба микроорганизма вызывают одинаковые патологические изменения у человека. В связи с этим раньше не подразделяли эти инфекционные заболевания, и относили их к псевдотуберкулёзу.
Сам возбудитель был открыт на 80 лет раньше, чем стала известна клиника. Открыты возбудители псевдотуберкулеза были в 1883 году Маллассе и Виньем. Двумя годами позже Эберг описал морфологические изменения, которые развивались в пораженных тканях и заметил сходство этих изменений с таковыми при туберкулезе (специфические гранулемы отличались от туберкулезных тем, что они, как правило, не обызвестлялись, казеозное перерождение, их наступало значительно быстрее, в окружении гранулем не были заметны гигантские клетки. Эти изменения назвали псевдотуберкулезом. Первое время псевдотуберкулезный микроб выделяли от животных (кошек, собак, грызунов). В 1889 году подробно описана морфология этого возбудителя. Несколько позже исследователь Златогор заметил что возбудитель имеет культуральные, биохимические, иммунологические сходства с возбудителем чумы.
Первые сведения о возбудителе кишечного иерсиниоза получены в США, где с 1923 по 1957 г. было выделено у человека около 15 штаммов бактерий, классифицированных в то время как атипичные варианты псевдотуберкулёзного микроба (Posterella pseidotuberculosis). Основоположниками изучения возбудителей иерсиниоза являются Дж. Шлейфстен и М. Колеман, описавшие их в 1939 г. под названием «неидентифицированные микроорганизмы». В дальнейшем название бактерий неоднократно менялось, пока не утвердилось современное наименование Yersinia enterocolitica. Международный комитет по систематике бактерий в 1972 году ввёл новое родовое название Yersinia, названного так в честь французского учёного Йерсена, выделившего микроб чумы от больных. С этого момента начинается самостоятельный этап в изучении иерсиниоза.
3. Статистические данные ВОЗ по России.
Иерсиниоз регистрируется повсеместно и носит глобальный характер. Наиболее часто заболевание встречается в странах Западной и Северной Европы, Великобритании, США, Канаде, Японии и России.
РФ относится к эндемическим по иерсиниозу странам, где по распостранённости среди ОКИ эта инфекция занимает второе место после сальмонеллезов. Фактически заболеваемость иерсиниозом в РФ превышает официально зарегистрированную в несколько раз.
С начала 90-х гг в России в эпидемиологии иерсиниоза прошли заметные изменения.
1. Иерсиниозная инфекция получила широкое географическое распостранение с неравномерным региональным распределением заболеваемости ( от единичных случаев до 40-50 заболевших на 100 тыс. населения).
2. Стала преобладать спорадическая заболеваемость с редкими групповыми вспышками и высокаязаболеваемость в организованных коллективах (школах-интернатах, стационарах для хронических больных, домах престарелых и т.п.).
3. Заболеваемость иерсиниозом городского населения в 3 раза превышает заболеваемость сельского.
4. Наблюдается рост заболеваемости среди взрослых в возрасте 20-40 лет.
5. Заболеваемость детей стала в 3,5-6 раз выше, чем взрослых.
6. Изменилась сезонность иерсиниоза. Подъём заболеваемости начинается в марте и продолжается 4-5 месяцев, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце годадо 14,4 на 100 тыс. населения.
По данным Центрального НИИ эпидемиологии Минздрава России, этот показатель варьирует по отдельным регионам страны и на некоторых территориях сохраняется достаточно высоким — до 40-50 и даже 138 на 100 тыс. населения. При этом отмечается, что заболеваемость среди детей в 3-4 раза выше, чем среди взрослых. Ежегодно в России регистрируется 4-5 тыс. случаев заболевания иерсиниозами (из них более 50% — дети до 14 лет). В США это показатель составляет около 17 тыс. заболеваний.
4. История изучения эпидемиологии заболевания. Роль отечественных и зарубежных учёных.
В последнее время иерсиниозы стали относить к сапрозоонозам — группе инфекций, возбудители которых тесно связаны как с окружающей средой, так и с организмом теплокровных. Между этими экологическими нишами осуществляется непрерывная циркуляция возбудителя (Литвин, 1985; 1986; Сомов, 1989). Характерными особенностями возбудителей сапрозоонозов являются их психрофильность и большая термотолерантность (Сомов, 1997), что имеет весьма важное значение в технологии производства и низкотемпературного хранения мясных продуктов.
В настоящее время иерсиниоз описан во всех странах мира, независимо от климатической зоны. Но чаще он встречается в странах с высоким экономическим уровнем и развитой пищевой промышленностью, при этом наряду с единичными случаями имеют место пищевые вспышки (Шувалова, 1982; Сапрыкина, 1990).
Три вспышки, вызванные этими бактериями, были зарегистрированы в Японии в 1972 г., когда заболело около 900 школьников и студентов с характерными симптомами бактериального пищевого отравления (лихорадка, головная боль, диарея, боль в животе, тошнота, рвота). В 1976 г. крупная вспышка подобного пищевого отравления была описана у 218 школьников в США. При этом 13-ти школьникам произведена аппендектомия, прежде чем была установлена иерсиниозная природа заболевания.
Возбудителем заболеваний с симптомами пищевого отравления в Японии оказались микроорганизмы Y. enterocolitica серовара 03 BN4, а в США — серовара 08 BN4 BWT. Источник инфекции, вызвавшей вспышки в Японии, не выявлен. В США причиной болезни явилось шоколадное молоко (Black, Jackson, Tsai, 1978).
При спорадической заболеваемости факторами передачи могут быть продукты из свинины, субпродукты, мясо птицы. В 1981-1982 гг. зафиксирована вспышка гастроэнтерита, вызванного Y. enterocolitica, причиной которой явились субпродукты из птицы (Aulisio, Lanier, Chappel, 1982; Aulisio, Stanfield, Hill, 1983).
Предполагается, что основным источником иерсиниозной инфекции являются сельскохозяйственные животные. Серологическое обследование в Дании в 1993 г. показало, что 90 % поголовья КРС и 75 % убойных свиней были серопозитивными в отношении Y. enterocolitica. 13 % обследованных в 2000 г. сельскохозяйственных животных были заражены Y. enterocolitica 03 серотипа. Особенно настораживает количество случаев в Дании среди людей: 1985 г. — 1512 случаев, 1999 г. -339, 2000 г. — 265. В 60 % изоляты Y. enterocolitica были ОЗ серотипа, 4 биовара. Установлено, что источником иерсиниоза были убойные свиньи, которые являются носителями этого вида Y. enterocolitica.
Первое сообщение о случае выделения Y. enterocolitica в РФ было опубликовано в 1968 г. Г. В. Ющенко и М. А. Беловой. Возбудитель изолирован от больной, оперированной по поводу предполагаемого хронического аппендицита.
Начиная с 70-х гг. иерсиниоз описан в Москве и Московской области, Ленинграде, Архангельске, Омской и Ульяновской областях, в субтропической зоне Краснодарского края (Ющенко, 1981; Дунаев, 1981; Ющук, Карет-кина, 1987; Померанцев, Васильев, Золотухин, 2000; Юничева и соавт., 2001; Березкина, 2001).
Случаи иерсиниоза у людей в Среднем Поволжье описали Н. И. Хотько и соавт.(2000). Человек заражается иерсиниозом при употреблении контаминированной пищи, особенно сырых или не доведенных до кулинарной готовности продуктов из свинины. Пища инфицируется грязными руками людей, участвующих в ее приготовлении. Основной мерой по предотвращению заражения иерсиниозом служит запекание и высокотемпературный нагрев, а также контроль добавления соли и подкисления (Госстандарты США и России, 2003).
Иерсиниоз сельскохозяйственных животных впервые был обнаружен в Саратовской области Л. Ф. Зыкиным и соавт. в 1997 году. В течение последних семи лет на кафедре микробиологии и ветсанэкспертизы Саратовского государственного аграрного университета проводятся исследования по иерcиниозу сельскохозяйственных животных. Их результаты обобщены в диссертациях З. Ю. Хапцева, СВ. Иващенко, Е. С. Гвинджилия, многочисленных отчетах, докладах и публикациях.
За последние десятилетия отечественными и зарубежными исследователями получены новые результаты, позволяющие иначе рассматривать некоторые вопросы этиологии, патогенеза и эпидемиологии иерсиниоза.
5. Вопросы патогенеза и клинических проявлений заболевания. Примеры из клиники.
Заражение Yersinia enterocolitica происходит алиментарным путем и лишь изредка - при переливании крови и при внедрении бактерий непосредственно в кожу. Средняя инфицирующая доза точно не установлена, но, по-видимому, она составляет не менее 1000000000 бактерий. Инкубационный период в среднем длится 5 сут (от 1 до 11 сут).
Эксперименты на животных показали, что иерсинии сначала проникают в эпителий подвздошной кишки, оттуда с помощью М-клеток перемещаются в собственную пластинку слизистой и, наконец, достигают пейеровых бляшек, где приступают к размножению. С лимфой они переносятся в брыжеечные лимфоузлы, а оттуда распространяются по всему организму. Пораженные брыжеечные лимфоузлы подвергаются гиперплазии , они отечны , спаяны между собой и иногда пальпируются в виде болезненного объемного образования в правой подвздошной области. Одновременно воспаляется дистальный отдел подвздошной кишки, реже - восходящая ободочная кишка. Возможно изъязвление слизистой и выход лейкоцитов и эритроцитов в просвет кишечника. В тяжелых случаях наблюдаются тромбоз брыжеечных сосудов, кишечное кровотечение, некроз кишки. У тех больных, которым проводили диагностическую лапаротомию, аппендикс обычно оказывался гистологически неизмененным, либо имелась только гиперплазия лимфоидной ткани. Лишь в редких случаях встречался гнойный аппендицит.
Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание начинается остро без продромы. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда до 38-40ºС. Наряду с симптомами общей интоксикации часто на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая, иногда появляется мелкопятнистая и точечная сыпь с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотензии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динамике может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы. Боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На 2-й неделе могут появиться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив.
Клиническая классификация иерсиниоза не разработана. По ведущему синдрому можно выделить несколько клинических форм, в частности локализованную (гастроэнтероколитическую ), клиническая картина которой ограничивается преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и генерализованные (желтушную, экзантемную, артралгическую, септическую ) формы.
Гастроэнтероколитическая форма. Она встречается чаще других. На ее долю приходится около 70% заболеваний. Начинается остро, повышается температура тела до 38-39оС. Появляются головная боль, недомогание, бессонница, анорексия, озноб. Одновременно с синдромом интоксикации возникают боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий с резким неприятным запахом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от 2 до 15 раз за сутки. Тяжелое течение встречается редко. Чаще температура тела субфебрильная или нормальная, синдром общей интоксикации выражен слабо, стул 2-3 раза за сутки, боли в животе незначительные. Такие больные активно выявляются при групповых заболеваниях. Эта форма может протекать в виде энтерита, энтероколита и гастроэнтероколита. Продолжительность этой формы иерсиниоза от 2 дней до 2 нед.
Желтушная форма развивается либо одновременно с гастроэнтероколитической, либо спустя 2-3 дня после дисфункции кишечника. При этой форме на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсический гепатит. Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал. Определяется гипербилирубинемия и гипер- трансаминаземия.
Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзантемой. Сыпь появляется на 1-6-й день болезни. Она может быть точечной, мелко- или крупнопятнистой без зуда кожи. Сыпь обычно исчезает бесследно через 2-5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.
Артралгическая форма протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. Основная жалоба на боли в суставах. Артралгии иногда вызывают обездвиживание больных и бессонницу. Суставы внешне не изменены.
Эти формы выделены по доминирующему синдрому, при них могут быть и другие симптомы, характерные для иерсиниоза, но они слабо выражены.
Септическая форма встречается редко. Для нее характерны высокая лихорадка с суточными размахами до 2ºС, озноб, увеличение печени, селезенки и поражение различных органов. Могут развиться эндокардит, пневмония, нефрит с острой почечной недостаточностью, менингит, менингоэнцефалит, гепатит.
Осложнения возникают чаще на 2-3-й неделе. К ним относятся аллергическая экзантема (крапивница, узловатая эритема), отек Квинке, артрит (преимущественно крупных суставов), миокардит, уретрит, конъюнктивит, аппендицит.
Патологическая анатомия показывает, что у умерших от иерсиниоза в желудочно-кишечном тракте выявляют признаки катарально-десквамативного или катарально-язвенного поражения, отмечается увеличение печени и селезенки, в которых нередко обнаруживают мелкие некротические узелки. Брыжеечные и периферические лимфатические узлы увеличены.
К сожалению, полное излечение от иерсиниоза происходит далеко не всегда. В клинической практике известны случаи, когда микроорганизм начинает проявлять резистентность к действующему на него антибиотику. « Я перенесла гепатит А в августе 2000, а через 21 день после начала заюолевания гепатитом обнаружился иерсиниоз. Анализ серотина 03 был 1:800. После лечения тетрациклином 9.09.2000 анализ по серотину 03 показал 1:100. А в последнее время состояние ухудшилось и анализы постоянно показывают 1:800. Тетрациклин больше не помогает, а лечащие врачи говорят, что это заболевание не изучено…»,- пишет одна из пациенток.
Встречаются случаи, когда при иерсиниозе нельзя воспользоваться любым сильнодействующим средством. Тогда инфекционисту нужен особый подход:
«У меня в анализе нашли иерсинии.Подскажите,
8-09-2015, 19:51