Ответ доктора: иерсиниоз в хронической форме (без температуры и выраженного болевого синдрома) можно лечить фуразолидоном в сочетании с комплексным иммуноглобулиновым препаратом (КИП), курс 10 дней. Из антибиотиков можно использовать цедекс и аугментин.
6. Характер иммунитета.
Иммунитет нестойкий, изучен недостаточно. Известно, что острый период характеризуется снижением абсолютного количества Т-лимфоцитов и увеличением В-лимфоцитов. При полноценном иммунном ответе происходит постепенное нарастание количества Т-лимфоцитов с нормализацией их в периоде реконвалесценции. Низкий уровень Т-лимфоцитов служит неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о возможности рецидива или переходе процесса в хроническую форму. У больных с затяжным течением иерсиниоза выявлено снижение количества Т-супрессоров. На 1-2-й неделе болезни появляются специфические антитела, максимальный уровень которых наблюдается на 3-4-й неделе болезни.
Попавшие в организм человека с пищей или водой иерсинии частично погибают в кислой среде желудка, остальные проникают далее в кишечник. Основной патологический процесс развивается в дистальном отделе тонкой кишки. При достаточной вирулентности и достаточном количестве возбудителей возможно их проникновение по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфатические узлы и развитие мезентериального лимфаденита. В этих случаях иерсиниоз протекает в гастроинтестинальной или абдоминальной форме. При высокой вирулентности иерсинии и снижении иммунологической реактивности организма развивается бактериемия, клинически проявляющаяся генерализацией инфекции. Возбудитель также проникает в органы и ткани, богатые лимфоидными элементами и фиксированными макрофагами (печень, селезенка, лимфатические узлы). В случае незавершенного фагоцитоза иерсинии длительно персистируют в организме, вызывая новые очаги воспаления, из которых они повторно поступают в кровь. Вследствие этого может развиться вторично-очаговая форма с поражением любого органа (сердца, печени, суставов, легких) либо возникают обострений и рецидивы. В патогенезе иерсиниоза (особенно вторично-очаговой формы, обострении и рецидивов) большое значение имеют аллергический компонент, аутоиммунные процессы, что клинически проявляется экзантемой, эозинофилией, артралгиями и артритами. Учитывая этот фактор в патогенезе иерсиний, целесообразно назначение препаратов, уменьшающих сенсибилизацию организма: антигистаминные и антисеротониновые средства; при наличии показаний (инфекционно-токсический шок, синдром узловатой эритемы, выраженные артралогические поражения) – глюкокортикоиды.
7 . Современные методы диагностики.
Факторы патогенности. Y. enterocolitica имеет эндотоксин, оказывающийэнтеротоксическое действие, у некоторых штаммов обнаружено вещество, соответствующее экзотоксину.
Резистентность. Возбудитель иерсиниоза чувствителен к высоким температурам, солнечным лучам, дезинфицирующим средствам, но очень устойчив к действию низких температур: хорошо переносит температуру – 15-20ºС, при 4ºС можетразмножаться.
Восприимчивость животных. Возбудитель иерсиниоза патогенен для многих животных, но экспериментальной модели для изучения заболевания до сих пор не существует.
Для диагностики иерсиниозов решающее значение имеют лабораторные методы — бактериологический и серологический . Основными материалами для бактериологического исследования служат кровь, фекалии и рвотные массы. При оперативных вмешательствах бактериологическому исследованию могут быть подвергнуты удаленный червеобразный отросток и мезентериальные лимфатические узлы. В первые дни заболевания при наличии изменений в глотке берут мазок со слизистой оболочки. Культивирование проводится на плотных питательных средах (Эндо или Серова) при 22-25ºС. Видовую принадлежность выделенных культур устанавливают по комплексу типичных морфологических, культуральных, биохимических, антигенных и других свойств.
1. Морфология и тинкториальные свойства. Возбудитель иерсиниоза полиморфен: может иметь либо форму палочки с закруглёнными концами (длиной 0,8 – 1,2 мкм, шириной 0,5 – 0,8 мкм), либо овоидную форму с биполярным окрашиванием. Спор не образует, капсулы, по видимому не имеет. Перетрих подвижен лишь при температуре 18 – 20ºС, при 37ºС подвижность утрачивает. Некоторые штаммы имеют пили. Грамотрицателен.
2. Культивирование. Y. enterocolitica - факультативный анаэроб. Оптимальная рН среды для его роста является 7,2 – 7,4. Наиболее благоприятная температура 22 - 25ºС, что является особенностью этого микроорганизма. Он не прихотлив и растёт на простых питательных средах.
3. Ферментативная актвность. Биохимическая активность возбудителя иерсиниоза достаточно высрка. В зависимости от отношения к некоторым углеводам различают 5 биохимических вариантов.
4. Антигенная структура. Бактерии имеют О- и Н-антигены, у некоторых штаммов обнаружен К-антиген. По О-антигену различают более 30 сероваров; от больных чаще всего выделяют О3 и О9 серовары.
Для выделения специфических антител к антигенам возбудителя в сыворотке крови больных, которые появляются в конце первой — начале второй недели болезни, используются иммуносерологические методы. Обязательным условием является определение специфических антител в динамике болезни в парных сыворотках (не менее чем в двух), взятых от больных в первую неделю болезни и в конце второй — начале третьей.
Для обнаружения возбудителей кишечного иерсиниоза в диагностическую практику в последние десятилетия внедряются иммунологические методы исследования, обладающие высокой чувствительностью и строгой специфичностью. Они обнаруживают антиген (возбудитель) в слюне, моче, копрофильтратах, крови больных, в смывах из объектов внешней среды в очагах псевдотуберкулеза. Для определения антител используют метод РСК или ИФА. Обнаружение фрагмента генома возбудителя проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале или крови.
8. Современные методы лечения.
Госпитализация больных иерсиниозами осуществляется в соответствии с клиническими показаниями. В специфической диете пациенты не нуждаются: питание — обычное для остролихорадящих больных (стол № 15), следует побольше употреблять жидкости, витаминов. Для пациентов с преобладанием в клинике поражения печени необходим постельный режим и диета № 5 по Певзнеру с ограничением тугоплавких жиров, острых, жареных, соленых блюд, пряностей.
Медикаментозная терапия при иерсиниозах весьма разнообразна. Ее можно разделить на следующие основные направления.
Так, этиотропная терапия обязательна только при тяжелых и, в ряде случаев, при среднетяжелых формах болезни. К настоящему времени с целью воздействия на возбудителя в эксперименте и клинической практике апробировано более 50 различных антибактериальных препаратов.
Дадим краткую характеристику основных групп препаратов, используемых в терапии иерсиниозов.
Цефалоспорины , имеющие бета-лактамную структуру, представляют один из наиболее обширных классов антибиотиков. Они оказывают бактерицидное действие, связанное с нарушением образования клеточной стенки бактерий, обладают широким спектром действия и низкой токсичностью. Для терапии иерсиниозов рекомендованы: цефотаксим (торговые названия — клафоран, цефабол, цефантрал и др.), обычная доза для взрослых — парентерально 3—6 г/сут в 3 приема, максимальная доза — 12 г/сут в 4 приема; цефтриаксон (торговые названия — лендацин, лонгацеф, роцефин, цефаксон и др.), взрослым вводят внутривенно по 1—2 г каждые 24 ч, максимальная доза до 4 г/сут.
Хинолоны . Имеется три поколения этих препаратов. В России зарегистрированы препараты первого (нефторированные хинолоны) и второго (фторхинолоны) поколений. Все хинолоны имеют уникальный механизм действия, отличающий их от других антимикробных средств: они ингибируют жизненно важный фермент микробной клетки — ДНК-гиразу, таким образом нарушая биосинтез ДНК клетки. Фторхинолоны отличаются широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой. К ним относятся: ципрофлоксацин (торговые названия — квинтор, ципринол, ципробай, ципролет, цифран и др.), который является “золотым стандартом” фторхинолонов, доза для взрослых — по 500 мг каждые 12 ч, максимальная доза — до 1,5 г/сут; офлоксацин (торговые названия — заноцин, таривид и др.), обычная доза для взрослых — по 400 мг каждые 12 ч.; пефлоксацин (торговые названия — абактал, юникпеф и др.), доза для взрослых — по 400 мг каждые 12 ч, максимальная доза — до 1,2 г/сут; норфлоксацин (торговые названия — нолицин, норбактин, нормакс и др.), обычная доза для взрослых — по 400 мг каждые 12 ч, максимальная доза до 1,2 г/сут; ломефлоксацин (торговые названия — ломфлокс, максаквин), доза для взрослых — 400 мг один раз в сутки.
Все перечисленные препараты могут быть использованы в терапии иерсиниозов.
Тетрациклины . Доксициклин (торговые названия — вибрамицин, доксал, тетрадокс и др.) относится к полусинтетическим тетрациклинам, антибиотикам широкого спектра действия, обладает бактериостатическим эффектом, нарушая синтез белка в микробной клетке. Этот препарат противопоказан детям до 8 лет, беременным женщинам, кормящим грудью, пациентам с тяжелой патологией печени и почечной недостаточностью. Доза для взрослых — по 100 мг каждые 12 ч, максимальная доза — до 600 мг/сут.
Аминогликозиды являются одним из ранних классов антибиотиков. В настоящее время выделяют три поколения препаратов этой группы:
1) стрептомицин, неомицин, канамицин;
2) гентамицин, тобрамицин, нетилмицин;
3) амикацин.
Все аминогликозиды оказывают бактерицидное действие, связанное с нарушением синтеза белка рибосомами бактериальной клетки. Степень антибактериальной активности зависит от их концентрации в плазме и тканях. Аминогликозиды обладают потенциальной нефротоксичностью, ототоксичностью и могут вызывать нервно-мышечную блокаду. Они проходят через плаценту и могут оказывать повреждающее действие на плод. При лечении взрослых пациентов применяются два режима дозирования препаратов: традиционный (2-3 раза в сутки) и однократное введение всей суточной дозы (более оптимальный). Больным иерсиниозами обычно назначают: канамицин (взрослым по 15 мг/кг в сутки); гентамицин (торговое название — гарамицин, гентина и др.) —по 3-5 мг/кг в сутки; амикацин (торговое название — селемицин, фарциклин и др.) — обычная доза для взрослых по 15-20 мг/кг в сутки.
Такие препараты, как цефалоспорины третьего поколения и фторхинолоны, в основном заменили левомицетин для системного применения.
Этиотропную терапию иерсиниозов необходимо сочетать с патогенетическими и симптоматическими средствами с целью восстановления нарушенных физиологических функций организма больного.
Адекватная патогенетическая терапия назначается с учетом клинической формы, тяжести и периода болезни. В лихорадочный период с целью ликвидации интоксикации и коррекции водно-электролитных потерь показано внутривенное капельное введение инфузионных растворов. С этой целью используются как коллоидные, так и кристаллоидные растворы. Из коллоидов показано назначение гемодеза, альвезина, реополиглюкина. Из кристаллоидных растворов — капельное введение 5% раствора глюкозы, полийонных солевых растворов “Квартасоль”, “Квинтасоль”, “Хлосоль”, “Ацесоль”, “Дисоль”, “Лактосоль”, 0,9% физиологического раствора натрия хлорида. Кристаллоидные растворы наряду с дезинтоксикационным эффектом устраняют водно-электролитные нарушения, что имеет важное значение в терапии иерсиниозов с гастроинтестинальными проявлениями.
Наряду с парентеральной дезинтоксикацией в терапии иерсиниозов используется пероральное введение солевых растворов, а также энтеросорбентов. С этой целью используются глюкозосолевые растворы “Цитроглюкосалан”, “Регидрон”, “Оралит”, содержащие электролиты в физиологических пропорциях и глюкозу, улучшающую их всасывание в кишечнике. Из энтеросорбентов с дезинтоксикационной целью могут использоваться: активированный уголь, карболонг, полифепан, энтеродез, смекта, гумивит и др.
Учитывая токсико-аллергический компонент в патогенезе иерсиниозов, целесообразно назначение препаратов, уменьшающих сенсибилизацию организма: антигистаминные и антисеротониновые средства; при наличии показаний (инфекционно-токсический шок, синдром узловатой эритемы, выраженные артралгические поражения) — глюкокортикостероиды.
При высокой температуре, а также при наличии суставного синдрома больным с иерсиниозами с патогенетической целью показано назначение нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, вольтарен).
У больных иерсиниозом с выраженным гастроинтестинальным синдромом, а также у пациентов, получавших антибактериальные препараты, наблюдаются выраженные изменения состава кишечной микрофлоры. Поэтому восстановление ее нормального состава является важным звеном патогенетической терапии. С этой целью можно использовать различные пробиотики, достаточно широко представленные в настоящее время на российском фармацевтическом рынке (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс и др.). Назначаются биопрепараты после завершения курса этиотропной антибактериальной терапии.
Всем больным иерсиниозами показана витаминотерапия , лучше в виде поливитаминных комплексов (В, А, С, РР и др.). Недостаток витаминов приводит к нарушению процессов фагоцитоза, снижает комплементарную активность сыворотки, замедляет иммуногенез, снижает антитоксическую функцию печени.
В острый же период болезни при наличии абдоминального симптомокомплекса больным иерсиниозами назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.). Для коррекции пищеварительной функции применяются различные ферментные препараты, облегчающие переваривание белков, жиров, углеводов и способствующие более полному их всасыванию в кишечнике. В качестве таких препаратов могут быть использованы фестал, мезим, панзинорм, энзистал и др.
Творческий подход к вопросам терапии, индивидуализация и комплексность лечебных мероприятий позволяют добиться хороших результатов при выписке из стационара переболевших иерсиниозами.
9 . Профилактические мероприятия.
Противоэпидемические мероприятия, которые проводят при возникновении инфекционных болезнях, осуществляют в трех направлениях: обезвреживание , устранение (изоляция) источника возбудителя инфекции, а при зоонозах - также обезвреживание источника возбудителя инфекции либо снижение численности или уничтожение, например грызунов; пресечение механизма передачи возбудителя инфекции, воздействие на пути и факторы передачи возбудителей; создание невосприимчивости населения к данной инфекционной болезни (для иерсиниоза не характерно). Сводные данные о заболеваемости и смертности от болезней в различных странах мира публикуются ВОЗ в ежегодниках мировой санитарной статистики. В профилактике иерсиниозной инфекции важную роль играют санитарно-гигиенические мероприятия: уборка территории, вывоз мусора и нечистот, контроль за качеством питьевой воды, соблюдение правил хранения продуктов, приготовления пищи. Осторожность особенно оправдана в отношении свинины и других продуктов животноводства. Не следует употреблять в пищу недостаточно проваренное или прожаренное мясо, особенно свинину.
При использовании в пищу сырые овощи и корнеплоды нужно хорошенько промыть в теплой воде, очистить ножом все подгнившие участки, потом снова промыть и ошпарить кипятком. Такая обработка снижает количество бактерий на поверхности плодов. Стоит повторить, что подают к столу только свежеприготовленные салаты!
При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу, проанализировать меню за последние дни и сообщить о предполагаемом источнике заражения. Концентрация усилий на борьбе с распространением возбудителей кишечных инфекций в семьях, детских садах, больницах, на предприятиях общественного питания и пищевой промышленности должна привести к снижению заболеваемости иерсиниозом.
Существующие правила FDA требуют осмотреть контейнер с эритроцитарной массой перед переливанием. При малейшем подозрении на бактериальное загрязнение, например, при потемнении эритроцитарной массы (причины - пониженное насыщение гемоглобина кислородом или гемолиз), контейнер бракуют. Так как риск передачи иерсиний при переливании крови очень мал, другие меры, направленные на его снижение (в частности, уменьшение срока хранения эритроцитарной массы), считаются экономически неоправданными.
Иерсиниоз не относятся к числу инфекций, подлежащих обязательной регистрации. Однако, заподозрив эпидемическую вспышку (несколько случаев в одной семье либо одновременно у нескольких не имеющих отношения друг к другу людей), врач должен немедленно оповестить об этом местные органы здравоохранения. Такие же действия требуются и в случае выявления бактериемии, вызванной Yersinia enterocolitica , у недавно сдавшего кровь донора.
10. Заключение (выводы).
В целях предотвращения распостранения заболевания следует осуществлять следующие мероприятия:
1) соблюдать санитарно-гигиенические правила на продовольственно-пищевых объектах, источниках водоснабжения, водопроводных и канализационных системах и территориях населённых пунктов;
2) регулярно осуществлять санитарный надзор за условияим хранения, производства и реализации овощной продукции;
3) создавать оптимальные условия хранения пищевых продуктов, соблюдать технологии приготовления и сроки хранения готовых блюд;
4) осуществлять ветиринарный контроль для своевременного выявления инфицированных Y. еnterocolitica животных;
5) проводить дератизациюна полях, овощехранилищах, складах, магазинах, столовых, животноводческих фермах и пр. не менее 2-х раз в год;
6) соблюдать противоэпидемические меры при уходе за больными иерсиниозом и гигиенические правила при уходе за животными;
7) проводить широкую санитарно-просветительскую работу среди населения.
11. Список литературы.
1. Андрюков Б. Внимание: иерсиниозы / Б. Андрюков, В. Иванис, Д. Калинин // Фармацевтический вестник. – 2001. - №20. – С. 22-23
2. Воробьёв А.А. Микробиология: Учебник / А.А. Воробьёв, А.С. Быков, Е.П. Пашков, А.М. Рыбакова. – М.: Медицина, 1994. -288 с.: ил. – (Учеб. лит. для студ. фарм. ин-тов). – ISBN 5-225-00907-7
3. Иванов А.И. ОКИ. – Л.: Медицина, 1982. – 184 с.: ил.
4. Команцев В.Н. Поражение переферической нервной системы при иерсиниозной инфекции у детей /В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, О.В. Тихомирова и др. // Рос. мед. журнал. - 2003. - №2. – С. 27-29.
5. Никулина И.В. Дифференциальная диагностика болезней кишечника в клинических примерах: кишечный амёбиаз и иерсиниоз // Фарматека. - 2007. - №2. –
С. 65-70
6. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 560 с.: ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов). – ISBN 5-225-00820-8.
7. Ющук Н. Иерсиниоз: [этиология и патогенез. Клиника лечения и т.д.] /
Н. Ющук, И. Шестакова// Мед. газ. – 2006.- №14. - С. 8-9
Medinfohttp://www.doktor.ru/medinfohttp://medinfo.home.ml.orgE-mail: [email protected] [email protected] [email protected] 2:5030/434
http://yersiniosis.ru
ttp:// www.health – ua. com/issue/207
8-09-2015, 19:51