Эффективность Амоксиклава® 1000 мг + Рокситромицин Лек при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза

Эффективность Амоксиклава® 1000 мг + Рокситромицин Лек при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза

Н.А. Щукина, С.Н. Буянова, О.К. Федорович, И.А. Аполихина, Л.А. Колесникова, Т.А. Митюшкина, Е.О. Пескова, МосковскийобластнойНИИакушерстваигинекологии

http://www.rmj.ru/index.htmВоспалительныезаболеванияоргановмалоготаза (ВЗОМТ) уженщинпредставляютсобойсложнуюинедостаточноизученнуюпроблему, причиняющуюсерьезныемедицинские, социальныеиэкономическиепотеривовсеммире [8]. ВРоссиипациенткисвоспалительнымизаболеваниямисоставляют 60–65% средиамбулаторныхидо 30% – средистационарныхгинекологическихбольных [4].

Исходомвоспалительныхзаболеванийявляетсянетолькоэктопическаябеременность, невынашиваниебеременности, внутриутробноеинфицирование, ноиполнаяпотерярепродуктивнойфункции.

Дажепоследствия «банального»сальпингитаостаютсядостаточносерьезными: послеоднократногоэпизодаострогогнойноговоспаленияоргановмалоготаза 40% пациентоквпоследующемстановятсябесплодными [9].

Поданным H. Buchan иМ. Vessey [7], пациенткисдиагнозомвоспалительныхзаболеванийоргановмалоготазав 10 разчаще, чемвпопуляции, страдаютхроническимболевымсиндромом, унихв 6 разчащедиагностируетсяэндометриоз, ихв 10 разчащеоперируютпоповодувнематочнойбеременности.

Несмотрянавседостиженияклиническойфармакологиииоперативнойгинекологии, лечениевоспалительныхзаболеванийоргановмалоготазаостаетсяоднойизсамыхактуальныхпроблеммедицины.

Современныеподходыкконсервативномулечениюгинекологическихзаболеванийневозможнопредставитьбезантибактериальнойтерапии. Втожевремяпроблемарациональнойантибиотикотерапиигинекологическихбольныхпредставляетсерьезныетрудностииостаетсяоднимизсамыхсложныхвопросовпрактическойгинекологии. Этосвязаносизменяющимсяспектромвозбудителейинфекционныхзаболеваний (наличиемсмешаннойаэробной, анаэробнойиатипичноймикрофлоры), атакжеувеличениемираспространениемрезистентностимикроорганизмов (вчастности, продуцирущих b-лактамазы), вызывающихинфекциивгинекологическойпрактике.

Еслипроблемаантибиотикопрофилактикииантибиотикотерапиивусловияхакушерско–гинекологическогостационарадостаточнохорошоосвещенавотечественнойизарубежнойлитературе [1–3,5–6], товопросырациональнойантибиотикотерапиивусловияхполиклиникиещеждутсвоегоразрешения. Поэтомуцельюпроведениянашейпрограммыявиласьоценкаэффективностииспользованияамоксициллина/клавуланата 1000 мг (Амоксиклав® , Лек) ± рокситромицин (РокситромицинЛек, Лек) привоспалительныхзаболеванияхоргановмалоготазауамбулаторныхгинекологическихбольных.

Материалы и методы

Впрограммубыловключено 77 женщинввозрасте 18 иболеелетсвоспалительнымизаболеваниямиоргановмалоготаза: острым (8 пациенток), подострым (10 пациенток) илихроническимсальпингоофоритомвстадииобострения (59).

Всебольныеобратилисьвполиклиникусжалобаминаболивнизуживота, изменениеобщегосостояния (появлениеслабости, недомогания, дизурическихрасстройств), наличиепатологическихвыделенийизполовыхпутей.

Известно, чтоотборпациентоксвоспалительнымизаболеваниямиоргановмалоготазадляамбулаторноголеченияпредставляетсобойзначительныетрудности, связанныепреждевсегосоценкойстадии (тяжести) воспаления.

Поэтомуккритериямисключениябылиотнесеныналичиеупациентоквоспалительныхзаболеваний, требующихгоспитализации (гнойныхвоспалительныхзаболеваний, заболеваний, развившихсянафоненошенияВМК, послеродов, абортов, атакжепослелюбыхвнутриматочныхвмешательств; послеоперационныхинфекционныхосложнений, атакжепатологии, нуждающейсявпроведениидифференциальногодиагнозасострымихирургическимизаболеваниями). Изпрограммытакжебылиисключеныпациенткистяжелойэкстрагенитальнойпатологией, атакжебольные, имеющиеповышеннуючувствительностькпрепаратамилиихкомпонентам (амоксициллину, клавулановойкислоте, рокситромицину).

ПациенткиполучалитерапиюАмоксиклавом 1000 мгх2 разавдень (вовремяеды) втечение 7–10 дней. Амоксиклав 1000 мгпредставляетсобойкомбинацию 875 мгамоксициллина (аминопенициллинасширокимспектромантибактериальнойактивности) и 125 мгклавулановойкислоты (необратимогоингибитора b-лактамаз). КпоказаниямкдобавлениюктерапииРокситромицинаЛеквдозе 300 мгвденьв 1–2 приема per os относились: указаниенаинфицированиеатипичнымимикроорганизмами (C. trachomatis) ванамнезе, инфицированиеатипичнымимикроорганизмаминамоментначалаисследования, первоначальнаянеэффективностьтерапии.

Результаты

Среднийвозрастбольныхсвоспалительнымизаболеваниямиоргановмалоготазасоставил 28,9±7,8 лет.

Известно, чтовгинекологиипревалируетвосходящийпутьинфекции, поэтомуу 37 нашихпациенток (48,1%) имелсясопутствующийэндомиометрит.

Всепациенткиобследуемойгруппыимелирегулярныеполовыеконтакты. Множественныеполовыесвязиванамнезеотмечалисьу 19 (24,7%) женщин. Заболевания, передающиесяполовымпутем, встречалисьу 41 (53,2%) пациенток. Большоеколичествополовыхпартнеровинезащищенныеполовыеконтактыявилисьоднойизосновныхпредпосылокразвитиявоспалительныхзаболеванийоргановмалоготаза.

ВЗОМТванамнезеимелисьу 49 (63,6%) женщин, хирургическоевмешательствованамнезеотмечалосьу 14 (18,2%).

Терапиюразличнымивидамиантибиотиковранееполучалибольшинство – 60 (77,9%) пациенток.

Продолжительностьзаболеваниядообращениякврачувсреднемсоставила 12,0±12,5 дней. Следуетотметить, чтоубольшинствабольныхсоВЗОМТимеласьсубфебрильнаятемпература (среднеезначениетемпературытеладоначалатерапиисоставило 37,2±0,5°C).

Основнымклиническимсимптомомуподавляющегобольшинствапациентокбылболевой. Больлокализоваласьпреимущественновнижнейчастиживотау 71 (92,2%) пациентки.

Привлагалищномисследованииубольныхсвоспалительнымизаболеваниямипридатковматкинаиболеечастоопределялисьследующиесимптомы:

· болезненностьприпальпациишейкиматки – у 54 (70,1%) пациенток;

· болезненностьиличувствительностьпридатковматкиприисследовании – у 65 пациенток (84,4%).

Патологическиевыделенияизвлагалищаимелисьу 60 (77,9%) больных. Приисследованиицервикальногоотделяемогодоначалатерапии 10 иболеелейкоцитоввполезрениявмазкепоГрамуопределялисьу 69 (89,6%) пациенток.

АнализрезультатовклиническогоанализакровиубольныхсВЗОМТпоказал, чтосреднеесодержаниелейкоцитоввпериферическойкровидоначалатерапиисоставило (8,3±2,5)х10⁹ л. Среднеесодержаниепалочкоядерныхформдоначалатерапиисоставило 4,8±3,3%.

Показателем, сохранившимсвоюинформативность, явиласьскоростьоседанияэритроцитов, среднеееезначениедоначалатерапиисоставило 14,7±6,9 мм/ч.

Такимобразом, клиническаякартинаувсехобследованныхпациентоксоответствовала I стадиивоспалительныхзаболеванийоргановмалоготаза. Выраженностьсимптомовдоначалатерапиисоставила 2,9±0,6 балла (1 – расценивалоськакотсутствиесимптомовВЗОМТ, 2 – какслабаявыраженностьэтихсимптомов, 3 – ихумереннаявыраженность, 4 – выраженныесимптомыВЗОМТ).

СредняяпродолжительностьтерапииАмоксиклавом 1000 мгсоставила 9,8±1,4 дней. В 45 случаях (58,4%) ктерапиибылдобавленРокситромициномЛеквдозе 300 мгвденьв 1–2 приема per os. CредняяпродолжительностьтерапииРокситромициномЛексоставила 9,0±2,2 дней.

ВрезультатепроведенноголечениясимптомыВЗОМТ (выраженностькоторыхдоначалатерапиисоставила 2,9±0,6 балла) купировались. Выраженностьихпослелечениясоставила 1,1±0,4 балла (1 баллсоответствуетотсутствиюсимптомовВЗОМТ).

Температурателанормализоваласьувсехпациенток, иеезначениепоокончаниитерапиисоставило 36,6±0,2°C. Всреднемдлянормализациитемпературытелапотребовалось 3,2±2,2 дня. Среднеечислоднейдополученияклиническогоэффектасоставило 6,9±2,7.

Нафонетерапиинормализовалисьпоказателикрови: среднеечислолейкоцитовпоокончаниитерапиисоставило (6,0±1,6)х10⁹ л, т.е. наблюдалосьдостоверноеснижениепосравнениюсисходнымипоказателями (8,3±2,5х10⁹ л). Положительныеизмененияпретерпелииостальныеисследуемыепоказатели: среднеесодержаниепалочкоядерныхформнейтрофиловпоокончаниитерапиисоставило 2,9±1,7% (доначалатерапии – 4,8±3,3%). СреднеезначениеСОЭпоокончаниитерапии – 7,9±3,3 мм/ч (доначалатерапии – 14,7±6,9 мм/ч).

Поокончанииантибиотикотерапииприисследованиицервикальногоотделяемого 10 иболеелейкоцитоввполезрениявмазкепоГрамуопределялисьлишьу 6 (7,8%) пациенток [долечения – у 69 (89,6%)].

Всемпациенткампроводилосьультразвуковоеисследованиедоипослеокончаниялечения. Поданнымультразвуковогоисследованияэффективностьпроведеннойтерапиираспределиласьследующимобразом: излечение – у 56 пациенток (72,7%), улучшение – у 21 пациентки (27,3%).

Клиническаяэффективностьтерапиираспределиласьследующимобразом: излечениеу 63 (81,8%) больных, улучшение – у 14 (18,2%).

Обсуждение

Входемногихисследованийпоказано [1–6,9], чтоэтиологиявоспалительныхзаболеванийоргановмалоготазахарактеризуетсясмешаннойфлорой. Антибактериальнаятерапияявляетсябазовымлечебныммероприятием, направленнымнакупированиеострыхпроявленийвоспаленияиподавлениемикробноговозбудителя. Еецелесообразноначинатькакможнораньшепослеманифестациизаболевания.

Естественно, чтовыборантибактериальныхпрепаратовдлялеченияВЗОМТдолженбытьориентированнавероятныхвозбудителейинфекции, ееприродуитяжесть. Должентакжеучитыватьсяхарактеррезистентностимикроорганизмовкантибактериальнымпрепаратам.

Всвоейпрактикемыпридерживаемсяследующихпринциповвыборапрепаратадляантибактериальнойтерапиивполиклиническихусловиях:

· Воздействиенаосновныепатогены: препаратдолженобладатьширокимспектромантибактериальнойактивности (применениеантибиотиковузкогоспектрадействияцелесообразновредкихслучаях, подтвержденныхадекватныммикробиологическимисследованием).

Рольтрансмиссивныхинфекцийвразвитиивоспалительныхзаболеванийоргановмалоготазаспорнаинедоконцаизучена. Микроорганизмынередковыделяютсявассоциативнойфлоревкупесдругимипатогенами, иобъективносудитьобихистиннойролисложно. Иесли C. trachomatis внастоящеевремясчитаютбезусловнымпатогеном, тоотношениекменеепатогенныммикоплазмам, выделяемымвассоциациисдругими, гораздоболеевирулентнымимикроорганизмами, неоднозначно (отпризнанияихвозбудителямивоспалительногопроцессадотакназываемогопаразитизма) [2,3,6].

Мысчитаемцелесообразнымпроведениеспецифическоголечения, направленногонаподавлениеатипичных (внутриклеточных) возбудителейприихвыявленииупациентоксактивнымвоспалительнымпроцессомвнутреннихполовыхорганов.

· Необходиматерапиясреднимиразовымиисуточнымидозамиссоблюдениемкратностивведения, длительностьтерапиидолжнасоставлятьнеменее 7–10 суток.

· Целесообразноприменениепрепаратоввпероральнойформе, желательноввидемонотерапии. Вцеляхлучшегокомплайенсапредпочтительноиспользованиепрепаратовсменьшейкратностьюприемавсутки.

· Дляэффективноголеченияиисключенияповторнойконтаминациинеобходимоисключениеполовойжизни (илистрогоеиспользованиеспособовбарьернойконтрацепции) напериодлечения, атакжеобязательноелечениепартнера. Исходяиззнанийклиническойфармакологиииспектрамикробныхвозбудителей, длялечениябольныхсвоспалительнымизаболеваниямипридатковматкикакстационарно, такивамбулаторныхусловияхвпоследниегодымыширокоиспользуемфиксированныекомбинациипенициллиновсингибиторами b-лактамаз, вчастности, амоксициллин/клавулановуюкислоту (Амоксиклав®, Лек). Преимуществоданногопрепаратазаключаетсявеговысокойактивностивотношенииаэробныхианаэробныхбактерий, втомчислепродуцирующих b-лактамазы. Втожевремяпосравнениюсомногимидругимипрепаратамиэтотпрепаратэффективенвотношенииэнтерококков – микроорганизмов, играющихважнуюрольвразвитиивоспалительныхгинекологическихзаболеваний. ВходепрограммыбылапоказанаэффективностьантибиотикаприВЗОМТ.

Такимобразом, полученныерезультатыещеразподтверждают, чтопритщательномотборепациентоксоВЗОМТ, атакжеприадекватно–широкомспектреантибактериальнойактивностиприменяемогоантибиотикавозможноамбулаторноелечениепациентокподстрогимклиническим, лабораторнымиультразвуковымконтролем.

Список литературы

1. БуяноваС.Н., ЩукинаН.А. Антибактериальнаятерапиявгинекологии.// Фарматека, 2002, № 2 [65], стр 68 – 72.

2. КраснопольскийВ.И., БуяноваС.Н. ЩукинаН.А. Гнойнаягинекология (практическоеруководство). – М.: «Медпресс», –2001. –282 с.

3. НиконовА.П., АсцатуроваО.Р. Инфекциивакушерствеигинекологии//Практическоеруководствоподиагностикеиантимикробнойтерапии, М., 2003, изд–во «Боргес», 55 с.

4. СавельеваГ.М., АнтоноваЛ.В. Острыевоспалительныезаболеваниявнутреннихполовыхоргановженщин. – М.: Медицина, 1987, 160 с.

5. ЯковлевС.В., ЯковлевВ.П. Краткийсправочникпоантимикробнойхимиотерапии, М., 2002, изд–во «Центрпобиотехнологии, медицинеифармации», 127 с.

6. Dodson M.G. Antibiotic regimens for treating acute pelvic inflammatory disease. An evaluation. //J. Reprod. Med., 1994; 39(4): 285–96.

7. Buchan H. , Vessey M. , Goldacre M. , Fairweather J. Morbidity following pelvic inflammatory disease // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1993. – Jun. – V. 100. – N 6.– P. 558–562.

8. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB. Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive–age women in the United States. // J. Obstet. Gynecol. 1995, V. 86.– (5).– P. 764–769.

9. Wolner–Hanssen P, Kiviat NB, Holmes KK. Atypical pelvic inflammatory disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital tract infection in women. In: Holmes KK, March P–A, Sparking PF, eds. Sexually Transmitted Diseases. 2nd ed. New York: McGraw–Hill, 1990. P. 614–620.