Гидроцефалия

ФОРМЫ ГИДРОЦЕФАЛИИ.

Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое состояние, характеризующееся увеличением количества жидкости в полости черепа. Различают: а) общую гидроцефалию с увеличением содержания жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве; б) внутреннюю, или желудочковую форму, при которой имеется избыточное содержание жидкости внутри желудочков; в) редко наблюдающуюся наружную гидроцефалию с избыточным содержанием жидкости в субарахноидальном пространстве при нормальном содержании её в желудочках, которое развивается ex vacuo при атрофии мозга. Общее количество жидкости, циркулирующее в норме в желудочках и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, ровняется в среднем 150 мл, из которых однаполовина распределяется примерно поровну между желудочками и субарахнои-дальным пространством головного мозга, а вторая - находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.

В последние десятилетия считается общепринятым, что ликвор или спинномозговая жидкость вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями, располагающимися в боковых, III и IV желудочках мозга, циркулирует по желудочковой системе мозга в направлении боковые желудочки -отверстия Монро - III желудочек - сильвиев водопро-вод - IV желудочек и через отверстия Можанди и Люшка оттекает в субарахноидальное пространство. Основная масса спинномозговой жидкости резорбируется на наружней поверхности больших полушарий.

С нейрохирургической точки зрения наиболее важно деление гидроцефалии на следующие две основные формы:

1) открытую (сообщающуюся) форму, являющуюся следствием повышения продукции ликвора (гиперсекреторная форма) или замедления всасываемости его (арезорбтивная форма), или сочетания обоих факторов. При этом циркуляция ликвора между желудочковой системой и субарахноидальным пространством не затруднена;

2) закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму воспалительной , опухолевой или другой этиологии, при которой имеется припятствие на пути оттока ликвора из желудочковой системы в базальные цистерны и субарахноидальное пространство. По месту обтурирующего процесса, который обычно локализуется в наиболее узких местах коммуникаций, различают следующие виды закрытой гидроцефалии: а) с уровнем окклюзии у отверстия Монро; б) у сильвиева водопровода; в) у отверстий Мажанди и Люшка.

По времени развития различают гидроцефалию врожденную и приобретенную (симптоматическую), которые могут быть как сообщающимися, так и окклюзионными.

ВРОЖДЕННАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ.

Эта форма представляет собой нарастающую внутричерепную водянку, вызванную причинами, действие которых на мозг относится к периоду внутриутробного развития или родов. Этими причинами являются: а) токсоплазмоз и другие инфекционно-воспалительные заболевания матери, вызывающие у плода менингоэнцефалит или задержку развития структур мозга, обеспечивающих всасывание ликвора; б) внутричерепная травма в родах с возникновением внутричерепных кровоизлияний.

Различают две основные формы врожденной гидроцефалии: а) сообщающуюся и б) окклюзионную. Развиваются они в тех случаях, когда отсутствует образование отверстий Мажанди и Люшка на 3-4 месяце внутриутробного развития или когда эти отверстия закрываются в более позднем периоде развития вследствие воспалительных процесов в мозге плода. В последних случаях закупорка может произойти как на уровне указанных отверстий, так и сильвиева водопровода. Количество сообщающихся форм значительно преобладает над окклюзионными. По данным В. П. Пурина (1968), среди 227 детей с врожденной гидроцефалией у 180 была сообщающаяся и у 47 окклюзионная форма. Врожденные гидроцефалии могут осложнятся энцефаломаляцией. Большей частью в белом веществе. В результате развивается та или иная степень атрофии мозга, иногда достигающая такой степени выраженности, что вместо полушарий головного мозга имеются тонкостенные пузыри, заполненные ликвором.

Клиническая картина врожденной гидроцефалии проявляется увеличением и характерным изменением формы черепа, иногда очень значительным, что во многих случаях проявляется сразу после рождения .В дальнейшем под влиянием нарастающего давления ликвора это увеличение быстро прогрессирует, происходит истончение костей черепа, расширение черепных швов и повышение напряжения; пульсация родничков отсутствует. Так как лицевой скелет при этом не увеличивается, лицо приобретает при этом треугольную форму и по сравнению с большой шарообразной головой кажется маленьким; оно бледно, морщинисто и старообразно.

Многообразная неврологическая симптоматика является следствием повышения внутричерепного давления с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепно-мозговых нервах. Стойкое повышение внутричерепного давления ведет к сдавлению капилляров мозга и как следствие - к атрофии нервной ткани. Поражение черепно-мозговых нервов проявляется в первую очередь нарушением функции зрения и различной степени атрофии зрительных нервов, снижением зрения иногда с исходом в слепоту. Нарушение двигательных функций проявляется в том, что дети поздно начинают сидеть и ходить и плохо удерживают голову. Парезы и параличи конечностей выражены в разной степени. Отсталость в умственном развитии колеблется в широких пределах. Нередко наблюдается слабоумие и идиотизм.

Обострение гидроцефального синдрома с развитием острых окклюзионных приступов проявляется быстрым развитием тяжелого состояния с резко выраженными головными болями, рвотой, головокружением, брадикардией, которая может сменится тахикардией, тоническими судорогами, бессознательным состоянием и летальным исходом.

Развитие заболевания при врожденной форме гидроцефалии может в любой стадии спонтанно приостановиться. При этом в легких случаях может наблюдаться и полное практическое выздоровление. В тяжелых, погрессирующих случаях при отсутствии своевременного оперативного вмешательства прогноз врожденной гидроцефалии неблагоприятен: большинство детей умирает в первые месяцы или годы жизни от различных интеркуррентных заболеваний и осложнений (пролежни, дистрофии и т.д.) и только немногие доживают до старшего возраста.

При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству в случаях врожденной гидроцефалии у детей следует учесть два основных вопроса: 1) прогрессирует ли увеличение объема головки, либо при стабилизации патологического процесса в случаях сообщающейся гидроцефалии отсутствуют показания к оперативному вмешетельству; 2) имеется ли открытая либо закрытая формы гидроцефалии, т.к. при окклюзионной форме имеются показания для оперативного вмешательства во всех случаях (при отсутствии противопоказаний).

Первый вопрос решается динамическим наблюдением за ребенком с измерением различных размеров его головки, второй на основании анализа клинических данных и пневмографии. Если при пневмоэнцефалографии воздух проникает в желудочковую систему, имеется сообщающаяся форма гидроцефалии, если нет, - вероятно, окклюзионная. В сомнительных случаях диагноз уточняется с помощью вентрикулографии, которая может быть выполнена у маленьких детей путем пункции через роднички.

Оперативное вмешательство целесообразно предпринять относительно рано, когда еще не развились необратимые изменения в мозге и организме, - в 6-мес или годовалом возрасте. При окклюзии сильвиева водопровода, возникающей вследствие родовой травмы, хирургическое вмешательство считается показанным уже в первые недели жизни, т.к. консервативная терапия в этих случаях неэффективна. В настоящее время при врожденной гидроцефалии применяются в основном универсальные методы оперативного вмешательства. Противопоказано оперативное лечение в далеко зашедших стадиях поражения мозга с развитием резко выраженной атрофии мозговой ткани, при необратимых изменениях интеллекта, слепоте.

На основании течения заболевания у 227 детей с врожденной гидроцефалией В.П. Пурин приходит к заключению, что в 44% случаев процесс завершается спонтанной компенсацией нарушений ликвородинамики без грубых нарушений психики и моторики ребенка; в 30% только своевременное радикальное хирургическое вмешательство может позволить надеяться на благоприятный исход заболеваний, а в 20% случаев прогнозов оказывается безнадежным вследствие грубых изменений мозга, имеющихся к моменту рождения.

Симптоматические формы гидроцефалии.

Ýòèôîðìû ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì îñòðûõ èëè õðîíè÷åñêèõèíôåêöè-îíнûõ ïðîöåññîâ è ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû (ñîîáùàþùèåñÿ èëè îêêëþçèîííûå ôîðìû) èëè ðàçâèâàþòñÿâòîðè÷íî ïðè îïóõîëÿõ, çàòðóäíÿþùèõ îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû (îêêëþçèîííûå ôîðìû). Îñîáåííîñòüþ ïðèîáðåòåííîé ãèäðîöåôàëèè èíôåêöèîííîãî (â îñíîâíîì ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ìåíèíãèòà), ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî èëè äðóãîãîïðîèñõîæäåíèÿâ äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ÷åìïîçæå îíà ðàçâèâàåòñÿ, òåì ðåæå â ñâÿçè ñ ïîëíûì çàêðûòèåì ðîäíè÷êîâè çàðàùåíèåì ÷åðåïíûõ øâîâ ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà÷åðåïà. Íà ïåðâûé ïëàí, îñîáåííî ïðè îêêëþçè -îííûõ ôîðìàõ, âûñòóïàåòñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ðâîòîé, ãîëîâîêðóæåíèåì, çàñòîéíûìè ñîñêàìè çðèòåëüíûõíåðâîâ è ñíèæåíèåì çðåíèÿ. Ïîðàæåíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ ïèðàìèäíîãî, ýêñòðàïèðàìèäíîãî è ìîçæå÷êîâîãî õàðàêòåðà âûðàæåíû â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè. Íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ëåãêèåôîðìû çàáîëåâàíèÿ ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè; â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðèíàëè÷èè îòêðûòîé ôîðìû ãèäðîöåôàëèè ïîêàçàíû ðàçãðóçî÷íûå ëþìáàëüíûå ïóíêöèè.

Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãèäðîöåôàëèè íåîïóõîëåâîé ýòèîëîãèè ñâîäÿòñÿ ê íàçíà÷åíèþ ëåêàîñòâåííûõ ï ðåïà ðàòî â ñ öåëüþ ñíèæåíèÿâíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ê àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïðè óêàçàíèÿõíà èíôåêöèîííóþ ïðèðîäó çàáîëåâàíèÿ è ê ðåíòãåíîòåðàïèè â ðàñ÷åòåíà óìåíüøåíèå ïðîäóêöèè è óâåëè÷åíèå âñàñûâàåìîñòè ëèêâîðà.  ñëó÷àåîòñóòñòâèÿ ýôôåêòà êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðîöåññà âîçíèêàåò âîïðîñ î ïîêàçàííîñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðîòèâîïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â îñòðîé èëèïîäîñòðîé ñòàäèè âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ñëåäóåò ïðîâîäèòüàíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ.  îñòðîé è ïîäîñòðîé ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿïðåäïðèíèìàëèñü ïîïûòêè ëå÷åíèÿ ïîâòîðíûìè ëþìáàëüíûìè (ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå) è âåíòðèêóëÿðíûìè (ïðè îêêëþçèîííîé ôîðìå) ïóíêöèÿìè, êîòîðûå, êàê ïðàâèëî,ïðèíîñÿò òîëüêî âðåìåííîå îáëåã÷åíèå.

Îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ.

 íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõíàèáîëåå ÷àñòî ïðîèçâîäÿòñÿ îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäóçàêðûòûõ ôîðì ãèäðîöåôàëèè ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.

Îêêëþçèÿ ìîæåò íàñòóïèòü íà ëþáîì óðîâíå öèðêóëÿöèè ëèêâîðà
ïî æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå. Îïðåäåëåíèå ýòîãî óðîâíÿ èìååò áîëüøîå
ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå, èáî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò âûáîð
íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîãî ìåòîäà îïåðàöèè. Ïðè çàêðûòèè îòâåðñòèÿ Ìîíðîðàçâèâàåòñÿ ãèäðîöåôàëèÿ îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. ïðè îêêëþçèè íàóðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà - ãèäðîöåôàëèÿ îáîèõ áîêîâûõ è III æåëóäî÷êà, à ïðè ïðåêðàùåíèè îòòîêà ëèêâîðà â íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà, â îáëàñòè îòâåðñòèé Ìàæàíäè è Ëþøêà - âîäÿíêà âñåé æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû.

Íàèáîëåå ÷àñòî óðîâåíü îêêëþçèè ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòèîòâåðñòèÿÌàæàíäè è íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà, ñèëüâèåâîì âîäîïðîâîäå è çàäíåì îòäåëå III æåëóäî÷êà. Îêêëþçèÿ îòâåðñòèÿ Ìîнðî â ñî÷åòàíèè ñ ãèäðîöåôàëèåé îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÿâëÿåòñÿ áîëüøîé ðåäêîñòüþ.

Îêêëþçèîííûå ôîðìû æåëóäî÷êîâîé ãèäðîöåôàëèè íàáëþäàþòñÿ â ëþáîì âîçðàñòå, îäíàêî ÷àñòîòà îïðåäåëåííûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ Ôàêòîðîâ ðàçëè÷íà â äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå è ó âçðîñëûõ.
Ðàçâèòèå îêêëþçèîííûõ ôîðì ãèäðîöåôàëèè ó âçðîñëûõ íàèáîëåå
÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïðÿìîãî èëè êîñâåííîãî âëèÿíèÿ âíóòðè÷åðåïíîé îïóõîëè, âûçûâàþùåé çàòðóäíåíèå, âðåìåííîå èëè ïîñòîÿííîå ïðåêðàùåíèå îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Ýòè æå ÿâëåíèÿìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì è äðóãèõ îáúåìíûõ âíóòðè÷åðåïíûõ îáðàçîâàíèé(àáñöåññ, òóáåðêóëîìà, öèñòèöåðê è ò. ä.). Íà âòîðîì ìåñòå ñòîÿò âîñïàëèòåëüíûå ôîðìû ñóæåíèÿ èëè çàêðûòèÿ ïðîñâåòà â íàèáîëåå óçêèõó÷àñòêàõ цèðêóëÿöèè æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà ñ ðàçâèòèåì сïàå÷íîãîïðîöåññà.  ïîçäíåì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â Ðåçóëüòàòå êðîâîèçëèÿíèé â ýïåíäèìå ìîãóò âîçíèêàòü âîñïàëèòåëüíûå ñëèï÷èâûå ïðîöåññû, âûçûâàþùèå çàêóïîðêó ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà.

Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ìîçãå è åãî îáîëî÷êàõ ìîãóò нà протяженииðÿäà ìåñÿöåâ èëè äàæå ëåò ïðîòåêàòü êëèíè÷åñêè ïî÷òè áåññèìïòîìíî, èëèøü ïðè âîçíèêíîâåíèè óñëîâèé äëÿ çàòðóäíåíèÿ îòòîêà ëèêâîðà èæåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ïðîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé êëèíè÷åñêèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Ðàçëèòîé ïðîäóêòèâíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â âèäå óòîëùåíèÿ è ïîìóòíåíèÿ ïàóòèííîé îáîëî÷êè, èíîãäà åå ñðàñòàíèÿ ñ òâåðäîéìîçãîâîé îáîëî÷êîé, óòîëùåíèÿ ìÿãêîé îáîëî÷êè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íàñòåíêè æåëóäî÷êîâ è ñîñóäèñòûå ñïëåòåíèÿ è, íàêîíåö, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â íàèáîëåå óçêèõ ó÷àñòêàõ îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ îêêëþçèîííîé ãèäðîöå-
ôàëèåé.

Êëèíè÷åñêè îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ: 1) íàðàñòàþùèì ñèíäðîìîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî ä àâëåíèÿ ;2)íåðåäêîâîçíèêàþùèìè îêêëþçèîííû ìè ïðèñòóïàìè ; 3) î÷àãîâûìè с èìïòîìàìè , çàâèñÿùèìè îò õàðàêòåðàè ëîêàëèçàöèè îñíîâíîãîïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è óðîâíÿ îêêëþçèè.

Ïðèçíàêàìè ï îâûøåí èÿ âí óòð è÷åðåïí îã î ä àâëå íèÿ ïðè îêêëþçèîíí îé ãèäðîöåôàëèè íîñÿùèå ÷àùå âñåãî ïðèñòóïîîáðàçíûé õàðàêòåð, ðâ îò à,âîçíèêàþùàÿ íàâûñîòå ïðèñòóïà ãîëîâíûõ áîëåé, óãíåòåíèå äåÿòåëüíîñòè êîðêîâûõ îòäåëîâ áîëüøèõ ïîëóøàðèé (èñòîùàåìîñòü, ðàññòðîéñòâî ïàìÿòè, íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè â âèäå îãëóøå íèÿ, ñîíëèâîñòè è äð.), çàñòîéíûå ñîñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ñ òåíäåíöèåé ê áûñòðîìó ïðîãðåññèðîâàíèþ âòîðè÷íîгоàòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà ýòèõ íåðâîâ ñî ñíèæåíèå ì çðå íèÿ è
èñõîäîì â ñëåïîòó, âòîðè÷íûå ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíûå èçìåíåíèÿâ êîñòÿõ ñâîäà ÷åðåïà è òóðåöêîãî ñåäëà, ãåíåðàëèçîâàííûå èçìåíåíèÿýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñ òè áîëüøîãî ìîçãà. Ïðè íàðàñòàþ ùåé âíóòð è÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè îòìå÷àåòñÿ çàìå äëåíèå ïóëüñà, ñìåíÿþùååñÿ çàòåìåãî ó÷àùåíèåì.

Ñèìïòîìû îêêëþç èîíí îã î ïðèñòóï à â îñíîâíîì ñâÿçàíû ñ äâóìÿ ìîìåíòàìè: à) áûñòðî íàðàñòàþùåé çàäåðæêîé îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ðåçóëüòàòå ïîëíîé èëè ïî÷òè ïîëíîé,âðåìåííîé èëè ïîñòîÿííîé îáòóðàöè ïóòåé åãî îòòîêà, ÷òî ïðèâîäèò
ê óâåëè÷åíèþ âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî äàâëåíèÿ, è á) ñäàâëåíèåì ñòâîëà.

Îñîáåííî ÿðêî ïðîÿâëÿåòñÿ îêêëþçèîííûé ïðèñòóï ïðè îêêëþçèè
â íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî ÷êà êîãäà íå èìåþùèé îòòîêà âíèç “ëèêâîð-
íûé ñòîëá” îêàçûâàåò íåïîñðåäñòâåííîå äàâëåíèå íà äнî ðîìáîâèäíîé
ÿìêè è ñðå äíèé ìîçã.

Ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ ðåçêèå ãîëîâíûå áîëè èëè óñèëåíèå èõ, ðâîòà,âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå ñ íåïðàâèëüíîé óñò àíîâêî é ãîëîâû, äâèãàòåëüíîå áåñïîêîéñòâî â ñî÷åòàíèè ñ îáùåé çàòîðìîæåííîñòüþ, çàòåìíåííûìñîçíàíèåì, çàìåäëåíèå èëè ó÷àùåíèå ïóëüñà è àðèòìèÿ åãî, ïðîãðåññèðîâàíèå ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé, óñèëåíèå íèñòàãìà, âåãåòàòèâíûåðàññòðîéñòâà â âèäå îáèëüíîãî пîòîîòäåëåíèÿ, ïîêðàñíåíèå ëèöà è ãðóäè,èçðåäêà êîíå÷íîñòåé, èíîãäà â âèäå ïÿòíèñòîé ãèïåðåìèè, ñìåíÿþùåéñÿáëåäíîñòüþ, öèàíîòè÷íîñòüþ, ó÷àùåíèå äûõàíèÿ ñ íåêîòîðûì çàòðóäíåíèåì åãî, óñèëåíèå ïèðàìèäíûõ ðàññòðîéñòâ, èíîãäà òîíè÷åñêèå ñóäîðîãèâ êîíå÷íîñòÿõ è, íàêîíеö, ïðîãðåññèðîâàíèå íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ èëèâíåçàïíàÿ åãî îñòàíîâêà, íåðåäêî ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ïóëüñå. Ñòâîëîâûå ñèìïòîìû - îäèí èç íàèáîëåå âàæíûõ êîìïîíåíòîâ îêêëþçèîííîãî ïðèñòóïà.

Î ч àãîâûå ñèì п òîìû çàâèñÿò îò õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè
îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è óðîâíÿ îêêëþçèè. Íàèáîëåå ÷àñòîïðîÿâëÿþòñÿ äâà ñèíäðîìà: 1) ïðè îêêëþçèè íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà - ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà, îáëàñòè ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà è ÷åòâåðîõîëìèé(ïàðåçû è ïàðàëè÷è âçîðà ïî âåðòèêàëüíîé îñè,÷àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ çðà÷êîâàÿ àðåôëåêñèÿ, èçìåíåíèå ñëóõà, ñïîíòàííûé êîíâåðãèðóþùèé íèñòàãì, ïòîç è äð.); 2) ïðè îêêëþçèè íà óðîâíåñðåäíèõ è íèæíèõ îòäåëîâ IV æåëóäî÷êà - ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ìîçæå÷êà è ñòâîëà ìîçãà. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèèè âûÿñíåíèå óðîâíÿ îêêëþçèè ïîäòâåðæäàåòñÿ âåíòðèêóëîãðàôèåé; ïðèýòîì íà âåíòðèêóëîãðàììàõ âûÿâëÿåòñÿ ðåçêîðàñøèðåííàÿ âûøå óðîâíÿîêêëþçèèæåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà, ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåííàÿ (åñëèòîëüêî íå èìååòñÿ èçîëèðîâàííîé ãèäðîöåôàëèè îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ïðè çàêðûòèè îòâåðñòèÿ Ìîíðî).

ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÛÅ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ ÏÐÈ ÃÈÄÐÎÖÅÔÀËÈÈ

Ïðåäëîæåíû ðàçíîîáðàçíûå ñïîñîáû îïåðàòèâíîãî âìåàøà-òåëüñòâà ïðèðàçíûõ ôîðìàõ âîäÿíêè ìîçãà, íî ìíîãèå èç íèõ îêàçàëèñü íåýôôåêòèâíûìè è ïðåäñòàâëÿþò ëèøü èñòîðè÷åñêèé èíòåðåñ. Îñòàíîâèìñÿ òîëüêî íàíåêîòîðûõ îïåðàöèÿõ, ïðèìåíÿþùèõñÿ â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ.

Ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ðàçäåëÿþòñÿ íà ñëåäóþùèå
ãðóïïû: à) îïåðàöèè ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå ãèäðîöåôàëèè (ãèïåðñåêðåòîðíîé è àðåçîðáòèâíîé); á) îïåðàöèè ïðè îêêëþçèîííîé ôîðìå; â) óíèâåðñàëüíûå ìåòîäû ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè.

Îïåðàöèè ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè.

Ïðåäëîæåííûå ïðèñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè äåòñêîãî âîçðàñòà ñïîñîáû ïîñòîÿííîãîîòâåäåíèÿ ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ â ìóñêóëàòóðó çàòûëî÷íîé îáëàñòè, êëåò÷àòêó îðáèòû, ïîäêîæíóþêëåò÷àòêó ÷åðåïà è ò. ä. ñ ïîìîùüþ ìåòàëëè÷åñêèõ è ïîëèýòèëåíîâûõòðóáî÷åê, ïàðàôèíèðîâàííûõ àðòåðèé, øåëêîâûõ íèòåé, òðóáîê, îáðàçîâàííûõ èç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ò. ä., îêàçàëèñü íåäîñòàòî÷íîåýôôåêòèâíûìè.

Íà íîâîì ïðèíöèïå áûëî ïîñòðîåíî ïðåäëîæåíèå Äýíäè (1918) ïðè
ãèïåðñåêðåòîðíîé ôîðìå ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè ó äåòåé óäàëÿòü
èëè êîàãóëèðîâàòü ñîñóäèñòûåïðîäóêöèè ëèêâîðà. Ïåðâûå îïåðàöèè Äýíäè ñîïðîâîæäàëèñü âûñîêîé ñìåðòíîñòüþ â ñâÿçè ñ íàñòóïàâøèì êîëëàïñîì âñëåäñòâèå çàïàäàíèÿ èñòîí÷åííîé êîðû ïðè èñòå÷åíèè ëèêâîðà. Èç 4 äåòåé,îïåðèðîâàííûõ Äýíäè, òðîå óìåðëè ïîñëå îïåðàöèè îò ñîñóäèñòîãî êîëëàïñà è ëèøü îäèí âûæèë. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ çàïàäàííÿ èñòîí÷åííîéêîðû ìîçãà ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîé òåõíèå êîàãóëÿöèè ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé áûëè â äàëüíåéøåì ïðåäëîæåíû óñîâåðøåíñòâîâàííûå òîíêèå âåíòðèêóëîñêîïû, íàïîìèíàþùèå öèñòîñêîïû, êîòîðûå ñîåäèíÿëèñü ñ ðåçåðâóàðîì, çàïîëíåííûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ÷òî ïîçâîëèëî ñîõðàíèòü âî âðåìÿ îïåðàöèè îïðåäåëåííîå äàâëåíèå â æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå.
Áëàãîäàðÿ ýòîìó ðåçóëüòàòû îïåðàöèè çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü. Âåíòðè-
êóëîñêîï ââîäÿò â áîêîâîé æåëóäî÷åê ÷åðåç äâà íåáîëüøèõ ôðåçåâûõ
îòâåðñòèÿ. Îïåðàöèÿ êîàãóëÿöèè ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé ïðîäîëæàåòñÿ
10-15 ìèíóò. Ïîñëå ýòèõîïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ,ïî äàííûì Ñêàðôôà (1952) èÍåóãåáàóýðà (1956), õîðîøèéðåçóëüòàò ñî ñòîéêèì ñíèæåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ íàáëþäàåòñÿ â 80%ñëó÷àåâ, à ñìåðòåëüíûé èñõîä - â 5%.Äëÿ ëå÷åíèÿ ñîîáùÿþùèõñÿ ôîðì ãèäðîöåôàëèè(ãèïåðñåêðåòîðíûõ è àðåçîðáòèâíûõ) ïðåäëîæåíû îïåðàöèè ñ öåëüþ îòâåäåíèÿ èçáûòî÷íîãî ëèêâîðà èç ïîëîñòè
÷åðåïà èëè ñïèííîìîçãîâîãîêàíàëà â áðþøíóþ ïîëîñòü,çàáðþøèííóþ èëè îêîëîïî÷å÷íóþ êëåò÷àòêó, ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è â ïîëîñòüñåðäöà ïóòåì ñîçäàíèÿ òàêíàçûâàåìûõ âíóòðåííèõ äðåíàæåé.  òåõ ñëó÷àÿõ кîãäà îäèí êîíåö äðåíàæà ââîäèòñÿ â ïîëîñòü áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà,
îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâîïðèîáðåòàåò õàðàêòåð óíèâåðñàëüíîãî, ò. å. ïðèãîäíîãî äëÿ ëþáîé ôîðìû ãèäðîöåôàëèè.Îòâåäåíèå ëèêâîðà èç
ëþìáàëüíîãî îòäåëà â áðþøíóþ ïîëîñòü ðàññ÷èòàíî íàáîëüøóþ âñàñûâàþùóþ ñïîñîáíîñòü îáøèðíîãî ñåðîçíîãî ïîêðîâà ýòîé ïîëîñòè
è ñàëüíèêà. Ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî ìîäèôèêàöèé ýòîéîïåðàöèè.
Äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ëþìáàëüíîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå ãèäðîöåôàëèè áûë èñïîëüçîâàí ñàëüíèê, êîòîðûé âûâîäèòñÿ èç áðþøíîé ïîëîñòè è âøèâàåòñÿ â ïîëîñòü
ëþìáàëüíîãî ìåøêà. Ýòà îïåðàöèÿ âïåðâûå áûëà ïðèìåíåíà ïðè ãèäðîöåôàëèè À. Í. Áàêóëåâûì (1926).

Îïåðàöèÿ ñëàãàåòñÿ èç òðåõ ýòàïîâ: 1) ëàìèíýêòîìèÿ L_II -L_III
ñ îáíàæåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè; 2) ëàïàðîòîìèÿ è èçâëå÷åíèå
ñàëüíèêà, îáðàçîâàíèå ñàëüíèêîâîãî ëîñêóòà â âèäå æãóòà òîëùèíîé
1,5-2 ñì è äëèíîé 12-15 ñì, îäèí êîíåö êîòîðîãî îñòàåòñÿ ñîåäèíåííûì
ñ ñàëüíèêîì; 3) ñîçäàíèå òóííåëÿ ïîä äëèííûìè ìûøöàìè ñïèíû äî
îáíàæåííîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñàëüíèêîâîãî
ëîñêóòà è âøèâàíèå åãî â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ëþìáàëüíîãî
ìåøêà. Èçáûòîê ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âñàñû-
âàåòñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ñàëüíèêîâûé ëîñêóò. Îïåðàöèÿ ñàëü-
íèêîâîãî äðåíàæà áûëà âûïîëíåíà â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èìåíè
àêàä. Í. Í. Áóðäåíêî ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìåãèäðîöåôàëèè ó 60 áîëüíûõ (ïî÷òè èñêëþ÷èòåëüíî ó äåòåé). Ïðè ïðîâåðêå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò áûë îòìå÷åí â 69%ñëó÷àåâ (À. À. Àðåíäò, 1948). Íà ìàòåðèàëåÂ. Í. Ñåìåíîâà (1966) îïåðàöèÿ ñàëüíèêîâî-äóðàëüíîãî àíàñòîìîçà áûëà ïðîèçâåäåíà ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè ó 50 äåòåé; ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí ó 32 (64%), ýôôåêòà íå äîñòèãíóòî ó 11è óìåðëè 7 äåòåé.

Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ëþìáàëüíî-ïåðèòîíåàëüíîãî äðåíàæà ñ пîìîùüþ ïîëèýòèëåíîâîé òðóáî÷êè, ââîäèìîé ñ îäíîé ñòîðîíû âëþìáàëüíîåñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, à ñäðóãîé - íå â ïåðåäíèå îòäåëû áðþøíîé ïîëîñòè, êàê îáû÷íî, à â çàäíèå(ïîçàäè ñàëüíèêà), áûëè ñîîáùåíû â 1956 ã. Ïèêàçà; èç 10 îïåðèðîâàííûõäåòåé ãèäðîöåôàëèÿ èñ÷åçëà ó 9.

Ñêîòò (1955) ðåêîìåíäóåò ïðè îïåðàöèè ëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè ñíàáæàòüêîíåö ïîëèâèíèëîâîé òðóáêè, ïîãðóæåííîé â áðþøíóþ ïîëîñòü, ìàëåíüêèì áàðàáàí÷èêîì, èç êîòîðîãî ëèêâîðìîæåò âûäåëÿòüñÿ òîëüêî ïðè îïðåäåëåííîé âåëè÷èíå äàâëåíèÿ, ÷òîáû áàðàáàí÷èê íå áâîëàêèâàëñÿñàëüíèêîì, åãî ðåçåöèðóþò.

Пîëó÷èëî íåêîòîðîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïðåäëîæåíèå Öèìíîâè÷à èñïîëüçîâàòü äëÿ âñàñûâàíèÿ ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãóá÷àòóþòêàíü òåëà ïîçâîíêà . Äëÿýòîãî ïîñëå ëàìèíýêòîìèè 2-3 ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ âñêðûâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó è íåñêîëüêîíèæå êîíóñà è âïåðåäè êîðåøêîâ êîíñêîãî õâîñòà ââèí÷èâàþò ñçàäèвòåëî ïîçâîíêà 1-2 øóðóïà, ñîäåðæàùèõ öåíòðàëüíóþ ïîëîñòü ñ áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè, ÷åðåç êîòîðûå ëèêâîð ïðîíèêàåò â ãóá÷àòîå âåùåñòâî òåëà, ãäå ïðîèñõîäèò äîñòàòî÷íî õîðîøàÿ ðåçîðáöèÿ æèäêîñòè.Îïåðàöèÿ ïîêàçàíà êàê ïðè ãèïåðñåêðåòîðíûõ, òàê è ïðè àðåçîðáòèâíûõôîðìàõ ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè. Ìàëàÿ тðàâìàòè÷íîñòü îïåðàöèèïîçâîëÿåò ïðèìåíèòü åå ó ïîëóãîäîâàëûõ äåòåé.
Îòâåäåíèå ëèêâîðà èç ëþìáàëüíîãî îòäåëà â ìî÷åâîé ïóçûðü áûëî
ïðåäëîæåíî Õåíëå (1925). Ïîñëå óäàëåíèÿ îäíîé ïî÷êè îñòàâøóþñÿ
ëîõàíêó ñ ìî÷åòî÷íèêîì ïðîâîäÿò ïîä ñëîåì ãëóáîêèõ ìûøö ñïèíû,
ïîñëå ÷åãî âøèâàþò ëîõàíêó â òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Ìýòñîí


8-09-2015, 20:41