Диагностика опухолей спинного мозга

КУРС НЕЙРОХИРУРГИИ ИГМУ

РЕФЕРАТ

Тема: Диагностика опухолей спинного мозга

на ранних стадиях..

Выполнил: Панасенков С.Ю.

Актуальность темы :В современных условиях возможности методов визуализации в патологии нервной системы позволяют увидеть развитие процесса (в данном случае опухоли), с высокой разрешающей способностью. Т.е. когда клинические проявления могут быть минимально выраженными , либо отсутствовать .

Поэтому чрезвычайно важной задачей для врача-невропатолога, нейрохирурга ведущего амбулаторный прием больных становиться онкологическая настороженность , обоснованная клинически .

Введение

Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в зависимости:

- от уровня расположения опу­холи по длиннику спинного мозга .

- локализации ( интра- или экстрамедуллярной)

- при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга .

- скорости роста

- размера резервного пространства позвоночного канала.

Тем не менее, помимо топических признаков можно выделить , так называемые общие симптомы свойственные в той или иной степени всем опухолям спинного мозга. К числу таких симптомов относятся: синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков кон­ского хвоста, механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. (2)

Статистика (1,2,3)

Большин­ство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст — от 30 до 50 лет. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстра­медуллярные субдуральные составляют 65,4%,интрамедуллярные 20 %, экстрадуральные (эпидуральные)— 15%. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразо­ваний. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными.

К довольно часто встречающимся внутрипозвоночным ново­образованиям относятся опухоли конского хвоста (15%). Опухоли «крестцовой елочки», исходным местом воз­никновения которых являются корешки, оболочки и экстрадуральная часть конечной нити, расположенные каудальнее дурального мешка в нижних отделах крестцового канала, очень редки — не более 1 %.

Рис. 1. Распределение по возрасту больных опухолью спинного мозга.(1)

а — повозрастное распределение,населения, б — повозраст­ное распределение больных опухолью спинного мозга.

Локализация опухолей по длиннику спинного мозга (1)

*• Опухоль конечной нити спинного мозга — filumterminale,

Клиника начальных стадий заболевания .

В 80 % случаев – боль единственный симптом на протяжении многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга. Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга – с трудом слушаются руки, слабеют ноги – больной обращается к доктору.

Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагно­стических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические про­явления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки — предположения о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците. Главной причи­ной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнима­ние к особенностям болевых ощущений и их детализации . Иногда просто не учитывается локализация боли соответственно району иннервации определенного корешка, характер боли — ощущение опоясывания или сдавления, зависимость ее от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли ). Эти ошибки тем более досадны, что уже в корешковой стадии при объективном исследовании по­чти всегда можно обнаружить гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании ко­жи в складку, и слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага, характерно также выпадение брюшных рефлексов при локализации опухоли в грудном отделе позвоночника .

Для экстрамедуллярных опухолей характерны три стадии: 1) корешковая, 2) броун-секаровского син­дрома и 3) парапареза (параплегии). Такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти ста­дии, могут быть установлены отчетливо.

1) Корешковая стадия характеризуется в первую очередь интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессион­ном процессе. Наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста; при опухолях шейной локализа­ции они почти столь же значительны. Но­вообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их. Частота наблюдений без симптомов (1) раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедулляр­ных опухолей равна 10—18%. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной лока­лизации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на кореш­ковые волокна, также протекают нередко без выраженного боле­вого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки.

2) Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушения мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двумерной чувстви­тельности, утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу. Контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной , в меньшей степени, тактильной чувствительности. Проводниковые парестезии — чаще на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга. Также характерно и то,что в редких случаях синдром половинного поражения бывает выражен в «классическом» виде. 3) Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симп­томатика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга .Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2—3 года, но во многих слу­чаях, к примеру, при опухолях конского хвоста, она зачастую зна­чительно больше, иногда до 10 и более лет.

Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома.

Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синд­рома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опу­холях) до 1/2—3 лет и больше (при доброкачественных).

Однако интрамедуллярные опухоли имеют свои клинические особенности , что позволяет уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса .. Болевой синдром- жалобы на боли , в проекции возможной локализации опухоли не­редки и у больных внутримозговыми опухолями. Но при послед­них больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чув­ство, которое он характеризует определениями «ноющая» или «ломящая», реже «грызущая боль». Топография этих ощущений несколько другая: не чувство опоясывания или боли вдоль оси конеч­ности, а ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спин­ного мозга. Указанные особенности ощущений обусловлены раз­дражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне.

Синдром Броун—Секара, четко выраженный, веско говорит за сдавление спинного мозга, то же — и в отношении тех редких случаев, когда констатируют выраженное преобладание симптома­тики, указывающей на поражения половины спинного мозга, противоположной очагу. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли .

Большое значение для дифференциального диагноза между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблю­дение над динамикой проводниковых нарушений чувствительно­сти. При экстрамедуллярной компрессии, как парестезии, так и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только на протяжении более или менее длительного времени граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации оча­га (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу). Напротив, если исходное место роста опухо­ли — серое вещество спинного мозга, анестезия распространяется в нисходящем направлении. Другой весьма существенной осо­бенностью динамики проводникового расстройства чувствитель­ности, характерной для интрамедуллярных новообразований, яв­ляется сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня. Нарушения в двигательной сфере также представляют некото­рые различия. А именно, у больных с внутримозговыми опу­холями сегментарные парезы конечностей, обусловленные пора­жением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, бо­лее диффузны, чем парезы корешкового происхождения.

Прогрессирующее течение процесса не всегда характерно , как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обуслов­лено и дегенеративными изменениями - некрозом в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные времен­ные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста .

Внезапное начало болезни — более редкая особенность кли­нического течения спинальной опухоли. Этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда не­значительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказывает­ся достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии.

Механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса , хотя в настоящее время уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам КТ и МРТ.

Частичный блок субарахноидального пространства .

- Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медлен­ный и максимальные цифры меньше. После прекраще­ния сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь несколь­ких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.

- Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жид­кости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъ­ем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уров­ня ниже первоначального.В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.)

- Проба Пуссепа результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.

Изменения состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть столь велика, что ликвор свер­тывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коа­гуляции Фруан—Нонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем , увеличение содержания белка в нем больше.

В зави­симости от степени, а главное — от длительности блокады суб­арахноидального пространства общее количество белка повы­шается от 0,4 до 5—8°/оо, а иногда и выше—до 15—20°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у боль­ных опухолями спинного мозга в 40—50% наблюдений. Она так­же наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути.

Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому ча­ще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухо­лях, — это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, — блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже.

Симптом ликворного толчка

Сим птом, впервые описанный И. Я. Раздольским, со­стоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешко­вых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту.

Боли распространяются по ходу корешков, раздра­жаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясы­вающий характер, на конечностях—продольный. Симптом ликворного толчка являет­ся почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степе­ни наблюдается только при кистозных арахноидитах . При последних могут со­здаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием «ликворной волны» и раз­дражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех

опухолях. Наиболее часто он встречается при субдуральных опу­холях, редко и обычно в нерезкой степени — при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных.. Для субдуральных неврином типично раннее появ­ление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление.

Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значе­ние его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чиха­ние, 'физическое напряжение, вызывающие повышение внутриче­репного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликвор­ного толчка при них отсутствует как правило.

Симптом корешковых болей положения - обусловлен зависимостью корешковых болей при опухо­лях спинного мозга от положения тела в пространстве. На зависимость корешковых болей от положения тела впервые об­ратил внимание Дэнди (Dandy), но особенно подробно ее изу­чил и описал И. Я. Раздольский, назвавший такое усиление бо­лей симптомом «корешковых болей положения». Сущность сим­птома состоит в усилении корешковых болей при горизонталь­ном положении больного в кровати и в ослаблении их при поло­жении полусидя, с высоко приподнятой верхней частью туло­вища, сидя или стоя. Сим­птом наблюдается только при экстрамедуллярных опухолях; од­нако при локализации их в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга он обычно .не наблюдается. При интрамедуллярных опухолях рассматриваемый симптом, как правило, отсут­ствует. Чем ниже располагается опухоль, тем чаще вызывается симптом корешковых болей положения и интенсивность его на­растает. Часто он встречается при опухолях конского хвоста. Симптом редко наблюдается при эпидуральных опухо­лях, а из субдурально-экстрамедуллярных опухолей он значи­тельно чаще встречается при невриномах, чем при менингиомах. Более частое возникновение симптома корешковых болей по­ложения при невриномах объясняется расположением послед­них в области задних корешков.

Патогенез симптома неясен. Вероятно, при положении сидя или стоя опухоль отдаляется от спинного мозга и корешков. При положении же больного лежа давление опухоли на задний корешок усиливается..

Симптом остистого отростка

Болезненность при перкуссии и надавливании на остистый отросток наблюдается при многих процессах — как в самих позвонках (спондилит, в частности туберкулезный, опухоли по­звоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседству с ними (экстрамедуллярные опухоли, менингомиелиты, радику­литы). При спондилите болезненность пораженного позвонка наблюдается как правило, а отсутствие ее—как редкое исключение. Менее часто такая болезненность при давлении на позвонок на­блюдается при его опухолях. Еще реже она возникает при пер­вичных экстрамедуллярных опухолях спинного мозга. Поколачивание по остистому отростку вызывает сотрясение дужки позвонка. Это может обусловить раздражение задних корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия и тем самым уси­лить корешковые боли. Кроме того, перкуссия остистого отро­стка может раздражать и волокна задних столбов спинного мозга, приводя к возникновению проводниковых парестезий.

При интрамедуллярных опухолях симптом остистого от­ростка обычно отсутствует. При экстрамедуллярных опухолях его не удается вызвать тогда, когда они имеют мягкую консистен­цию (например липомы) или же, будучи плотными (например менингиомы), расположены на передней или переднебоковой по­верхности спинного мозга; напротив, при тех же опухолях круп­ных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой по­верхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто.

Патогенез симптома остистого отростка, как было указано выше, довольно сложный; в основе усиления корешковых болей лежит раздражение этих корешков сотрясаемым позвонком; что же касается проводниковых парестезий, то причиной их является передача сотрясения через дужку позвонка и прилежащую к ней опухоль нервным волокнам, проходящим в задних столбах. Этим обстоятельством объясняется то, что при экстрадуральных опухолях, расположенных на задней поверхности мозга, сим­птом остистого отростка наблюдается, как правило, при субдуральной же локализации — значительно реже.

При использовании симпто­ма как признака, указывающе­го на уровень локализации па­тологического процесса, необ­ходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком. При туберкулезном спондилите и опухолях позвон­ка болезненность при перкус­сии обусловлена сотрясением

самого пораженного позвонка и она соответствует этому по­звонку. При экстрамедуллярных опухолях спинного мозга болез­ненность позвонка связана с гиперпатией кожи над остистым отростком. Опухоль располагается выше этого места, соответ­ственно месту отхождения от мозга корешка, иннервирующего кожу, покрывающую данный остистый отросток.

В топическом отношении особенно большое значение имеют проводниковые парестезии. Они возникают только при поколачивании остистого отростка той дужки, на уровне которой рас­положена опухоль. Таким образом, остистые отростки, при пер­куссии которых возникают проводниковые парестезии, прямо указывают на локализацию опухоли.

Рентгенологические признаки .

Тщательное изучение рентгенограмм позвоночника при опу­холях спинного мозга может выявить и изменения, характерные для них. При рассмотрении спондилограмм в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков. На фасных спондилограммах корни дуг видны в виде вертикальных овалов, прое­цирующихся на боковые отделы тела позвонка. Высота, форма овалов и расстояние между ними в норме несколько отличаются в разных отделах позвоночника ,форма и размеры симмет­ричных овалов на строго фасных спондилограммах в норме, как правило, совершенно одинаковы. При опухолях спинного мозга корни дуг на уровне расположе­ния опухоли могут претерпевать различного рода изменения. Чаще всего изменяется форма овалов. Очертания их, обращенные к сред­ней линии, вследствие уплощения внутреннего края постепенно утрачивают свой выпуклый харак­тер; в дальнейшем они становятся вертикальными, а при больших опухолях даже вогнутыми, и очер­тание овалов приобретает серпо­видную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии.

Наряду с истончением и изме­нением формы овалов может на­блюдаться и изменение их вер­тикальных размеров - они становятся ниже, с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними, они как бы раздвигаются.

Описанные


8-09-2015, 20:43