Дифференциальный диагноз заболеваний суставов

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Л.Ф. Руднева

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Учебно-методические рекомендации для

студентов

Тюмень

1998 г.

Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии ТГМА.

Утверждено на заседании центрального координационно-методического совета ТГМА

1998 г.

Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.

Согласно квалификационной характеристике врача - терапевта он должен владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра, псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная “Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13 групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области. Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью - у носителей HLA - В₂₇ и DR₂ - DR₄ , с субтипом В₂₇₍₀₅₎ у людей белой расы (кавказоидов), у монголоидов - с субтипом В₂₇₍₀₄₎ . В Тюменской области в лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская область эндемична по глистной инвазии - описторхозу (заражение происходит при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может сопровождаться развитием аллергического полиартрита.

Классификация заболеваний суставов:

1. Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты). Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.). Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе и др.

2. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная - болезнь Пертеса).

3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.

4. Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы, капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко-Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени (агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С (скорбут), при психических заболеваниях

5. Травматические и посттравматические артиты.

6. Сочетанные формы.

Воспалительные заболевания суставов.

Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые (специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки (b-гемолитический тип А, эпидермальные - через поврежденную кожу, мочевые пути), из грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis - диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД - ВИЧ- инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов (большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите), посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам. Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность (дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.

Ревматический полиартрит.

Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите, преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного полиартрита.

Диагностика ревматического полиартрита:

1. Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.

2. Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).

3. Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит).

4. Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней).

5. Положительные лабораторные тесты: высев b-гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ (боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение a₂ - глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

6. ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.

7. Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.

Диагностика палиндромного ревматизма:

1. Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в определенные дни месяца).

2. Водянка суставов (холодная опухоль).

3. Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов.

4. Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев рук и стоп.

5. Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле суставов, быстро исчезающие подкожные узелки).

6. Лабораторные симптомы не специфичны. Наличие острофазовых показателей: ускорение СОЭ, повышение сиаловой кислоты, диспротеинемия, низкий титр ревматоидного фактора (1:64) типа Ig M (реже Ig G).

7. Быстрое исчезновение полиартрита с полной ремиссией (полное обратное развитие) после антиревматической терапии.

Ревматоидный артрит.

Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и висцеральнми проявлениями.

Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита

Американской Ревматологической Ассоциации.

Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.

Особенности течения ревматоидного артрита:

1. Воспалительный процесс прогрессирующий (фиброзный, затем костный анкилоз суставов). Характерна деформация пальцев типа ”лебединая шея”, ульнарная девиация кисти, латеральная девиация пальцев ног - “ласты моржа”, в подколенной ямке наличие кисты Бейкера

2. Характерено развитие эрозивно-деструктивного процесса.

3. Серопозитивный и серонегативный ревматоидный фактор (РФ). Ревматоидный фактор положительный у носителей антигенов HLA - В₂₇ и DR₄ . Внесуставные проявления (висцеральные) развиваются чаще у сероположительных по РФ.

4. Вовлечение в процесс висцеральных органов (ревматоидные грануломы могут быть во всех тканях):

Реактивные полиартриты.

При реактивных полиартритах (термин определен в 1968 г.) подразумевается наличие инфекции вне полости сустава (в мочеполовой системе, желудочно-кишечном тракте, легких и других органах). Выделяют виды реактивных полиартритов ассоциированные с HLA - В₂₇ и неассоциированные (в зависимости от этиологического фактора).

Ассоциация реактивных полиартритов с антигеном HLA - В₂₇ .

Диагностические критерии урогенитального артрита:

(Болезнь Рейтера)

1. Возраст до 40 лет.

2. Острое начало полиартрита (с носоглоточной инфекции).

3. Односторонний полиартрит (“симптом лестницы”). Характерно поражение 1 и 5 пальцев кисти, логтевых, коленных, голеностопных суставов, частое формирование “муляжных” пальцев (в виде “сосисок”) и псевдоподагрическое изменение большого пальца стопы.

4. Эндопериоститы, бурситы, ахиллотендит (боли в пятках), подошвенный энтезит, подпяточные шпоры у мужчин (остеофиты), формирование плоскостопия.

5. Ночные боли в крестце (сакроилеит односторонний).

6. Острая инфекция мочеполового тракта или обострение ее за 1-1,5 месяца до суставного синдрома. Поражение мочеполового тракта у мужчин: уретрит (1-2 дня), паренхиматозный простатит, балонит, баланопостит. У женщин: цистит, вагинит или цервицит, хроническое заболевание яичников.

7. Предшествующий половой контакт или острый энтероколит.

8. Преходящий конъюнктивит.

9. Висцеральные проявления: лимфоаденопатия (характерно увеличение паховых лимфоузлов), миокардит, перикардит, аортит (возможно развитие инфаркта миокарда), неврит, полиневрит, амиотрофия.

10.Рентгенологические изменения напоминают деформирующий остеоартроз (с эрозивно-деструктивными изменениями) и тендопериоститами.

11.Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови).

12.Положительные бактериологические исследования: у женщин - мазок с шейки матки, из уретры; у мужчины: из уретры, желательно ДНК диагностика хламидиаза. Положительные серологические исследования на инфекции (урогенитальную, кишечную и прочие).

Диагностика реактивного полиартрита иерсинеозной этиологии:

1. Начало заболевания с носоглоточной инфекции.

2. Конъюнктивит.

3. Колит (поражение терминального отдела тонкого кишечника и толстого кишечника).

4. Положительное бактериологическое исследование кала на иерсинии.

5. Положительное серологическое исследование крови на иерсинеоз (титр 1:200 и его нарастание).

Гонококковый артрит.

Гонококковый артрит развивается у молодых, ранее здрорвых, сексуально активных людей. Поражение суставов является проявлением диссеминированной гонококковой инфекции примерно у 2-х% больных. По течению бывает острый и хронический.

Диагностика гонококкового артрита:

1. Развитие мигрирующего олигоартрита, тендовагинита и артралгий в первые месяцы заражения гонореей или при обострении хронической латентной гонореи. У женщин развивается в первые месяцы после брака, после менструаций, в послеродовый период. Характерна половая дифференцировка поражения суставов: у женщин - лучезапястного и локтевого суставов, у мужчин - коленного, голеностопного и плюснефаланговых сочленений. Псевдоревматическая форма острого гонококкового артрита (с отсутствием эффекта от противоревматической терапии наблюдается у женщин ), синдром Рейтера - у мужчин . Хронический гонококковый полиартрит по клинике напоминает ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева.

2. Симптомы периартрита (поражаются пяточная и подпяточная сумки - бурситы, связки, сухожилия - ахиллобурсит, мышцы стопы и голени).

3. Развитие вторичного плоскостопия.

4. Синдром дерматита (макулоподобные или везикулярные высыпания вблизи пораженных суставов, в области дистальных отделов конечностей, позднее - развитие везикулопустулезных проявлений).

5. Быстрое развитие остеопороза и анкилозов. Деструктивные процессы в суставах редки.

6. Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови).

7. Положительное бактериологическое исследование на гонококк: у женщин мазка с шейки матки, из уретры, прямой кишки и глотки; у мужчин - из уретры, прямой кишки и глотки.

8. Положительная серологическая диагностика на гонококк: исследования крови и синовиальной жидкости.

9. Отмечается хороший эффект от пенициллина.

Туберкулезный артрит.

(Грокко - Понсе)

Очаги костного туберкулеза локализуются в позвоночнике в 50% случаев, реже - в тазоберденном, коленном, голеностопном и лучезапястном суставах. Активный легочный процесс нередко отсутствует (предшествующую инфекцию находят в 40% случаев). При туберкулезном артрите поражаются кости и синовиальные оболочки.

Диагностика туберкулезного артрита:

1. Деструктивный моноартрит (при поражении тазобедренного сустава деструкция развивается в области вертлужной впадины и шейки бедра). В области коленного сустава может формироваться абсцесс (холодный натечник). При артрите краснота кожи в области сустава отсутствует, а сам сустав горячий на ощупь.

2. Характерно длительное течение артрита без тенденции к деформации.

3. Лимфоаденопатия, общие симптомы неспецифичны: субфебрильная температура, похудание.

4. Образование костных каверн при длительном течении заболевания (при томографии суставов).

5. Обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости и посеве материала синовиальной оболочки.

6. При морфологическом исследовании синовии лимфоидно-гистио-цитарная инфильтрация, гранулемы с казеозным распадом.

7. Рефрактерность к салицилатам.

Бруцеллезный артрит.

Наиболее часто возбудителем бруцеллеза у человека является Brucella melitensis. Данная инфекция распространена среди коз, коров и передается посредством прямого контакта или через молоко. Наблюдается часто у доярок и скотников. Инкубационный период 3 недели.

Диагностика бруцеллезного артрита:

1. Анамнестические указания на контакт с больным животным или употребление некипяченого молока.

2. Поражение костей и суставов: полиартрит, остеомиелит позвонков, трубчатых костей, костей таза (развитие гранулем в костном мозге). Деструктивный процесс в костях и межпозвонковых дисках напоминает туберкулез.

3. Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости, крови, костного мозга. При серологическом исследовании повышение титра антител к Brucella melitensis.

Сифилитический артрит.

Сифилитический артрита развивается при приобретенном и врожденном сифилисе.

1. Диагностика сифилитического артрита при врожденном сифилисе.

2. Диагностика сифилитического артрита при приобретенном сифилисе (на стадии вторичного и третичного сифилиса).

Лаймская болезнь (боррелиоз).

Заболевание вызывают спирохеты-боррелии, переносчиками их являются клещи. Тюменская область является эндемичной по боррелиозу.

Диагностика Лаймской болезни (боррелиоза):

1. Полиартрит преимущественно коленных суставов (моно- или олигоартрит).

2. Анамнестическое указание на отдых или работу в лесной зоне (в весенне-летний период).

3. Общие смптомы: лихорадка, головная боль, скованность в шее.

4. Кожные изменения после укуса клеща: мигрирующая эритема на туловище или конечностях (проходит через 3 недели).

5. Лимфоаденопатия.

6. Поражения висцеральных органов: сердце (нарушение сердечной проводимости), нервной системы (менингит, неврит), поражение черепных нервов (корешковый синдром).

7. Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости и серологическое исследование крови на боррелиоз.

Псориатический артрит.

Псориатический артрит развивается у 6-7% больных псориазом через 6-7 лет после кожных проявлений, иногда предшествует кожным проявлениям заболевания. Существуют эндемичные районы по псориазу. Псориатический артрит ассоциируется с антигенамиHLA - В₂₇ , В₁₇ (В₁₃ ) и CW6.

Диагностические критерии псориатического артрита:

(Mathis, 1974)

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.

2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов (“осевое поражение”).

3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.

4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).

5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).

6. Псориаз у ближайших родственников.

7. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор (обнаруживается положительный ревматоидный фактор у 5-10% больных).

8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза.

9. Клинические и рентгенологические симптомы одностороннего сакроилеита.

10.Рентгенологические признаки спондилита - грубые паравертебральные оссификаты.

Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6 или 8. При наличии ревматоидного фактора необходимо 5 критериев (обязательны 9, 10).

Некоторые особенности клинического течения псориатического артрита:

1. Кожные изменения и изменения ногтей:

2. Некоторые особенности псориатического артрита:

Дифференциальный диагноз псориатического артрита:

1. Ревматоидный артрит (формы псориатического артрита, протекаюшей с поражением 1 или 2-х крупных суставов и отсутствием кожных изменений).

2. Болезнь Рейтера (формы псориатического артрита, протекаюшей с поражением глаз - конъюнктивитом и уретритом, особенность - развитие их на фоне заболевания).

3. Вторичная подагра (формы псориатического артрита, протекаюшей с незначительной гиперурикемией, отсутствуют микрокристаллы уратов натрия в синовиальной жидкости).

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов.

Остеоартроз.

Остеоартроз (деформирующий остеоартроз) - локальное дегенеративное заболевание суставов с разрушением хряща (его исчезновением), изменением суставных поверхностей и вторичной реакцией костной ткани и отсутствием системных изменений. При остеоартрозе развивается субхондральный остеосклероз, краевые разрастания кости - остеофиты. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте, соотношение женщин и мужчин 3:1.

Различают остеортрозы первичные (генуинные) и вторичные (на фоне поврежденных травмой, при аномалии развития суставов или на фоне других артритов). Первичный остеоартроз протекает: в виде локальной формы (олиго-моноартрит): преимущественно поражаются кисти, первый плюснефаланговый сустав, коленный и тазобедренный сустав (отсутствует симметричность поражения), редко поражается лучезапястный сустав или в виде генерализованной формы (полиостеоартроз) с вовлечением в процесс 4-х и более суставов. При вторичном остеоартрозе дегенеративные изменения могут возникать в любом суставе.

Kellegren и Moore выделяют основные 2 типа остеоартроза:

узелковый тип , протекающий с поражением дистальных (узлы Гебердена), и проксимальных (узлы Бушера) межфаланговых суставов кистей. Заболевание чаще носит семейный характер и передается по женской линии, реже встречается у мужчин;

безузловой тип протекает с поражением только крупных суставов.

К особой форме остеоартроза относят “эрозивный артрит”, характеризующийся более значительным поражением тазобедренного сустава нежели коленного сустава. Эту форму отличает быстрое развитие костной деструкции, повторные синовиты с изменением синовиальной оболочки как при ревматоидном артрите.

В генезе остеоартроза решающее значение имеют внутренние факторы: наследственность, ожирение, нарушение микроциркуляции и внешние факторы: чрезмерная нагрузка на сустав или группу суставов в связи с особенностями профессиональной деятельности или избыточным весом.

Диагностические критерии остеоартроза:

(Э.Р. Агабабова и соавт., 1977)

1. Боль в суставах при движении и физической нагрузке.

2. Изменение формы суставов вследствие костных разрастаний.

3. Ограничение функции сустава из-за боли и костных разрастаний.

4. Отсутствие признаков местного воспаления, за исключением случаев реактивного синовита с выпотом в полость сустава.

5. Удовлетворительное общее состояние больного.

6. Отсутствие острофазовых лабораторных показателей.

7. Медленное прогрессирование болезни.

Особенностями остеоартроза являются болезненность и крепитация, утренняя скованность в суставах, деформации (варусные и вальгусные искривления).

Характерные рентгенологические изменения суставов при остеоартрозе:

1. Субхондральный остеосклероз.

2. Краевой остеофитоз.

3. Субхондральные кистовидные просветления костной ткани.

4. Сужение межпозвонковой суставной щели.

5. Поздние деструктивные изменения, сопровождающиеся подвывихами.

Нетипичны: околосуставной остеопороз, эрозии суставных поверхностей.

При ультразвуковом исследовании суставов обнаруживается нарушение структуры хряща, при артроскопии - исчезновение хряща.

Осложнения остеоартроза.

1. Ущемление периостальных нервных окончаний при разрастании остеофитов (интенсивный болевой синдром).

2. Развитие реактивного синовита (при присоединении инфекции) или при сочетании с ревматоидным артритом.

3. Поражение капсулы и связок сустава.

4. Спазм мыщц.

5. Переломы.

6. Инвалидизация в резкльтате потери способности самостоятельно передвигаться.

Дифференциальный диагноз остеоартроза:

1. Болезнь Форестье - диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (оссификация связочного аппарата позвоночника, остеофикация в зоне межпозвонковых дисков) .

2. Воспалительные полиартриты.

3. Микрокристаллические полиартриты.

4. Поражения мягких тканей и околосуставных тканей.

5. Псориатический артрит.

6. Посттравматические и травматические артриты.

Болезнь Бехтерева (Штрюмпель-Пьер Мари).

Анкилозирующий спондилоартрит - хроническое заболевание с поражением опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, сухожилий, связок, мышц) и внутренних органов.

Диагностика болезни Бехтерева (Штрюмпель-Пьер Мари):

1. Чаще поражаются мужчины, возраст 16-40 лет.

2. Этиологический фактор: очаговая инфекция, инфекция мочеполового тракта или кишечника, у 70% выявляеся клебсиелла.

3. Связь заболевания с


8-09-2015, 20:43