4. Воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата (межпозвонковых суставов, дисков, связочного аппарата). Воспалительный процесс приводит к дегенерации хрящей, костному анкилозу с явлениями остеопороза, остеосклероза, реактивному утолщению краевых пластинок позвонков и появлению остеофитов. Оссификация всех видов сочленений позвонков в сочетании с оссификацией продольных связок приводит к ригидности позвоночника (симптом “бамбуковой трости”). Лордоз исчезает в поясничном отделе, переходит в кифоз, усиливается кифоз грудного отдела с перегибом вперед (“поза просителя”), иногда с отклонением в сторону - сколиоз. Развивается экзастоз пяточной кости и костей таза.
5. Поражение висцеральных органов: сердце (кардиомиопатия, перикардит, нарушение проводимости), почки (амилоидоз), легкие (васкулит, апикальный фиброз на поздней стадии).
6. Поражение глаз: острый односторонний передний увеит.
7. Общие симптомы: повышение температуры, астенизация, похудание, острофазовые показатели (ускорение СОЭ, увеличение уровня сиаловой кислоты, фибриногена, диспротеинемия).
8. Рентгенологические изменения: расширение суставных щелей, зазубренность и уплотнение крестцовой и подвздошной костей, остеопороз позвонков поясничного отдела; позднее - сужение суставных щелей, уплотнение продпльных и межосных связок позвоночного ствола, генерализованный остеопороз во всех тазовых костях. Характерен костный анкилоз межпзвонковых сутставов, рентгенологические изменения периферических суставов как при ревматоидном артрите.
9. Бактериологические исследования: у женщин - мазка с шейки матки, из уретры; у мужчины: из уретры, желательно ДНК диагностика хламидиаза. Серологические исследования на инфекции (урогенитальную, кишечную и прочие).
Осложнения болезни Бехтерева (Штрюмпель-Пьер Мари):
1. Декомпрессия спинного мозга (в результате смещения позвонков в шейном отделе).
2. Одышка (вследствие нарушения дыхания при анкилозе реберно-позвонковых суставов).
3. Развитие сердечной или почечной недостаточности (при кардиомиопатии или амилоидозе почек).
4. Присоединение инфекции.
Дифференциальный диагноз болезни Бехтерева (Штрюмпель-Пьер Мари):
1. Туберкулезный спондилит (для него характерна триада: горб, натечный абсцесс над пубертатной связкой, поражение спинного мозга).
2. Спондилез позвоночника.
3. Межпозвонковый остеохондроз.
4. Болезнь Форестье (старческий кифоз, приводящий к горбу).
Межпозвонковый остеохондроз.
Межпозвонковый остеохондроз - дегенеративное поражение позвоночника с первичной дегенерацией дисков и вторичной реакцией костной ткани позвонков в виде субхондрального остеосклероза и краевых разрастаний (остеофиты). Неблагоприятные факторы, способствующие дегенерации дисков: травмы, чрезмерная статическая или динамическая нагрузка на позвоночник, занятия тяжелой атлетикой, акробатикой и др. видами спорта. Наиболее часто развивается в пожилом и старческом возрасте. Клиническая симптоматика остеохондроза зависит от локализации процесса, наблюдаются как местные симптомы, так и корешковые, вегетативно-сосудистые, трофические.
По течению выделяют локальные формы (шейный, грудной, поясничный, крестцовый отеды позвоночника) и генерализованные формы остеохондроза.
Клинические проявления локальных форм остеохондроза.
1. Шейный остеохондроз. Выделяют основные 3 синдрома: болевой, вертебрально-церебральный, кардиальный.
Синдром позвоночной артерии (вертебрально-церебральный) проявляется головной болью, шумом и звоном в голове и ушах, головокружением, двоением в глазах, утренним повышением АД, иногда вестибелярными расстройствами при резких поворотах головы. Возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы разных типов: симпатико-адренало-вые (сердцебиение, дрожание, страх, повышение АД), ваго-инсулярные (нехватка воздуха, замирание сердца, частое мочеиспускание, императивные позывы к дефекации) или смешанного типа.
Кардиальный синдром развивается при поражении сегментов СVI и ThI , проявляется кардиалгией (боли в левой половине грудной клетки), иногда развивается рефлекторная стенокардия.
2. Остеохондроз грудного отдела. Для него характерны боли по ходу позвоночника и грудной клетки сковывающего и опоясывающего характера, иногда развивется псевдокоронарный синдром. От стенокардии отличает характер боли при остеохондрозе грудного отдела - она связана с наклоном или ротацией позвоночника, появляется при длительном вынужденном положении (во время сна или в положении сидя). Отмечается болезненность при надавливании на остистые отростки в грудном отделе позвоночника, а при корешковом симптоме - боль в точках Эрба (в межреберных промежутках по паравертебральной, аксилярной и парастернальной линиям). Поражение V - XII грудных позвонков могут сопровождаться нарушениями органов брююшной полости.
3. Остеохондроз поясничного отела. Выделяют 3 типа болевого синдрома: острое и хроническое люмбаго, люмбоишалгия. Характерна боль (или ощущение тяжести) в нижней части спины по утрам, часто “стартовые боли” при хронической форме люмбаго. Надавливание на остистые отростки вызывает болезненность. Острое люмбаго является проявлением внутридискового ущемления пульпозного ядра, провоцируется чрезмерным физическим усилием. Люмбоишалгия начинается с острого люмбаго в пояснично-крестцовом отделе, затем присоединяются корешковые явления (ишиас), чаще обусловлена развитием грыжи межпозвонкового диска на уровне сегментов L4 - L5 или L5 - S1 (чаще односторонний процесс). При поражении на уровне S1 появляется боль при ходьбе на цыпочках, на уровне L5 - боль при ходьбе на пятках. Обязательным симптомом является боль при выпрямлении ноги у лежащего на спине больного за счет натяжения седалищного нерва.
Рентгенологические признаки остеохондроза:
Типичная триада признаков (Ф.Ф. Огненко, 1980 г.):
1. Частичное или навсем протяжении уменьшение высоты диска.
2. Остеосклероз в подхрящевом слое тел позвонков.
3. Краевые разрастания, преимущественно в переднебоковых отделах позвонков (остеофиты).
Дифференциальный диагноз остеохондроза:
Дифференциальный диагноз остеохондроза проводится с висцеральными заболеваниями, которые могут вызвать иррадиирующую боль в том или ином отделе позвоночника, с гинекологическими заболеваниями, с заболеваниями самого позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, туберкулез, опухоль). Локальные формы остеохондроза дифференцируются:
1. шейного отдела позвоночника: с артериальной гипертонией, стенокардией и другими органическими и функциональными заболеваниями сердца.
2. грудного отдела позвоночника: со стенокардией, артериальной гипертонией, плевритом и другими заболеваниями органов грудной клетки.
3. поясничного отдела позвоночника: с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника и при некоторых неврологических заболеваниях (невринома).
Метаболические (микрокристаллические) артриты.
В эту группу входят несколько форм воспалительных заболеваний суставов, обусловленных либо выпадением микрокристаллов в синовиальную жидкость (подагра, пирофосфатная артропатия - хондрокальциноз, гидроксиапатитная артропатия), либо отложением пигментов в суставном хряще (алкаптонурия или охроническая артропатия, артропатия при гемохроматозе).
Подагрический артрит.
Подагра - нарушения пуринового обмена. Характерны: повышение содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и отложения уратов в суставах и/или околосуставных тканях. Гиперурикемия - основной фактор, предрасполагающий к образованию кристаллов в организме (нормальные показатели мочевой кислоты в крови: 420 мкмоль/л - для мужчин, 360 мкмоль/л - для женщин). Основные причины повышенного образования мочевой кислоты (конечного продукта распада пуринов): дефект ферментной системы синтеза мочевой кислоты (наследственный), повышенный распад клеток (алкоголизм, заболевания крови, хронический гемолиз, протиоопухолевая терапия), при замедлении выведения мочевой кислоты (хроническая почечная недостаточность, свинцовая нефропатия, голодание). Неблагоприятные факторы нарушения пуринового обмена: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония, гиперлипидемия, атеросклероз. Главными органами-мишенями являются суставы и почки. Заболеваемость подагрой составляет от 0,1 до 2 % (в старших возрастных группах достигает 4-6 %). Соотношение мужчин и женщин составляет 9:1 (даже 20:1).
По течению различают первичную и вторичную подагру в зависимости от первичной или вторичной гиперурикемии (первичная идиопатическая носит наследственный характер, вторичная - симптоматическая). Формы течения подагрического артрита: острый подагрический артрит, хронический подагрический артрит с тофусами (в области суставов, ушных раковин). Тофус образуют скопления уратных кристалллов, окруженных воспалительными клетками и фиброзными массами.
Клиника подагрической атаки: внезапное начало, обычно ночью, высокой интенсивности боль, быстрое нарастание местных симптомов воспаления, яркая гиперемия кожи над пораженным суставом (с последующим шелушением), полное обратное развитие атаки через 3-7-10 дней. Общие признаки воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ не выражены).
Диагностические критерии подагры:
(АРА, 1975)
1. Наличие в анамнезе и наблюдение повторных атак острого артрита.
2. Развитие максимума воспаления в течение 1-х суток.
3. Моноартикулярный характер артрита.
4. Гиперемия кожи над воспаленным суставом.
5. Болезненность и припухлость I плюснефарангового сустава.
6. Одностороннее поражение I плюснефарангового сустава.
7. Одностороннее поражение 2-х плюсневых суставов.
8. Подозрительные на тофусы узелковые образования.
9. Гиперурикемия.
10.Асимметричное поражение суставов на рентгенограмме.
11.Субкортикальные кисты на месте отложения уратов в эпифезах костей (“симптом пробойника” - на рентгенограмме).
12.Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости.
Диагностически значимым является комбинация из 6 и более признаков.
Осложнения подагрического артрита:
Поражение почек: нефролитиаз, интерстициальный нефрит, при гиперурикозурии - обструкция мочевых путей с развитием острой почечной недостаточности. Поражение сердца: развитие эндокардита (митральная недостаточность), присоединение ишемической болезни сердца.
Дифференциальный диагноз подагрического артрита:
1. Псевдоподагра - пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз). Протекает с приступами острого артрита, в синовиальной жидкости обнаруживают микрокристаллы пирофосфата кальция (пирофосфат вырабатывается хондроцитами хряща).
2. Псевдоподагра - гидроксиапатитная артропатия (часто развивается у женщин). Характерны множественные очаги кальцификации в периартикулярных тканях, особенно в сухожилиях (по данным рентгеновского исследования).
3. Ревматоидный полиартрит (при наличии вторичной подагры).
4. Ревматический полиартрит и другие воспалительные заболевания суставов.
5. Псориатическая артропатия.
6. Деформирущий остеорартроз.
8-09-2015, 20:43