МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
И.О. зав. кафедрой доцент Задорожный
Преподаватель асс. Л.С. Казанцева
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 67 лет.
Клинический диагноз:
ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка (30.09.97). Постинфарктная стенокардия.
Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II
степени.
Куратор: Студент 8 группы IV курса
общеврачебного факультета
Башлачев Андрей Александрович.
Дата курации: 9/X 1997 г.
ИВАНОВО - 1997
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Пол: женский.
Возраст: 67 лет.
Национальность: русская.
Профессия и место работы: пенсионерка.
Место жительства: г.Иваново, x
Поступление в клинику: 30 сентября 1997 г.
II. ЖАЛОБЫ
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на интенсивные сжимающие, ломящие боли за грудиной, распространяющиеся под левую лопатку. Боли возникли без связи с физической нагрузкой, сопровождаются страхом смерти; длительные (более получаса), не купируются приемом валидола и нитроглицерина.
2. Жалобы на день курации.
Жалобы на ломящие боли за грудиной, средней интенсивности, не иррадиирующие. Боли возникают при физической нагрузке, сопровождаются страхом; исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.
III. ANAMNESIS MORBI
Пациентка страдает ИБС в форме стенокардии более 20 лет. Отмечает возникновение приступов при умеренной физической нагрузке (ходьба, особенно зимой). Приступы проявляются давящей болью средней интенсивности за грудиной, проходящей в покое. С 14 августа 1997 года отмечает учащение приступов, увеличение интенсивности болей, продолжительности приступа, связь приступов с меньшей физической нагрузкой. Для снятия болей приходилось применять валидол или нитроглицерин. 30 сентября 1997 года без связи с физической нагрузкой возникла особенно сильная ломящая боль за грудиной, распространяющаяся под левую лопатку, сопровождающаяся страхом смерти. Длительность приступа (более получаса), отсутствие эффекта от приема валидола и нитроглицерина заставили вызвать "Скорую помощь". Измеренное АД составило 230/150 мм рт.ст.
Бригадой СМП оказана следующая помощь:
- Sol. Baralgini 5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Omnoponi 2% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Dibazoli 1% 4 ml
Пациентка была госпитализирована в ивановский областной кардиологический диспансер.
При поступлении оказание помощи было продолжено:
- Nitrosorbidi 10 mg внутрь
- Iso-ket под язык
- Atenololi 50 mg внутрь
- Sol. Phentanyli 0,005% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 15 ml в/в.
- Iso-ket 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml в/в капельно.
В результате боли прошли, пациентка уснула. АД 150/90 мм рт.ст. В стационаре было назначено и проводилось до момента курации следующее лечение: инъекции гепарина, нитросорбид, атенолол, клофелин, феназепам. В результате лечения состояние улучшилось, пациентка может ходить, однако сохраняются не иррадиирующие ломящие боли за грудиной средней интенсивности. Боли возникают при физической нагрузке, исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.
IV. ANAMNESIS VITAE
Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы и операции: сотрясение головного мозга, разрыв связок правого голеностопного сустава, операция по поводу катаракты правого глаза. Более 40 лет страдает артериальной гипертонией (рабочее АД - 160-170 мм рт.ст.).
Увеличена щитовидная железа.
Аллергия на анальгин.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.
Мать страдала зобом, заболеванием сердца, умерла в возрасте 83 лет; сестра страдала заболеванием сердца, умерла в возрасте 48 лет от двусторонней пневмонии после операции по поводу этого заболевания; брату 61 год, страдает заболеванием сердца.
V. STATUS PRAESENS
1. Общее состояние больной.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 72 кг. Индекс Брока - 112,5% - ожирение I степени. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет.
Температура тела 36,8.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность снижена. Волосы седые. Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен.
Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
На передней брюшной стенке - экхимозы от инъекций гепарина.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Резюме:
При объективном обследовании кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, костно-мышечной системы патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек
легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
сзади ост.отр.CVII ост.отр.CVII
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия V ребро ---------
Среднеключичная линия VI ребро ---------
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост.отр.ThXI ост.отр.ThXI
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Резюме:
При объективном обследовании системы органов дыхания патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 76 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений.
Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой 125/85 мм рт.ст.
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Резюме:
При объективном обследовании сердечно-сосудистой системы обнаружено приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Отмечается некоторое смещение левой границы сердца влево.
7. Система органов пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отмечается некоторый дискомфорт при глотании в связи с увеличенной щитовидной железой. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический
звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные. Пульсацию брюшной части аорты выслушать не удается из-за перистальтических шумов.
Резюме:
При объективном обследовании системы органов пищеварения обнаружено увеличение печени (+ 1,5 см).
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Сосудистых шумов с почечных артерий нет. Мочевой пузырь безболезненный.
Резюме:
При объективном обследовании мочеполовых органов патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа увеличена, умеренно уплотнена; глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Резюме:
При объективном обследовании эндокринной системы обнаружено увеличение щитовидной железы.
10. Нервная система и анализаторы.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Иногда появляются "мушки" перед глазами.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Резюме:
При объективном обследовании нервной системы и анализаторов обнаружены косвенные признаки гипертонии ("мушки" перед глазами).
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ИБС, острый инфаркт миокарда (30.09.97), подострая стадия, постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II степени.
Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования:
- наличие в анамнезе длительно текущей стенокардии;
- ангинозный статус 30.09.97;
- время, прошедшее после госпитализации;
- наличие стенокардических болей в настоящее время;
- наличие в анамнезе инфаркта миокарда;
- стабильно высокое рабочее давление (снижение АД в настоящий момент обусловлено, по-видимому, проводимым лечением);
- некоторое смещение левой границы сердца влево, свидетельствующее о гипертрофии левого желудочка;
- акцент II тона над аортой;
- косвенные признаки гипертонии.
VII. ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Необходимо дифференцировать инфаркт миокарда от приступа стенокардии.
Для обоих состояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиеся под левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д.; обычно сопровождаются страхом смерти.
Отмечаемое с 14.08.97 учащение приступов, увеличение интенсивности болей, продолжительности приступов, связь приступов с меньшей физической нагрузкой может свидетельствовать и о прогрессирующей стенокардии, однако состояние ангинозного статуса 30.09.97 (длительность приступа более получаса, отсутствие эффекта от приема валидола и нитроглицерина), отсутствие связи с физической нагрузкой
свидетельствует о наличии инфаркта миокарда .
VIII. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования:
- биохимический анализ крови для обнаружения кардиоспецифических ферментов.
- исследование свертывающей системы крови.
- электрокардиография.
IX. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Заключение по коагулограмме от 1/X 97г.
Внешний и внутренний механизмы гемостаза не изменены. В конечном этапе свертывания выраженная гиперкоагуляция с признаками коагулопатии потребления. Антикоагулирующая активность плазмы не изменена. Фибринолиз не изменен.
2. Биохимический анализ крови от 1/X 97г.
Мочевина - 6,2 ммоль/л
Креатинин - 88,0 ммоль/л
Общий белок - 77,5 г/л
Холестерин - 4,19 ммоль/л
Билирубин общий - 13,0 мкмоль/л
АсТ - 31,0 Е/л
АлТ - 37,0 Е/л
Калий - 4,1 ммоль/л
Натрий - 143,0 ммоль/л
Заключение: некоторое повышение активности АлТ.
3. Динамика изменений на ЭКГ.
30/IX 97г. 21 ч 20 мин.
Ритм синусовый. ЭОС расположена горизонтально. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка.
30/IX 97г. 22 ч 30 мин.
Ритм синусовый. ЭОС расположена горизонтально. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, боковой и задней стенок левого желудочка.
1/X 97г.
Ритм синусовый. ЧСС = 65/мин. ЭОС расположена горизонтально. Признаки мелкоочагового инфаркта миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка.
На всех последующих электрокардиограммах наблюдается динамика острого инфаркта миокарда тех же стенок.
4. Общий анализ крови от 30/IX 97г.
Эритроциты - 4,4 Т/л
Гемоглобин - 133 г/л
Цветовой показатель - 0,91
Лейкоциты - 9,6 Г/л
Базофилы - 1%
Эозинофилы - 3%
Палочкоядерные - 8%
Сегментоядерные - 54%
Моноциты - 7%
Лимфоциты - 27%
СОЭ - 28 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
5. Динамика содержания сахара в крови.
30/IX 97г. - 8,82 ммоль/л
1/X 97г. - 7,45 ммоль/л
3/X 97г. - 4,79 ммоль/л
6. Исследование мочи от 2/X 97г.
Цвет светло-желтый
Реакция нейтральная
Удельный вес - 1005
Легкая муть
Белок - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 3-4-5 в поле зрения
Лейкоциты - 3-4-6 в поле зрения
Слизь +
Заключение: гипостенурия, повышенное содержание плоских эпителиальных клеток и лейкоцитов.
7. Общий анализ крови от 3/X 97г.
Эритроциты - 4,5 Т/л
Гемоглобин - 139 г/л
Цветовой показатель - 0,92
Лейкоциты - 9,9 Г/л
Эозинофилы - 5%
Палочкоядерные - 5%
Сегментоядерные - 45%
Лимфоциты - 39%
Моноциты - 6%
СОЭ - 30 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
8. Консультация психотерапевта от 3/X 97г.
Психические и неврологические симптомы не обнаружены. В дополнительных назначениях не нуждается.
X. ВТОРОЙ ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Диагноз инфаркта миокарда подтверждается данными ЭКГ. Изменения общего анализа крови вызваны, вероятно, воспалительными явлениями в зоне некроза.
Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка на ЭКГ подтверждают наличие артериальной гипертонии II степени.
XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз:
ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка (30.09.97). Постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II степени.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Наличие в анамнезе длительно текущей стенокардии.
2. Ангинозный статус 30.09.97.
3. Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ.
4. Наличие стенокардических болей в настоящее время.
5. Наличие в анамнезе инфаркта миокарда (1988).
6. Стабильно высокое рабочее давление, хорошая его переносимость.
7. Признаки гипертрофии левого желудочка - некоторое смещение границ сердца.
8. Акцент II тона над аортой.
9. Признаки гипертрофии левых отделов сердца на ЭКГ.
10. Косвенные признаки гипертонии.
Пункт 1 говорит о наличии у пациентки ИБС. Пункты 2 и 3 говорят об инфаркте миокарда. Пункт 4 свидетельствует о постинфарктной стенокардии. Из пункта 5 можно сделать вывод о наличии постинфарктного кардиосклероза. Пункты 6-10 говорят о наличии гипертонической болезни II степени.
XII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
10/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на ломящие боли за грудиной, средней интенсивности, не иррадиирующие. Боли возникают при физической нагрузке, сопровождаются страхом; исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.
Жалобы на жгущую боль в правой голени, усиливающуюся при пальпации. В результате плохо спала. Головных болей нет.
Пульс - 92/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 20/мин, АД - 120/80 мм рт.ст.
Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения:
- Режим постельный.
- Диета: стол N 15.
- Nitrosorbidi по 2 таблетки 3 раза.
- Atenololi по 1 таблетке утром.
- Phenazepami по 1 таблетке на ночь.
- Heparini 5000 ED подкожно 4 раза.
Осмотр хирурга.
Диагноз: глубокий тромбофлебит правой голени, подострое течение.
Лечение:
- Покой конечности.
- Ac. acetylsalicylici по 1/2 таблетки 2 раза.
- Наружно - индометациновая мазь.
13/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы те же. Плохо спала. Кружится голова. Отмечает слабость. Пульс - 88/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 18/мин, АД - 140/80 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же. Режим полупостельный.
14/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Стала ходить по палате. Жалобы те же. Плохо спала. Боль в ноге уменьшается. Пульс - 96/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 22/мин, АД - 140/85 мм рт.ст.
Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же.
15/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы те же. Интенсивность болей за грудиной несколько снизилась. Пульс - 88/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 18/мин, АД - 130/85 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же.
16/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы те же. Плохо спала. Интенсивность болей за грудиной снижается, боли в ноге также уменьшаются. Пульс - 92/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 20/мин, АД - 140/80 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же.
XIII. ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный с последующим переводом на полупостельный. Диета без ограничений (стол N 15).
Медикаментозная терапия:
1. Нитросорбид (Nitrosorbidum) - назначение от 30/IX 97г.
Антиангинальный
8-09-2015, 20:50