Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра госпитальной терапии № 2
Зав. кафедрой д.м.н. профессор Теблоев К.И.
Преподаватель к.м.н. доцент Ипатов А.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. ______________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание – ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – язвенная болезнь 12-перстной кишки, эмфизема легких
Куратор – студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество________________________
Возраст 80 лет
Образование среднее
Профессия, должность, место работы пенсионерка
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 21 ноября 2008 года
История болезни № 6001/08
Дата курации с 24.11.08 по 11.12.08
Жалобы
Жалобы при поступлении
– Сжимающие боли за грудиной, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (ходьбе по ровной местности), иррадиируют в левую руку, купируются приемом 1-2 таблеток нитроглицерина в течение 2-3 минут
– Одышка во время возникновения болей за грудиной, смешанного характера, снимается при купировании боли
– Общая слабость
Жалобы на момент курации – больная жалоб не предъявляет
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Считает себя больной с 1996 года, когда впервые появились давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое. Больная стала принимать нитроглицерин при появлении болей. Эффект был недлительный. В 2004 году состояние больной ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер, сжимающие, стали возникать при незначительной физической нагрузке, купирующиеся после приема 2 таблеток нитроглицерина. Больная не могла пройти более 300 м и подняться на 2 этаж. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Была госпитализирована в ГКБ № 19. Было проведено лечение – кардикет, конкор, аспирин, пирацетам. После выписки из ГКБ № 19 продолжала назначенное лечение. Периодически возникали боли в области сердца при физической нагрузке. При болях больная принимала нитроглицерин. Больная отметила ухудшение с 20.11.08, когда усилились сжимающие боли в области сердца с кратковременным эффектом после приема нитроглицерина. 21.11.08 обратилась в районную поликлинику и по СМП была госпитализирована в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение
История жизни
(anamnesisvitae)
Краткие биографические данные – родилась 6 ноября 1928 года в Москве
Трудовой анамнез – работала учителем в школе, в настоящее время пенсионерка, инвалид II группы
Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные
Питание – регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает, употребляет много соленой и жирной пищи
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – с 2000 года язвенная болезнь 12-перстной кишки с частыми обострениями (2 раза в год), последнее обострение – в апреле 2008 года
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность – у родителей наблюдалась стенокардия
Настоящее состояние больного
(statuspraesens)
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Телосложение нормостеническое
Рост 165 см, вес 72 кг, температура тела 36,7°С
Общий осмотр
Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Костно-мышечная система – без особенностей
Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет
Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы
Аускультация – при аускультации выслушивается жесткое дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Пальпация
Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности
Сердечный толчок – не определяется
Дрожание в области сердца – не определяется
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – III ребро по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 11 см
Общий – 14 см
Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – по срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – V ребро по левому краю грудины
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ЧСС 70 в минуту, сердечные сокращения ритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления или раздвоения тонов не обнаружено. Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикардаотсутствует
Исследование сосудов
Исследование артерий
При пальпации сонных, плечевых, бедренных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД на плечевых артериях 140/80 мм рт ст
Исследование вен
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация – шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация – край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется
Перкуссия – верхняя и нижняя границы печени не изменены
Размеры печени
По правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Аускультация – шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация – селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено
Предварительный диагноз – ИБС, стенокардия напряжения III ФК
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Анализ мочи по Нечипоренко
4) Анализ мочи по Зимницкому
5) Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, тропонин I, миоглобин)
6) ЭКГ в динамике
7) ЭХО КГ
8) Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия)
9) Рентгенография грудной клетки
10) Гастроскопия
11) Исследование глазного дна
План лечения
1) Режим – постельный
2) Диета № 10
3) Фраксипарин 2500 ЕД 4 раза в день п/к
4) Руфастатин 40 мг 1 раз в день
5) Тиклид 0,25 2 таблетки в день
6) Амиодарон 20 мг 2 раза в день
7) Карведилол 25 мг 1 раз в день
8) Амловас 20 мг 2 раза в день
9) Предуктал МВ 20 мг 2 раза в день
10) Моноприл 20 мг 1 раз в день
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови 24.11.08
Гемоглобин 133 г/л
Эритроциты 4,3 млн/л
Цветовой показатель 0,92
Лейкоциты 9,4 тыс/л
Палочкоядерные 4 %
Сегментоядерные 59 %
Эозинофилы 0 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 35 %
Моноциты 2 %
СОЭ 11 мм/ч
Общий анализ крови 1.12.08
Гемоглобин 132 г/л
Эритроциты 4,3 млн/л
Цветовой показатель 0,95
Лейкоциты 7,5 тыс/л
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 73 %
Эозинофилы 1 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 20 %
Моноциты 3 %
СОЭ 12 мм/ч
Биохимический анализ крови 24.11.08
Общий белок 87 г/л
Альбумин 41 г/л
Общий билирубин 9,89 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л
Холестерин ЛПВП 1,5 ммоль/л
Холестерин ЛПНП 4,2 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 169 ЕД/л
ACT 36 ЕД/л
АЛТ 28 ЕД/л
Мочевина 8,3 ммоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Триглицериды 2,43
КФК-МВ 11
Глюкоза 4,1 ммоль/л
Биохимический анализ крови 2.12.08
Общий белок 85 г/л
Альбумин 43 г/л
Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л
Холестерин ЛПВП 1,6 ммоль/л
Холестерин ЛПНП 3,8 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 153 ЕД/л
ACT 30 ЕД/л
АЛТ 20 ЕД/л
Мочевина 8,7 ммоль/л
Креатинин 75 мкмоль/л
Триглицериды 2,16
КФК-МВ 14
Глюкоза 4,3 ммоль/л
Общий анализ мочи 24.11.08
Цвет – светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1034
Реакция щелочная
Белок 0,1 г/л
Глюкоза – нет
Кетоновые тела – нет
Билирубин – нет
Уробилиноген – нет
Общий анализ мочи 1.12.08
Цвет – светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1022
Реакция щелочная
Белок 0,1 г/л
Глюкоза – нет
Кетоновые тела – нет
Билирубин – нет
Уробилиноген – нет
ЭКГ 24.11.08
Синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка
ЭХО КГ 26.11.08
Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные митральные створки уплотнены без нарушения функции. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия левого желудочка с умеренной дилатацией левых отделов. Правые отделы без изменений. Общая систолическая функция левого желудочка в норме, диастолическая – умеренно нарушенная
Рентгенография легких 26.11.08
Легочные поля повышенной прозрачности, признаки эмфиземы, пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена
Клинический диагноз
Основное заболевание – ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – язвенная болезнь 12-перстной кишки, эмфизема легких
Обоснование диагноза
Диагноз стенокардия напряжения можно поставить на основании
1) Болевого синдрома
– Боль за грудиной
– Характер боли – сжимающая, давящая
– Иррадиирует в левую руку
– Возникновение боли при физической нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице)
– Продолжительность боли – 5-10 минут
– Купирование болевого синдрома приемом 1-2 таблеток нитроглицерина
– Боли купируются в течение 2-3 минут
2) Анамнеза – возраст 80 лет, гипертоническая болезнь
3) Изменений на ЭКГ
– Депрессия сегмента ST
– Отрицательный зубец T
4) Лабораторных данных – ЛПНП 4,2
Стенокардия напряжения III ФК, так как
– Боли возникают при ходьбе по ровной местности до 300 м
– Боли возникают при подъеме по лестнице на 1 этаж
– В покое боли отсутствуют
Дифференциальная диагностика
| Признак | Стенокардия | Инфаркт миокарда |
| Сжимающая боль за грудиной | + | + |
| Иррадиирует в левую руку | + | + |
| Появление боли при физической нагрузке | + | + |
| Продолжительность болей 5-10 минут | + | – |
| Купирование болей нитроглицерином | + | + |
| На ЭКГ снижение ST, отрицательный T | + | + |
| Изменения ЭКГ исчезают после окончания приступа | + | – |
Проводимое лечение
1) Режим – постельный
2) Диета № 10
3) Гепарин 2500 ЕД 4 раза в день п/к
4) Кардикет 20 мг 2 раза в день
5) Тромбо асс 100 мг 1 раз в день
6) Эднит 2,5 мг 2 раза в день
7) Конкор 2,5 мг 2 раза в день
Дневник наблюдения
24.11.08
По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят боли за грудиной, одышка
Состояние больной – удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
25.11.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
26.11.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
27.11.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
28.11.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
1.12.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4 ° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
2.12.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Выписной эпикриз
Больная Ф.И.О. ___________ 80 лет поступила в кардиологическое отделение 12.11.08 с жалобами на сжимающие боли за грудиной, одышку, общую слабость
Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией. Максимальный подъем АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимала коринфар, клофелин
Настоящее ухудшение наступило 21.11.08, когда появились боли в области сердца, иррадиирущие в левую лопатку. Боли связаны с эмоциональными переживаниями. Больная обратилась в поликлинику и по СМП была госпитализирована в ГКБ № 19 в отделение реанимации
Состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Грудная клетка болезненная слева. При перкуссии – коробочный звук. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 140/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет
Больной было проведено лечение – нитроглицерин 5 мг, 0,9 % хлорид натрия 200 мл в/в капельно, гепарин 2500 ЕД п/к, аспирин 0,1, эднит 5 мг, коронал 5 мг. Состояние больной стабилизировалось и 22.11.08 больная переведена в кардиологическое отделение, где проводилось лечение – гепарин 2500 ЕД 4 р/д, кардикет 20 мг 2 р/д, тромбо асс 100 мг 1 р/д, эднит 2,5 мг 2 р/д, конкор 2,5 мг 2 р/д. На фоне проводимого лечения боли купированы, АД стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст, на ЭКГ положительная динамика
Во время нахождения в стационаре больной было проведено – общий анализ крови от 24.11.08 (гемоглобин 133 г/л, эритроциты 4,3 млн/л, цветовой показатель 0,92, лейкоциты 9,4 тыс/л, палочкоядерные 4 %, сегментоядерные 59 %, эозинофилы 0 %, базофилы 0 %, лимфоциты 35 %, моноциты 2 %, СОЭ 11 мм/ч), общий анализ крови от 1.12.08 (гемоглобин 132 г/л, эритроциты 4,3 млн./л, цветовой показатель 0,95, лейкоциты 7,5 тыс./л, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 73 %, эозинофилы 1 %, базофилы 0 %, лимфоциты 20 %, моноциты 3 %, СОЭ 12 мм/ч), биохимический анализ крови от 24.11.08 (общий белок 87 г/л, альбумин 41 г/л, общий билирубин 9,89 мкмоль/л, связанный билирубин 3,44 мкмоль/л, ЛПВП 1,5 ммоль/л, ЛПНП 4,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 169 ЕД/л, ACT 36 ЕД/л, АЛТ 28 ЕД/л, мочевина 8,3 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, триглицериды 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1 ммоль/л), биохимический анализ крови от 2.12.08 (общий белок 85 г/л, альбумин 43 г/л, общий билирубин 8, 83 мкмоль/л, связанный билирубин 3,45 мкмоль/л, ЛПВП 1,6 ммоль/л, ЛПНП 3,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза 153 ЕД/л, ACT 30 ЕД/л, АЛТ 20 ЕД/л, мочевина 8,7 ммоль/л, креатинин 75 мкмоль/л, триглицериды 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3 ммоль/л), общий анализ мочи от 24.11.08 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1034, реакция щелочная, белок 0,1 г/л, глюкоза, кетоновые тела, билирубин и уробилиноген – нет), общий анализ мочи от 1.12.08 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1022, реакция щелочная, белок 0,1 г/л, глюкоза, кетоновые тела, билирубин и уробилиноген – нет), ЭКГ от 24.11.08 (синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка), ЭХО КГ от 26.11.08 (аорта уплотнена, не расширена. Аортальные митральные створки уплотнены без нарушения функции. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия левого желудочка с умеренной дилатацией левых отделов. Правые отделы без изменений. Общая систолическая функция левого желудочка в норме, диастолическая – умеренно нарушенная), рентгенография легких от 26.11.08 (легочные поля повышенной прозрачности, признаки эмфиземы, пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена)
Рекомендации
1) Ограничить физическую нагрузку
3) Исключить жирные и соленые продукты
4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)
5) Наблюдение у кардиолога
6) Контроль АД и лабораторных показателей
Медикаментозные рекомендации
1) Кардикет 20 мг 2 раза в день
2) Тромбо асс 50 мг утром
3) Конкор 2,5 мг 2 раза в день
4) Кордипин 40 мг утром
5) Эднит 10 мг 2 раза в день
Прогноз
Прогноз для жизни – благоприятный
Прогноз для здоровья – относительно благоприятный
Прогноз трудоспособности – неблагоприятный
______6001/08__________ _________________
№ карты № палаты 203
Температурный лист
Фамилия И. О. больного Демидова А.А._______________________
| Дата | 21 11 | 22 11 | 23 11 | 24 11 | 25 11 | 26 11 | 27 11 | 28 11 | 29.11 | 30.11 | 1 12 | 2 12 | ||||||||||||||
| День болезни | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 8-09-2015, 23:07 Разделы сайта | ||||||||||||||||||||