Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой Соколов Е. И.
Преподаватель Старкова В. П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.____________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание – догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести, ДН III
Куратор – студентка 3 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество__________________
Возраст 46лет
Семейное положение замужем
Образование среднее
Профессия, должность, место работы ветлечебница, лаборант
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 12 января 2007
Жалобы при поступлении
Больная жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита, повышенную потливость
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Заболела остро 12 января 2007 года. Утром почувствовала озноб, общую слабость, боли в грудной клетке, повышение температуры до 40° С. К вечеру симптомы усилились, что заставило больную вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в ГКБ № 3. На фоне полученной терапии состояние больной оставалось тяжелым – температура 39,5° С, АД 80/40 мм рт ст, сохранялись боли в грудной клетке. Для дальнейшего лечения 19 января 2007 года была переведена в ГКБ № 70. На фоне терапии состояние больной улучшилось – на 8-й день болезни температура снизилась до 37,2° С (20.01.07), на 10-й день болезни уменьшились кашель и одышка (22.01.07), на 15-й день болезни уменьшились боли в грудной клетке (27.01.07)
История жизни
(anamnesisvitae)
Краткие биографические данные – родилась 19 марта 1961 года в Москве, единственным ребенком, росла и развивалась без отклонений
Образование – среднее
Семейно-половой анамнез – возраст вступления в брак – 24 года. Первый ребенок родился в возрасте 25 лет, второй в 27 лет, третий в 30 лет. В настоящее время замужем, имеет трех детей
Трудовой анамнез – с 1977 года до настоящего времени работает лаборантом в ветлечебнице
Бытовой анамнез – проживает в кирпичном доме, в трехкомнатной квартире, на 1 этаже 12-этажного дома. Дом расположен в экологически благоприятном районе
Питание – трехразовое, регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – курит в течение 15 лет
Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1985 году – двухсторонний перелом костей голени. Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу перелома костей голени
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Страховой анамнез – за последний год больничных листов не было
Наследственность – родители здоровы. Наличие у родственников онкологических и психических заболеваний, туберкулеза отрицает
Настоящее состояние больного
(statuspraesens)
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение правильное
Конституция нормостеническая
Осанка прямая
Походка быстрая
Рост 170 см, вес 68 кг, температура тела 36,7°С
Осмотр лица – у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет
Осмотр глаз и век – отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет
Осмотр головы и шеи – при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены
Кожные покровы – бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены
Придатки кожи – оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не выявлено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе (около пупка) – 2 см, на спине (под углом лопатки) – 2 см. Внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются
Мышечная система – степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено
Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений
Суставы – конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки – правильная, симметричная
Тип грудной клетки – нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе 110 см, на выдохе 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см
Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 28 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. По левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичной ямке, на уровне I и II межреберья отмечается усиление голосового дрожания
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – при перкуссии по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается притупленный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро --------
По срединно-ключичной линии VI ребро --------
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы – по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. На остальных участках выслушивается везикулярное дыхание
Побочные дыхательные шумы – по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II , III межреберий определяется крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы
Бронхофония – по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичной ямке, на уровне I и II межреберья отмечается усиление бронхофонии
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Пальпация
Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности
Сердечный толчок – не определяется
Дрожание в области сердца – не определяется
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – по срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – III ребро по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 11 см
Общий – 14 см
Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – IV ребро по левому краю грудины
Аускультация
Тоны – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС – 80 уд/мин, тоны сердца приглушены.
Аускультация в первой точке – соотношение тонов правильное, так как I тон больше IIв 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения Iтона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет
Аускультация во второй точке – соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения IIтона не обнаружено. Шумов нет
Аускультация в третьей точке – соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения IIтона не обнаружено. Шумов нет
Аускультация в четвертой точке – соотношение тонов правильное, так как I тон больше IIв 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения Iтона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет
Аускультация в пятой точке – громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет
Шум трения перикарда отсутствует
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается
Пальпация
При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, равномерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях
Аускультация
При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено
Артериальное давление на плечевых артериях 140/80 мм рт ст
Исследование вен
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 87 см
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет
Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия живота
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет
Аускультация живота
Выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация
Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи, Мюссе, Кера отрицательные
Перкуссия
Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги
По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуге – VIII ребро
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер – 7 см
Поперечный размер – 5 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание 1500 мл в сутки. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
Осмотр
Поясничная область – гиперемии кожи и припухлости не наблюдается
Надлобковая область – ограниченного выбухания не наблюдается
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия
При поколачивании поясничной области болезненности не выявлено. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук
Предварительный диагноз – догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести ДН III
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Общий анализ мокроты
4) Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам
5) Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза)
6) Исследование функции внешнего дыхания
7) ЭКГ
8) Рентгенография органов грудной клетки
9) Бронхоскопия органов грудной клетки
Обоснование диагноза
Диагноз долевая пневмония можно поставить на основании
1) Наличия общего воспалительного синдрома
– жалобы на повышение температуры до 40° С, озноб
– данные анамнеза – заболела остро, внезапное повышение температуры, сопровождающаяся ознобом, повышенной потливостью
– общий анализ крови – лейкоциты 11,4 тыс/л, палочкоядерные 15 %, СОЭ 40 мм/ч
– биохимический анализ крови – общий белок 88 г/л, положительный С–реактивный белок, АСТ 44 ед
2) Наличия синдрома поражения легочной ткани
– жалобы на сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость
– при осмотре – положение на больном боку, дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту
– при пальпации – усиление голосового дрожания в области верхушек легких
– при перкуссии – притупление перкуторного звука в области верхушек легких
– при аускультации – жесткое дыхание в области верхушек легких, крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы в области верхушек легких, усиление бронхофонии в области верхушек легких
– рентгенография органов грудной клетки – инфильтративные изменения в верхних долях легких
3) Наличия синдрома интоксикации
– жалобы на головную боль, головокружение, снижение аппетита
Диагноз долевая пневмония можно поставить на основании
1) жалоб – на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита
2) анамнеза – заболела остро, внезапное повышение температуры до 40° С, озноб, состояние тяжелое, положение на больном боку
3) осмотра – дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту
4) пальпации – усиление голосового дрожания в области верхушек легких
5) перкуссии – притупление перкуторного звука в области верхушек легких
6) аускультации – жесткое дыханиев области верхушек легких, крепитация и влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в области верхушек легких, усиление бронхофонии в области верхушек легких
7) лабораторных исследований
– общего анализа крови – лейкоциты 11,4 тыс/л, палочкоядерные 15 %, СОЭ 40 мм/ч
– общего анализа мокроты – альвеолярные макрофаги 2–5 в п/зр, лейкоциты – все п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр
– биохимического анализа крови – общий белок 88 г/л, положительный С – реактивный белок, АСТ 44 ед
8) рентгенографии органов грудной клетки – инфильтративные изменения в верхних долях легких
Пневмония догоспитальная, так как
– развилась за 48 часов до поступления в стационар
– типичная (тяжесть состояния соответствует величине поражения)
Диагноз ДН III можно поставить на основании
– постоянная одышка в покое при поступлении
– ЧД 28 в минуту
Дифференциальная диагностика
У данной больной долевая пневмония, так как
– Начинается остро (при очаговой пневмонии – постепенно)
– Температура фебрильная (при очаговой пневмонии – субфебрильная)
– Температура сопровождается ознобом, головной болью, головокружением, снижением аппетита (при очаговой пневмонии не характерна)
– Постоянная лихорадка с суточными колебаниями не более 1° С (при очаговой пневмонии послабляющая лихорадка с суточными колебаниями более 1° С)
– Кашель сухой, затем с мокротой (при очаговой пневмонии кашель сухой)
– Инспираторная одышка (при очаговой пневмонии – не характерна)
– Боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, обусловленные воспалением плевры (при очаговой пневмонии – не характерны)
– Критическое падение температуры (при очаговой пневмонии – литическое падение температуры)
– Состояние тяжелое (при очаговой пневмонии – средней тяжести или удовлетворительное)
– Характерна стадийность (при очаговой пневмонии не характерна)
У данной больной III стадия пневмонии (стадия разрешения)
– При пальпации – усиление голосового дрожания в области верхушек легких
– При аускультации – жесткое дыхание области верхушек легких
– При аускультации – крепитация и влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы области верхушек легких
– При аускультации – усиление бронхофонии в области верхушек легких
Лечение
1) Режим – постельный
2) Диета № 15
3) Обильное щелочное питье
4) Rp: Gentamicini 0,5
D.t.d. № 20
S. Растворить содержимое флакона в 2 мл стерильной воды для инъекций, вводить в/м по 0,5 г 4 раза в сутки
5) Rp: Penicillini 600 000 ЕД
D.t.d. № 3
S. Растворить содержимое флакона в 2 мл стерильной воды для инъекций, вводить в/м 4 раза в сутки
6) Rp: Tab. Mucaltini 0,05 №
8-09-2015, 22:46