Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра факультетской терапии и профболезней.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основное заболевание: острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести
Сопутствующие заболевания:
хронический обструктивно - катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного: Шиленкин Валерий Петрович
Возраст: 70 лет
Семейное положение : женат
Образование: средне - техническое
Профессия, должность, место работы: пенсионер
Место жительства: Москва, ВАО Магнитогорская 25-94
Время поступления в клинику: 4.05.2010, 12:05
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Боли в правой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS МО RBI )
Считает себя заболевшим 2.05.2010, когда появилась боль в правой половине грудной клетки при дыхании, малопродуктивный кашель, отметил повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость. К врачу не обращался. В связи с ухудшением состояния: усиление боли в правой половине грудной клетки, сохранение температуры, нарастание слабости и потливости, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемное отделение ГКБ №70 в 12:05.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )
Краткие биографические данные: родился в поселке Тума Рязанской области, в неполной семье (нет отца), единственный ребенок в семье
Семейно-половой анамнез: женат, один ребенок (дочь)
Трудовой анамнез: по окончании техникума работал токарем
Проф. вредности: вдыхание пылевых частиц, металлической стружки
Климатические условия: благоприятные
Вредные привычки: курит в течение 55 лет (с 10 лет) по 10 сигарет в день
Перенесенные и сопутствующие заболевания: В течение жизни болела гриппом и ОРВИ. Хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева. Перенес аппендектомию, удаление аденомы предстательной железы.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность : мать болела подагрой. Причины смерти родителей не помнит.
НАСТОЯЩЕГО СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ( STATUS PRAESENS )
Общее состояние больной : удовлетворительное
Сознание : ясное
Положение больного : активное
Телосложение : правильное
Конституция: астеническая
температура тела - 36,7*С
Рост: 170см
Вес: 70 кг
Осмотр лица:
Выражение лица: спокойное
Патологическая маска отсутствует
Форма носа правильная
Носогубные складки симметричные, не сглажены
Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски, птоза век не отмечено; экзофтальма, энофтальма - не обнаружено; окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая; окраска склер белая, сосудистый рисунок выражен умеренно; форма зрачков правильная, симметричная; реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец Кайзера-Флейшнера, липоидных колец вокруг зрачков не выявлено.
Осмотр головы и шеи:
Изменений движения головы не обнаружено
Изменений размера и формы головы не обнаружено
Искривления и деформации шеи не обнаружено
Пульсация сонных артерий умеренная
Пульсации яремных вен не обнаружено
Воротника Стокса не обнаружено
Кожные покровы:
Кожные покровы бледно-розовые
Влажность кожи умеренная
Тургор кожи снижен
Пигментации и депигментации кожи, сыпи не обнаружено
Сосудистых изменений не обнаружено
Кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено
Видимых опухолей не обнаружено
Послеоперационные рубцы: в левой подвздошной области длинной 6см., бледно-розового цвета, подвижен, безболезненный
Придатки кожи:
Оволосение по мужскому типу.
Форма ногтей правильная, цвет бледно-розовый, поперечной исчерченности нет, не ломкие.
Видимые слизистые:
Розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита умеренно
Толщина кожной складки на животе 2,5 см., на спине под углом лопатки 2 см.
Отеки не обнаружены
Лимфатические узлы:
1. Затылочные - не пальпируются
2. Околоушные - не пальпируются
3. Подчелюстные - не пальпируются
4. Подбородочные - не пальпируются
5. Шейные - не пальпируются
6. Надключичные - не пальпируются
7. Подключичные - не пальпируются
8. Подмышечные - не пальпируются
9. Локтевые - не пальпируются
10. Паховые - не пальпируются
11. Подколенные - не пальпируются
Мышечная система:
Симметрично развита
Степень развития мышц - удовлетворительная
Мышечный тонус сохранен, симметричен
Сила мышц достаточна, симметрична
Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечено
Костная система симметричная.
Деформаций и изменений костной системы не отмечено.
Болезненности при ощупывании и поколачивании костей скелета отмечено не было.
Форма кистей и стоп: патологической формы не обнаружено, симптом “барабанных палочек” не отмечен, фаланги и суставы не изменены, узелков Гебердена не отмечено, симптома печеночных ладоней не выявлено.
Суставы симметричны.
Конфигурация суставов правильная, припухлости нет.
Болезненности при ощупывании суставов нет. Движения в полном объеме.
Кожные покровы над суставами не изменены, местная температура кожи над суставами не повышена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка:
Развита симметрично.
Форма грудной клетки: цилиндрическая, грудина - килевидная. Надключичные и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки – умеренные, эпигастральный угол – тупой, лопатки и ключицы не выступают, соотношение переднезаднего и бокового размера- 1:1.
Экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра:
на высоте вдоха 2 см.,
на глубине выдоха 2 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 см.
Дыхание:
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания в дыхании одной половины грудной клетки не наблюдается. Участия в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдается. Частота дыхания: 18 раз в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Соотношение: вдох больше выдоха.
Пальпация:
При пальпации болезненных участков нет. Грудная клетка – ригидна.
Голосовое дрожание над нижней долей правого легкого усилено: по lineaparavertebralis книзу от 7 ребра, по lineascapularis книзу от 8 ребра, по lineaacsillarisposterior и lineaacsillarismedius книзу от 9 ребра.
Перкуссия легких:
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:
Верхняя граница легких: справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4,0 см (от ключицы) 4,0 см
Высота стояния верхушек сзади На уровне 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига 5,0 см 5,0 см
Нижняя граница легких:
Linea parasternalis 5 межреб. ---
Linea clavicularis medianus 6 реб. ---
Linea acsillaris anterior 7 реб. 7 реб.
Linea acsillaris medius 8 реб. 8 реб.
Linea acsillaris posterior 9 реб. 9 реб.
Linea scapularis 10 реб. 10 реб.
LineaparavertebralisНа уровне остистого отростка ХIгр. позвонка
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:
Над всей поверхностью легких коробочный звук, но над нижней долей правого легкого: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра определяется укорочение перкуторного звука.
Аускультация:
Над всей поверхностью легких в симметричных участках выслушивается ослабленное жесткое дыхание.
Над нижней долей справа: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра выслушивается крепитация на фоне ослабленного жесткого дыхания.
Бронхофония над нижней долей легкого справа: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра усилена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца:
Выпячивания области сердца (Yibbuscordis) нет. Верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье около грудины визуально не выявлено. Пульсации артерий и вен нет. Патологической прекардильной пульсации нет. Эпигастральной пульсации не выявлено. Вены в области шеи не расширины.
Пальпация:
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания в области сердца нет.
Перкуссия:
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:
Границы:
правая – у правого края грудины в 4 межреберье
левая–на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье
верхняя - на уровне 3 ребра
Поперечник:
правый - 3 см.
левый-8 см.
общий – 11 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье: 5см.
Конфигурация сердца – нормальная.
АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:
Границы:
правая - по правой грудинной линии в IV межреберье.
левая-1 см кнутри от правой среднеключичной линии в V межреберье.
верхняя-IV ребро по грудинной линии.
Аускультация:
Сердечные сокращения ритмичны, ЧСС = 88 уд/мин.
Дыхательной аритмии, мерцательной аритмии, экстрасистолии, выпадения
сердечных сокращений не наблюдается.
1 точка(V межреберье по левой среднеключичной линии): I тон громче II но не более, чем в 2 раза.
2 точка (II межреберье по правой грудинной линии): II тон громче I, но не более чем в 2 раза.
3 точка (IIмежреберье по левой грудинной линии): II тон громче I, но не более,чем в два раза.
Акцента II тона ни над аортой, ни над легочной артерией не выявлено.
4 точка (основание мечевидного отростка справа): I тон громче II, но не более, чем 2 раза.
Дополнительных тонов и шумов не выявлено. Ритма галопа, ритма перепела не наблюдается.
Исследование сосудов:
Видимой патологии при осмотре артерий не обнаружено.
Шумы над артериями не определяются. Пульсация артерий не выявлена. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, достаточного напряжения, наполнения, величины,скорости.
ЧСС=88 уд/мин, умеренной величины, скорости, наполнения, напряжения. Артериальное давление (по методу Короткова)- 120 / 80 мм.
Видимой патологии вен при осмотре не обнаружено. «Шум волчка» при аускультации яремных вен не выявлен. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации сонных и бедренных артерий не выявлено.
Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено.
Уплотнения и болезненности вен нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Полость рта: язык влажный, обложен серо-желтым налетом у корня. Трещин, язв нет.
Состояние зубов: десны, мягкое твердое небо бледно-розового цвета, налетов, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот: правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует.
Видимой перистальтики кишечника и желудка нет, венозных коллатералей нет; пупочное кольцо не расширено; послеоперационный рубец (в левой подвздошной области) бледно-розового цвета, не спаян, безболезненный.
Перкуссия:
Перкуторный звук - тимпанический. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация живота:
ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:
Болезненности нет. Мышечной защиты не выявленно. Расхождения прямых мышц живота, наличия грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено.
МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:
C игмовидная кишка: пальпируется в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра, под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3 см.
Слепая кишка: пальпируется в виде безболезненного, мягкоэластичного цилиндра шириной в 2-3 см., обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.
Восходящий отдел толстой кишки: пальпируется в виде безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см., легко перемещается в сторону, не урчит.
Поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см, перемещается вверх, не урчит.
Нисходящий отдел толстой кишки: пальпируется в виде продольно идущего безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см., легко перемещающегося в сторону, не урчит.
Большая кривизна желудка : пальпируется в виде мягкого, безболезненного, гладкого валика.
Аускультация:
Умеренно выраженная перистальтика в виде урчания и переливания. Шум трения брюшины отсутствует. Сосудистые шумы в области брюшной аорты отсутствуют.
Печень и желчный пузырь:
Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации симптомы Захарьина, Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи, Мюсси – отрицательные.
Перкуторно:
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:
Верхняя: VI ребро правой срединно-ключичной линии,
Нижняя: край реберной дуги по правой срединно-ключичной линии,
По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,
По левой реберной дуге: VII-VIII ребро.
РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:
По правой срединно-ключичной линии: 9 см.
По передней срединной линии: 8 см.
По левой реберной дуге: 7 см.
Селезенка не пальпируются, перкуторно длина (по Х ребру) 7 см., поперечник 5 см.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Дизурические расстройства:
Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания нет; никтурия 2-3 раза в сутки.
Осмотр:
Поясничная область: выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.
Надлобковая область: выбухания над лобковой областью нет.
Перкуссия:
Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести хронический обструктивно-катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg
4. Анализ мокроты общий, на ВК.
5. Б/Х крови:
Общий белок и белковые фракции
С-реактивный белок
Серомукойд
Фибриноген
Сиаловые кислоты
Билирубин общий
Глюкоза
Креатитнин
Мочевина
Натрий
Калий
6. ЭКГ
7. Рентгенография органов грудной клетки
8. Бронхоскопия
дыхание кровообращение сосуд пальпация
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови:
| тест | результат |
| лейкоциты | 21,0 тыс/мкл |
| эритроциты | 4,68 млн/мкл |
| гемоглобин | 129,00г/л |
| гематокрит | 40,00% |
| тромбоциты | 340,00 тыс/мкл |
| лимфоциты | 2,50 тыс/мкл |
| моноциты | 1,7 тыс/мкл |
| гранулоциты | 16,8 тыс/мкл |
| СОЭ | 6 мм/час |
Общий анализ мочи:
Цвет - жёлтый
Прозрачность - полная
Относительная плотность – 1,020
PH – 5
Белок – 1,5 г/л
Глюкоза - нет
Уробилин – 17 ммоль/л
Биллирубин – 17 ммоль/л
Лейкоциты – 500/мл
Эритроциты, неизменённые – 250/мл
Эпителий, плоский - немного
Слизь – +
Анализ крови на RW , ВИЧ, HbSAg :
Результаты отрицательны.
Анализ мокроты:
Цвет: серый
Характер: слизистая
Консистенция: вязкая
Эпителий: в большом количестве
Альвеолярные макрофаги: 0-1-2-3 в п/з
Лейкоциты: 4-8-15 в п/з
Эритроциты: 0-1 в п/з
Эозинофилы: 2-3-4 в п/з
Слизь: умеренно в п/з
Грибы: отсутствуют
Прочая флора: кокки мелкие
Микобактерии туберкулёза: отсутствуют
Спирали Куршмана: отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена: отсутствуют
Биохимический анализ крови:
| Общий белок | 79,9 г/л |
| Билирубин общий | 7,9 мкМ/л |
| Глюкоза | 6,5 мМ/л |
| Аспартатаминотрансфераза | 22 ед/л |
| Аланинаминотрасфераза | 23 ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 131 ед/л |
| Креатитнин | 297 мкМ/л |
| Мочевина | 19,7 мМ/л |
| Натрий | 148 мМ/л |
| Калий | 5,9 мМ/л |
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый; полугоризонтальное положение ЭОС; увеличение левого предсердия; изменения в миокарде передней, верхушечной, боковой областей левого желудочка – признаки перегрузки и недостаточности кровообращения.
Рентгенография органов грудной клетки:
Инфильтрация над правым куполом диафрагмы. Фокус инфильтрации в нижней доли справа. Корни относительно структурны. Слева - без особенностей. Сердце – возростные изменения.
Заключение: полисегментарная правосторонняя плевропневмония.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония поставлен на основании:
1) жалоб на боли в правом подреберье, связанные с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до фебрильных цифр, общую слабость;
2) острого начала заболевания в анамнезе;
3) на основании данных объективного исследования: при пальпации грудной клетки голосовое дрожание над нижней долей правого легкого усилено (по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра), при аускультации над нижней долей справа выслушивается крепитация (по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра), бронхофония над нижней долей легкого справа усилена (linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра);
4) на основании лабораторных данных: лейкоцитоз 21,0 тыс/мкл;
5) на основании инструментальных методов исследования (рентгенография органов грудной клетки): инфильтрация над правым куполом диафрагмы. Фокус инфильтрации в нижней доли справа. Корни относительно структурны. Слева - без особенностей.
Диагноз хронический простой катаральный бронхит вне стадии обострения поставлен на основании:
1) жалоб на малопродуктивный кашель по утрам в течение длительного периода (с 30 лет), экспираторную одышку во время значительной физической нагрузке;
2) длительного курения в анамнезе: сигарета/год=120 – низкий риск, но пачка/лет=27,5 – установленный риск;
3) на основании объктивных данных за эмфизему легких: при аускультации ослабленное жесткое дыхание над всей поверхностью легких;
4) на основании лабораторных методов исследования:
в анализе мокроты:
Цвет: серый
Характер: слизистая
Консистенция: вязкая
Альвеолярные макрофаги: 0-1-2-3 в п/з
Лейкоциты: 4-8-15 в п/з
Диагноз эмфизема легких поставлен на основании:
1) основании данных объективного исследования: при осмотре цилиндрическая грудная клетка: сглаженные над- и подключичные ямки, соотношение переднезаднего и бокового размера- 1:1, при перкуссии коробочный звук над всей поверхностью легких.
Диагноз дыхательная недостаточность первой степени поставлен на основании:
1) появление экспираторной одышки во время значительной физической нагрузки;
2) ЧДД=18 в минуту (до 24);
3) вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
ЛЕЧЕНИЕ
1) Режим – постельный
2) Диета – стол №15
3) Антибиотикотерапия
Rp.: S. Cefotaximi 1.0g.
в/в струйно 2 раза в день в течении первых 10 дней
Rp.: S. Gentamicini 80mg.
в/м 2 раза в день, начиная с 11 дня
Rp.: Roxithromycini 0.15g.
внутрь 2 раза в день утром и вечером, до еды; начиная с 11 дня
4) Дезинтоксикационная терапия
Rp.: S. Glucosae 5% 500 ml. + S. Vit.C 5% 6ml.
в/в капельно два раза в день
Rp.: Lasicis 60 mg.
в/в струйно
5) Бронхолитическая терапия
Rp.: VerapamilI 40mg.
внутрь 3 раза в день
6) Улудшение дренажной функции легких
Rp.: Bromhexini 10mg.
внутрь 1 раз в день
7) Оксигенотерапия: 40-60% кислородо-воздушной смесью
8) Физиотерапия: массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В данном случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с очаговой пневмонией. У данного пациента отмечается острое начало заболевания на фоне здоровья, имеются жалобы на боль в правой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель; в общем анализе крови лейкоцитоз - 21,0 тыс/мкл., на рентгенограмме - инфильтрация над правым куполом диафрагмы. Все перечисленное свидетельствует в пользу крупозной (долевой) пневмонии. Тогда как при очаговой пневмонии отмечается переход от другого заболевания (нисходящая инфекция), больной не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке, одышку, кашель же продуктивный с отделением слизисто-гнойной мокроты; в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз, на рентгенограмме – очаги затемнения легочной ткани.
8-09-2015, 23:33