Университет
Кафедра факультетской терапии
История болезни
Ф.И.О
Клинический диагноз : Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Преподаватель:
Куратор:
город 2010
Дата поступления: время 12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата №511
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О:
Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет
Гражданство: Место работы: строитель
Место жительства:
Направлен: Областной больницей г.Житомира
Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония
Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз : Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
История развития заболевания ( ANAMNESIS MORBI )
Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни ( ANAMNESIS VITAE )
1) Профессиональный анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца
5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного
( STATUS PRAESENS OBJECTIVUS )
Общее состояние.
1. Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: гиперстеническое,
5. Температура тела: 36.9
6. Вес 103кг, рост 181см
Система дыхания
Осмотр:
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: гиперстеническая.
- Грудная клетка: цилиндрическая.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Тип дыхания смешанный.
- Симметричность дыхательных движений.
- Число дыхательных движений в минуту: 20
- Ритм правильный
Пальпация:
- Безболезненная.
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
-Притупление справа ниже угла лопатки
Топографическая перкуссия.
| Топографическая линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Верхняя граница |
|||
| 1 |
Высота стояния верхушек спереди |
3-4 см выше ключицы |
3-4 см выше ключицы |
| 2 |
Высота стояния верхушек сзади |
7 шейный позвонок |
7 шейный позвонок |
Нижняя граница |
|||
| 1 |
По окологрудинной линии |
Верхний край 6 ребра |
Не определяется |
| 2 |
По срединно – ключичной линии |
6 ребро |
Не определяется |
| 3 |
По передней подмышечной линии |
7 ребро |
7 ребро |
| 4 |
По средней подмышечной линии |
8 ребро |
8 ребро |
| 5 |
По задней подмышечной линии |
9 ребро |
9 ребро |
| 6 |
По лопаточной линии |
10 ребро |
10 ребро |
| 7 |
По колопозвоночной линии |
Остистый отросток Th11 |
Остистый отросток Th11 |
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа
Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.
Сердечнососудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы |
Относительной тупости |
Абсолютной тупости |
Правая |
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины |
4 межреберье по левому краю грудины |
Левая |
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии |
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее) |
Верхняя |
Парастернальная линия 3 межреберье |
4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
-число сердечных сокращений – 68 уд/мин
-первый тон нормальной звучности
-второй тон нормальной звучности
-дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
Полость рта:
· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
· Состояние зубов: зубы санированы.
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Участвует в акте дыхания
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
· по передней срединной линии – 7-9 см.
· по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь : не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка : не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:
Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови, Общий анализ мочи
R грудной клетки (контрольный)
ЭКГ
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
· Hb = 178г/л
· Эритроциты = 5,1*1012 /л
· Цветной показатель=1,0
· Лейкоциты = 6,6*109 /л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=3%
· Сегментоядерные=58%
· Эозинофилы=4%
· Моноциты=5%
· Лимфоциты=30%
· СОЭ = 3мм/ч
В связи с проживание больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки от 28.11.08
В прямой и правой боковой проекциях - справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Аорта не расширена.
Обоснование клинического диагноза
На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.
Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.
План лечения
-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз в день
-Квинтор 500мг по 1 таблетке 3 раза в день
-Бромгексин 8мг по 1 таблетке 3 раза в день
Дневник
1день
ЧСС- 65, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°
Состояние больного средней тяжести.
Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки
Без отрицательной динамики. Диурез в норме.
Лечение получает. Переносит хорошо.
5день
ЧСС- 62 АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного удовлетворительное.
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
10день
ЧСС- 62, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
Выписной эпикриз
Больной Ф.И,О
1980.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. с клиническим диагнозом:
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы при поступление:
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
Анамнез: Со слов больного простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
Проведены обследования: ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .
Получал лечение:
-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз/день
-Квинтор 500мг по 1 таб. 3 раза/день
-Бромгексин 8мг по 1 таб. 3 раза/день
Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение по месту жительства).
Проведена беседа по программе ЗОЖ
Рекомендации:
1) Наблюдение у терапевта по месту жительства
2) Избегать переохлаждений.
В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.
3) Не употреблять сигареты
8-09-2015, 23:50