Кесарево сечение

.

Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов:

secare — резать иcaceelere — рассекать.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем операция стала предметом научных исследований. В конце XVI века была опубликована монография Fransois Rousset, в которой впервые подробно описывалась техника и показания к абдоми­нальному родоразрешению. До конца XIX столетия кесарево сечение производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины, что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления незашитой раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности. Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику трехэтажного маточного шва, впервые использованного F. Kehrer в 1881 г. для ушивания разреза матки. С этого времени начинается более частое применение кесарева сечения в акушерской практике. Снижение послеопера­ционной летальности привело к появлению повторных операций, а также к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению. В то же время материнская и особенно перинатальная смертность оставалась высокой. Только с середины 50-х годов XX столетия благодаря широкому внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам анестезиологического обеспечения операций, исходы кесарева сечения для матери и плода значительно улучшились.

В современном акушерстве кесарево сечение — наиболее часто произво­димая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10% от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20% и выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстра-генитальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалификация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родо­разрешению в интересах плода, что имеет значение для снижения перина-

„ тальной заболеваемости и смертности.

Показания к кесареву сечению.

Выделяют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. Первыми в истории развития абдоминального родоразрешения возникли абсолютные показания, которыми являлись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодораз-рушающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся также показания, при которых другой способ родоразрешения через естест­венные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева

сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким образом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение является методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспор­ного выполнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их обосновании.

В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Классификация показаний к кесареву сечению

А. Абсолютные показания:

/. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:

1) сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата равна 7,5—8,0 см или меньше;

2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вслед­ствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолистетические факторы и др.);

3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;

5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;

6) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

7) полное предлежание плаценты.

IIПатология, при которой кесарево сечение является методом выбора:

1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родо­вые пути;

3) поперечное и устойчивое косое положение плода;

4) неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпораль-ного кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);

5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;

6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

7) эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч);

8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;

9) угрожающий разрыв матки;

10) рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;

11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Б. Относительные показания:

1) анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, непра­вильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);

2) неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, перед­ний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;

4) рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских ос­ложнений;

5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

6) аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоорди-нированная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

7) тазовые предлежания плода;

8) нетяжелые случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов;

9) поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естест­венные родовые пути;

10) переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

11) угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;

12) возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими небла­гоприятными для естественного родоразрешения факторами;

13) отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертво-рождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

14) крупный плод;

15) выпадение пуповины;

16) пороки развития матки;

17) экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пуги.

Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются смешанными. В некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери и интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, некоторые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в интересах матери. К показаниям, обуслов­ленным интересами плода, относятся: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода, тазовые предлежания, лицевое встав­ление головки, многоплодная беременность. В современном акушерстве име­ется тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в выхаживании недоношенных детей способст­вовали появлению показаний для кесарева сечения в интересах недоношен­ного плода: тазовое предлежание плода при преждевременных родаах, двойня с массой менее 2500 г и наличием тазовых предлежании одного из плодов.

Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся пока­зания к кесареву сечению.

Узкий таз продолжает оставаться одной из наиболее частых причин производства кесарева сечения. Выраженные степени анатомического суже­ния таза встречаются редко и, являясь абсолютным показанием для кесарева сечения, не представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Вопрос о выполнении кесарева сечения при III и IV степенях сужения таза обычно решается заранее, и операция проводится в плановом порядке в конце беременности. Гораздо труднее решить вопрос о способе родоразре­шения при I и II степенях сужения. В случаях сочетания с другими неблагоприятными факторами (крупный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность, первородящая старшего возраста и т. п.) ме­тодом выбора становится кесарево сечение. Однако нередко необходимость

окончания родов операцией кесарева сечения возникает только в процессе родов, когда выявляется клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери. Промедление с операцией в этом случае опасно тяжелыми осложнениями: разрывом матки, гибелью плода, угрозой образования мо­чеполовых свищей. Таким образом, в ведении родов у роженицы с узким тазом определяющее значение имеет выявление функционального, клиниче­ски узкого таза, а при его наличии — немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения. С другой стороны, возникновение в родах клинически узкого таза требует выяснения причины, что в ряде случаев позволяет выявить гидроцефалию плода и избежать ненужного кесарева сечения, при­менив плодоразрушающую операцию.

Предлежание плаценты в настоящее время по частоте среди показаний к кесареву сечению занимает I—2-е место. Абсолютным показанием явля­ется полное предлежание плаценты, при котором другие способы родораз-решения невозможны. Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем во многих случаях возможно родоразрешение через естественные родо­вые пути. Определяющим в выборе метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является степень и интенсивность кровотечения. При значительном кровотечении (кровопотеря более 250 мл) независимо от состояния плода кесарево сечение становится операцией выбора. Такие применявшиеся ранее операции при неполном предлежании плаценты, как поворот плода на ножку при неполном раскрытии маточного зева по Брек-стону Гиксу, метрейриз, кожно-головные щипцы, полностью утратили свое значение в современном акушерстве. Преимуществами кесарева сечения перед влагалищными способами родоразрешения при предлежании плаценты являются:

1) возможность его выполнения во время беременности и независимо от периода родов;

2) кесарево сечение является более асептичным методом родоразре­шения;

3) большая возможность спасения не только доношенных, но и недо­ношенных, но жизнеспособных детей;

4) предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее прираще­нием, что требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует немедленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через естественные родовые пути показана операция кесарева сечения, не­зависимо от состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное опе­ративное вмешательство ведут к грозным для жизни матери осложнениям:

маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому кровотечению, которые являются основными причинами материнской ле­тальности.

Наличие рубца на матке после перенесенного кесарева сечения, разрыва или перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке принципиально не исключает возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Повторное кесарево сечение показано в следующих случаях: 1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения; 2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью менее 1 года (неблагоприятным для состояния рубца считается также длительный перерыв более 4 лет); 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживления рубца на матке.

Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исс­ледования), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких случаях, когда имелось корпоральное кесарево сечение в анамнезе, показано плановое кесарево сечение в связи со значительной угрозой разрыва матки. В современном акушерстве после вынужденного корпорального кесарева сечения, как правило, производится стерилизация.

Перенесенный разрыв матки всегда служит показанием к кесареву сечению в плановом порядке, однако, такие операции являются редким исключением, так как ушивание разрыва матки обычно выполняется со стерилизацией.

При консервативной миомэктомии в анамнезе кесарево сечение явля­ется операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои. Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно не требует планового кесарева сечения. Необходимость в абдоми­нальном родоразрешении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в процессе родов.

Высокая перинатальная смертность при косых и поперечных положениях плода в случаях родоразрешения через естественные родовые пути обуслов­ливает применение кесарева сечения как метода выбора при живом плоде. Абдоминальное родоразрешение производится в плановом порядке при до­ношенной беременности. Классический наружновнутренний поворот плода с последующим извлечением используется только в исключительных случаях. Кесарево сечение бывает необходимым при запущенном поперечном поло­жении и мертвом плоде, если производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможностью разрыва матки.

Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений, задний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показа­ниями для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При других вариантах неправильных вставлений головки вопрос о кесаревом сечении решается положительно при сочетании с другими ослож­нениями беременности и родов (крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость родовой деятельности и др.). В случаях, когда родораз­решение проводится через естественные родовые пути, необходимо тщатель­ное наблюдение за появлением признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Диспропорция между размерами головки плода и размерами таза матери при неправильных вставлениях головки обуслов­ливается также и тем, что эти вставления нередко встречаются при различ­ных формах сужения таза. Выявление признаков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального родоразрешения.

Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания плоду всегда угрожает гипоксия и интранатальная гибель из-за (давления пуповины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На благоприятный исход родов можно надеяться только при самых опти­мальных условиях течения родового акта (средние размеры плода, нормаль­ные размеры таза, своевременное излитие околоплодных вод, хорошая ро­довая деятельность). При сочетании тазового предлежания с другими не­благоприятными факторами (сужение таза. 1—11 степени, старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная беременность, преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, предлежание и выпадение

пуповины, наличие позднего гестоза, неполного предлежания плаценты и др.), когда родоразрешение через естественные родовые пути не гарантирует рождение живого здорового ребенка, тазовое предлежание является одним из важнейших компонентов сочетанных показаний к кесареву сечению.

В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди показаний к операции кесарева сечения. Гипоксия плода может яв­ляться основным, единственным показанием к абдоминальному родоразре-шению или быть одним из сочетанных показаний. Во всех случаях, когда заболевание матери оказывает влияние на состояние плода, при появлении первых признаков гипоксии плода и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо проводить абдоминальное родоразрешение. Сопутствующим показанием к кесареву се­чению гипоксия плода может явиться во многих акушерских ситуациях:

при небольших сужениях таза, позднем гестозе, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогностическом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перенашивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу кесерева сечения. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при появлении при­знаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений состояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо проводить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, амни-оскопии, определения характера родовой деятельности (наружная или внуг-ренняя гистерография), определения КОС плода и роженицы, исследования рН околоплодных вод.

Сочетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случаев, но при этом осложненное течение беременности и родов наблюда­ется примерно в 60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложне­ниями, при которых может потребоваться абдоминальное родоразрешение:

поперечные и косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-переше-ечное) расположение узлов создает непреодолимое препятствие для раскры­тия шейки и продвижения плода. Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в связи с осложнениями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показаниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом, тактика ведения родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины, топографии, коли­чества и состояния миоматозных узлов, с другой — от особенностей течения родового акта.

Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением ро­дового акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэф­фективности консервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности не должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увеличивает частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родрстимулирующей терапии роль кесарева сечения зна­чительно возросла в связи с тем, что в последние годы в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию плода и извлечение плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности является частым и сущест­венным компонентом в сочетанных показаниях к кесареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста,

при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде затылочного вставления головки и т. п.

Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с неизбежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения периферического кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхиматозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Своевременное прерывание беременности у боль­ных с поздним гестозом, при неэффективности его лечения, остается веду­щим компонентом мероприятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие условий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании симптомов на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности терапии), является показанием для абдоми­нального родоразрешения. В то же время следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом родоразрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении 800—1000 мл неже­лательна для этих больных в связи с имеющимся у них дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркуляторной гипоксией и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к развитию после­родовых воспалительных заболеваний возрастает после оперативного родо­разрешения.

Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом при­меняется как метод досрочного родоразрешения или как компонент реани­мационных мероприятий при тяжелых формах заболевания, причем в обоих случаях в силу безвыходности ситуации.

Заболевания внутренних органов, хирургическая патология, нервно-психи­ческие заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболе­вания резко ухудшается во


8-09-2015, 20:51