Кесарево сечение

После извлечения ребенка и последа следует предвидеть возможность наступления гипо- и атонии матки. Гипо- и атонические кровотечения во время кесарева сечения чаще встречаются при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При гипо­тонии матки проводят следующие консервативные мероприятия: введение в матку сокращающих средств, внутривенное капельное введение окситоцина, что в большинстве случаев дает эффект. При атоническом кровотечении терапия не помогает и промедление с применением хирургических способов остановки кровотечения (двусторонняя перевязка маточных сосудов, гистер-эктомия) может привести к смертельному исходу от острой кровопотери.

Несмотря на несомненные достижения анестезиологии, при операции кесарева сечения иногда наблюдаются осложнения наркоза. Чаще всего они возникают при вводном наркозе (ларингоспазм, рвота, регургитация и ас­пирация рвотных масс с развитием синдрома Мендельсона).

Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сече­ния для матери и плода. Благодаря широкому внедрению в аку­шерскую практику достижений медицины (гемотрансфузиология, антибио-тикотерапия, новые методы анестезии, лечение тромбоэмболии, улучшение

техники операции кесарева сечения) в последние десятилетия отмечалось снижение материнской летальности. В последние годы материнская леталь­ность после кесарева сечения не превышает 0,18—0,36%. Значительно из­менилась структура материнской летальности. Раньше самой частой причи­ной были септические осложнения, в последнее время ими стали экстраге-нитальные заболевания и акушерская патология (тяжелые формы позднего гестоза, кровотечения или предлежания плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки), потребовавшие произ­водства кесарева сечения.

Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10—40% ро­дильниц. Основную группу послеоперационных осложнений составляют вос­палительные процессы различной локализации. К более частым осложнени­ям относятся инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное расхождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию способствуют многие факторы: длительный родовой акт, длитель­ный безводный промежуток, кровопотеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов инфекции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода. Наиболее неблагоприятным по сво­им последствиям является хориоамнионит в родах. Лихорадка в родах, гнойные выделения из половых путей, характерные изменения в анализах крови являются противопоказаниями для кесарева сечения, а если оно необходимо, то должно заканчиваться гистерэктомией. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоздалая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной леталь­ного исхода.

В послеоперационном периоде нередким осложнением является тром­боэмболия, которая может возникнуть после технически безупречно прове­денной операции и гладкого течения послеоперационного периода. Поэтому важным является выявление с помощью клинических и лабораторных ме­тодов предрасположенности к этому заболеванию и его ранних стадий. Применямые методы профилактики и лечения тромбоэмболии позволяют значительно снизить количество смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам относится применение фибринолитических средств, анти­коагулянтов, бинтование ног перед операцией при наличии варикозного расширения вен, управляемая гемодилюция, раннее вставание после опера­ции, гимнастика.

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений являются постгеморрагические анемии. Правильная оценка кровопотери, адекватное ее восполнение имеют важное значение для снижения частоты этого ослож­нения.

С каждым годом прогрессивно увеличивается абсолютное число родиль­ниц, родоразрешенных с помощью кесарева сечения. В связи с этим воз­никла новая акушерская проблема — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки. Главной причиной разрыва матки после кесарева сечения является несостоятельность рубца. С помощью гистологических и клиниче­ских методов определены факторы, отрицательно влияющие на формирова­ние полноценного рубца. К ним относятся послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к рубцу, плохая техника ушивания, небольшой (менее 1 года) или, наоборот, длительный (более 4 лет) промежуток времени после кесарева сечения, прорастание трофобласта в область рубца. Длительный промеуток между беременностями приводит к прогрессирующему склерозу в области рубца, его демускуляризации, обусловливая все большую его

неполноценность. Во время повторного родоразрешения операцией кесарева сечения встает вопрос о стерилизации для профилактики разрыва матки при последующих беременностях, опасность которого после неоднократного кесарева сечения резко возрастает.

Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим посо­бием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась по­казанием для абдоминального родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или трав-матичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденности, которые в дальнейшем могут явиться причиной наруше­ний психомоторного развития детей. Затрудненное извлечение ребенка яв­ляется достаточно сильным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмо­ния, а также внутричерепные кровоизлияния. Естественно, что травматиче­ские повреждения ребенка являются недопустимыми техническими погреш­ностями операции кесарева сечения.

Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорож­денных, извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях имеет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причиной является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являются улучшение, расширение диагностических возможностей определения состо­яния плода перед операцией. Кесарево сечение имеет несомненные преиму­щества, с точки зрения исхода для плода, перед такими способами родо­разрешения, как вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец.