Контрольная работа

МОСКОВСКИЙ ГУМАНИТАРНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

РЕФЕРАТ

ПРЕДМЕТ: Судебная медицина.

выполнила: студентка 5-го курса юридического факультета

группы ЮС-5

Храпина Жанна.

Воронеж 2000
Вопрос 8.

Следует запомнить, что инстанции судебно-медицинской экспертизы подчиняются не органам правосудия, а органам здравоохранения. Структурной единицей является БЮРО. Они могут быть республиканскими, краевыми, областными и городскими (МОСКВА, Санкт-Петербург). Порядок работы определен Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы. В бюро имеются следующие структурные подразделения

1. Отдел СМЭ трупов (морг) с судебно-гистологическим отделением, где производят вскрытия трупов по определенной методике в отличие от патологических отделений больниц.

2 .Отдел СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц (амбулатория).

3. Судебно-медицинская лаборатория с тремя отделениями:

а) судебно-биологическое,

б) физико-техническое,

в) судебно-химическое.

Бюро - самостоятельное медицинское учреждение. Оно имеет в своем распоряжении здания с определенной территорией, необходимое медицинское оборудование, транспортные средства. Начальниками бюро СМЭ являются эксперты соответственно территориальному расположению (например, республиканский эксперт министерства здравоохранения автономной республики). Начальник бюро или вышестоящий эксперт может указать подчиненному эксперту или подчиненному начальнику бюро на недостатки в его личной работе или в работе бюро, но не может отменить заключение по любой конкретной экспертизе. За экспертное заключение полностью отвечает тот эксперт, который произвел экспертизу. Если начальник бюро или вышестоящий эксперт считает проверяемой им заключение ошибочным, тот он имеет право обратиться к прокурору, наблюдающему за производством дела, с мотивированной просьбой о назначении повторной экспертизы.

Все медицинские учреждения и отдельные медицинские специалисты обязаны оказывать судебно-медицинским экспертам всемерное содействие при производстве экспертиз. На судебно-медицинскую службу возлагаются обязанности по всемерному содействию органам здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению, в борьбе за снижения заболеваемости и смертности, за оздоровление труда и быта. Начальники бюро и эксперты обязаны доводить до сведения органы здравоохранения о случаях грубых расхождений клинических и судебно-медицинских диагнозов, о дефектах лечебной работы. Так же на бюро возлагаются обязанности по анализу скоропостижной смерти, травматизму, отравлениям и предоставлять в органы здравоохранения свои соображения о профилактике этих явлений. В тех городах, где имеются медицинские институты предмет судебная медицина использует бюро как учебные базы.

Вопрос 10.

Нарушения анатомической целости или функций ор­ганов (тканей) вследствие воздействия кинетической энергии ка­кого-либо предмета принято обозначать как механические повреж­дения.

При возникновении повреждения принципиального значения не имеет, находится ли тело человека (или его часть) в покое, а движется травмирующий предмет, или наоборот. Характер и свой­ства повреждений определяются совокупностью факторов (видом предмета, его энергией, направлением и углом воздействия и т. д.). Основные механизмы травмы обычно - удар или сдавление. Встре­чаются и такие виды травматизации, как растяжение, разрыв, кру­чение и даже отрыв отдельных частей тела.

Совокупность однородных видов повреждений у отдельных групп людей, находящихся в аналогичных условиях труда или быта, принято называть травматизмом. Выделяют несколько видов травматизма:

А. Производственный травматизм

Б. Непроизводственный травматизм

В. Транспортный травматизм

Г. Военный травматизм

В практической деятельности судебно-медицинского эксперта производственный травматизм встречается редко и обычно как след­ствие несоблюдения правил техники безопасности.

В задачи судебно-медицинского эксперта при анализе повре­ждений входит установление основного повреждения, приведшего к смерти, а также конкретизация повреждающего предмета (ору­дия, оружия) по свойствам и особенностям травмы.

Механические повреждения в клинико-морфологическом от­ношении подразделяют на кровоподтеки (ушибы), ссадины, раны, сотрясения и разрывы органов, вывихи, переломы, размятие и отчленение (расчленение).

Кровоподтеки возникают от сдавления или удара вследствие разрывов кровеносных сосудов в коже и подлежащих мягких тка­нях. Излившаяся кровь пропитывает окружающий поврежденный сосуд ткани и, просвечивая через кожу, представляется в виде кровоподтеков. В первые часы после возникновения кровоподтек имеет красно-багровую окраску. В случаях не смертельных повре­ждений подвергается процессам заживления, в связи, с чем меняет свою окраску: становится сине-багровым, затем приобретает зеле­новатый оттенок (буро-зеленый), после чего появляется желтова­тая окраска. Через 6-8 суток кровоподтек как бы трехцветный: коричнево-желтый на периферии, с зеленоватым оттенком - в средней зоне и багрово-синий - в центре. Небольшие кровоподте­ки полностью исчезают через 2 недели. Кровоизлияния, распола­гающиеся в склере и под слизистыми оболочками, первоначальный цвет с течением времени не меняют. При наличии соответствую­щих анатомических условий кровоподтек способен к перемещению (при ударах в область лба окрашиваются веки, при травме в об­ласть лопаток кровоподтек может выявляться в поясничной облас­ти и т. д.). На основании процесса изменения цвета кровоподтека в связи с его заживлением судебно-медицинский эксперт ориенти­руется в сроках причинения травмы. По форме кровоподтека в ряде случаев можно судить об особенностях контуров повреждаю­щего предмета (например, жесткий ремень, укус зубами и проч.).

Ссадины (осаднения) возникают вследствие скольжения по­верхности повреждающего предмета по коже. При этом проис­ходит отслоение и смещение надкожицы (эпидермиса) на уровне сосочкового слоя кожи. На основании анализа процессов заживле­ния ссадины (образование и трансформация корочки на поверхности ссадины) также возможны суждения о сроках причинения травмы.

Линейные ссадины обозначаются как царапины.

Раны - следствие нарушения целости кожных покровов, ко­торое обычно сопровождается повреждением подлежащих мягких тканей (мышц, кровеносных сосудов, нервных стволов, а при про­никающих в полости ранениях - внутренних органов). В зависимо­сти от происхождения (вида повреждающего предмета и способа причинения повреждения) различают раны: ушибленные (рваные, укушенные) - от действия тупых твердых предметов; резаные, колото-резаные, колотые, рубленые - от действия острых пред­метов; огнестрельные (пулевые, дробовые, осколочные) - от дей­ствия огнестрельного оружия, боеприпасов и взрывчатых веществ.

В зависимости от свойств повреждающего орудия и его воз­действия раны могут иметь разнообразную форму, которую обычно сопоставляют с простейшими геометрическими фигурами. В связи с этим различают формы ран: округлые, овальные, веретенообраз­ные, линейные, Г-, Т-, У-образные, крестообразные, звездчатые и т. д. Форма раны приобретает важное значение, поскольку харак­теризует механизмы возникновения и некоторые свойства повре­ждающего предмета. Такое же значение имеют особенности края раны (ровные, волнистые, крупно- и мелкозубчатые, осадненные и т. д.) и ее концы (овальные, острые, имеющие надрывы, надре­зы и проч.). Большинство ран продолговатой формы, и у них раз­личают края и концы. Сведение краев раны выявляет дефект тка­ни (минус-ткань).

Разрывы внутренних органов обычно возникают при значи­тельном механическом воздействии предметами с достаточно ши­рокой площадью соударения. При этом обычно констатируют уши­бы и сотрясение внутренних органов. Нередко отмечают несоот­ветствие характера наружных и внутренних повреждений: при минимальной травматизации кожных покровов обнаруживают мас­сивные разрушения внутренних органов, особенно паренхиматоз­ных (падение с высоты, автотранспортная травма).

Вывихи представляют собою смещение соприкасающихся в норме суставных поверхностей и чаще наблюдаются на верхних конечностях. Кожные покровы, как правило, оказываются неповре­жденными, а наличие отека указывает на повреждение окружаю­щих суставы тканей (растяжение и разрывы связок, суставной сумки, кровоизлияние в полость сустава и т. д.).

Переломы костей - нарушение их анатомической целости сопровождаются повреждениями окружающих мягких тканей. По особенностям, характеру и локализации переломов костей можно судить не только о повреждающем предмете (огнестрельное ору­жие, рубящий или тупой предмет и т. д.), но и о направлении внешнего воздействия, позе потерпевшего в момент травмы и т. п.

Размятия и расчленения тела или его частей возникают чаще всего при транспортных происшествиях (рельсовая и автотранс­портная травма, авиационные катастрофы и т. д.).

Каждое повреждение подлежит тщательному исследованию и подробному описанию в соответствии с принятой схемой.

1. Локализация - точное место расположения каждого по­вреждения в отдельности по отношению к общепринятым анато­мическим ориентирам. Важно указать расстояние повреждений от подошвы (особенно в случаях огнестрельных повреждений, транс­портной травмы и т. д.).

2. Вид повреждения - ссадина, рана, кровоподтек и т. п.

3. Форма повреждения в сравнении с простыми геометриче­скими фигурами.

4. Размеры повреждений - длина, ширина, глубина (в санти­метрах или его долях).

5. Состояние поверхности повреждения (рельеф краев раны, дна раны), ее характер и особенности, дефекты, насечки и др.

6. Посторонние внедрения. После описания их обычно изыма­ют для лабораторных исследований (волокна тканей, загрязнения техническими маслами или почвой, кусочки краски, пули и т. п.).

7. Состояние окружающих тканей - следы крови, отложе­ние копоти выстрела, различные загрязнения и т. д.

8.Другие свойства: направление длинника повреждения, цвет и т. д.

Причины смерти при механических повреждениях многооб­разны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.

Повреждения, не совместимые с жизнью, связаны с грубой травматизацией тела: ампутация головы, размятие головы, разде­ление туловища, обширное разрушение внутренних органов и т. п. Они встречаются при воздействии частей движущегося транспор­та, падении с высоты, огнестрельной травме.

Кровопотеря. В судебно-медицинской практике различают обильную и острую кровопотерю.

При обильной кровопотере смерть наступает вследствие ис­течения большого количества крови (50-70%, т. е. 2,5-3,5 литра). Такое кровотечение происходит относительно медленно, иногда в течение нескольких часов. Обращает внимание на себя сухость и особая бледность кожных покровов, слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резко выраженное мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних органов, сокращенная малокровная селезенка.

Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из крупных (магистральных) сосудов, даже в относительно небольших количествах (200 - 500 мл). При этом наступает острое малокровие головного мозга вследствие падения внутрисердечного давления. При исследовании трупа отмечают обычную по интен­сивности окраску трупных пятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том числе и селезенки. Под внутренней оболочкой сердца в левой полости обнаруживают полосчатые кровоизлияния (пятна Минакова), кото­рые возникают вследствие резкого падения внутрисердечного дав­ления и перераздражения блуждающего нерва.

Нередко острая кровопотеря переходит в обильную.

Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют по­вреждению костей черепа, однако могут возникать и при отсутст­вии его переломов и трещин. Среди повреждений головного мозга различают: очаги ушиба, внутримозговые кровоизлияния (гематомы), внутрижелудочковые крово­излияния, а также кровоизлияния под мягкую (паутинную) оболоч­ку, под твердую мозговую оболочку и над ней. Кровоизлияния ве­дут к смещению (дислокации) головного мозга и его сдавлению, что связано с нарушением и прекращением функций головного мозга. Внутричерепное кровоизлияние после причинения травмы может нарастать постепенно, в связи, с чем возникает так называемый "светлый промежуток", когда потерпевший способен совершать активные действия.

Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной его остановкой встречается при сильных и резких ударах в область проекции сердца (переднюю стенку грудной клетки).

Сдавление органов излившейся кровью или воздухом встреча­ется при повреждениях черепа, грудной клетки, позвоночника (в шейном и грудном отделах). Большое значение приобретает вели­чина полости, в которой находится орган, чувствительность этого органа к сдавлению, способность стенок, образующих полость, к растяжению.

Шок Ш и IV степени может явиться причиной смерти, когда повреждения сами по себе не смертельны, а вызывают перевозбуждение центральной нервной системы с последующим расстрой­ством нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлектор­ную остановку сердца при повреждениях так называемых рефлек­согенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг пальцев). По существу, морфологических признаков, характери­зующих шок, нет, и диагноз ставится на основании совокупности признаков (признаки остро наступившей смерти, повреждение шокогенных зон, исключение других причин смерти).

Эмболии (жировая, воздушная, редко - инородным телом, например пулей, попавшей в кровеносный сосуд) как причина смер­ти встречаются нечасто. При этом имеет значение локализация закрытия сосуда или массивность (например, при жировой эмбо­лии). Капельки жира, поступающие в кровяное русло при перело­мах костей, размятии жировой клетчатки, по своей величине больше, чем капилляры сосудов. Возникает закупорка капилляров легких.

Обнаружение жировой эмболии - одно из доказательств при-жизненности повреждений.

Вопрос 14.

Действие высоких температур

Термические повреждения, в особенности ожоги, срав­нительно часто встречаются в быту и на производстве и сопрово­ждаются довольно высокой смертностью. Около трети обожжен­ных составляют дети. Расстройство здоровья и смерть от действия термического фактора могут быть следствием общего перегрева­ния организма или местных (локальных) воздействий.

Перегревание. Организм человека может получить в опреде­ленных условиях не только жизненно необходимое, но и вредное количество тепла из внешней среды. Внешнее нагревание особенно значительно при прямом действии солнечных лучей, а также при наличии интенсивной тепловой нагрузки от раскаленных предметов. Перегревание гораздо легче возникает при физической работе. Важ­ный фактор, оказывающий влияние на развитие перегревания, - высокая влажность воздуха. Факторы, способствующие перегрева­нию, - индивидуальные особенности организма, изменения со сто­роны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, выделитель­ного аппарата и нарушения деятельности других функциональных систем. Пожилые люди более чувствительны к воздействию высо­кой температуры. Перегревание особенно легко наступает у детей в возрасте до года.

В условиях жаркого климата и интенсивной инсоляции явле­ния перегревания могут протекать по типу теплового или солнеч­ного удара. Различие между тепловым и солнечным ударом за­ключается в том, что при первом происходит общее перегревание тела, при втором - перегревание головы, тепловыми лучами солнца.

Солнечный удар - следствие преимущественного поражения центральной нервной системы, вызываемого интенсивным или дли­тельным воздействием прямых лучей на область головы. Сопрово­ждается он головной болью, покраснением лица, упадком сил. У потерпевшего появляются тошнота, рвота, расстройство зрения, общая вялость, учащение пульса и дыхания, температура тела повышается до 40° С. В дальнейшем наступает потеря сознания, температура тела достигает 42-44° С. Дыхание остается учащенным, а в тяжелых случаях прекращается вследствие паралича дыха­тельного центра. Пульс, сначала учащенный, замедляется, стано­вится напряженным и ослабевает вследствие падения сердечной деятельности, снижается артериальное давление. Потовыделение прекращается. Наблюдаются кровоизлияния в мозг и внутренние органы. Поражение центральной нервной системы проявляется в развитии сонливости, сумеречного состояния, помрачения сознания, общего возбуждения, галлюцинаций, чувства страха и нередко судорог.

Тепловой удар характеризуется прогрессивным повышением температуры тела, периодически возникающим двигательным воз­буждением, беспокойством, повышенной раздражительностью, вспышками немотивированного гнева, сильной головной болью и головокружением, сердцебиением, одышкой, иногда тошнотой и рвотой. Затем развивается адинамия, ступорозное состояние, за­медление дыхания, снижение артериального давления.

Смерть наступает обычно от первичной остановки дыхания при температуре тела 42,5-43,5° С. Непосредственная причина смер­ти при остром перегревании - глубокое нарушение функций центральной нервной системы в результате расстройства цирку­ляции крови, гипоксии, повреждающего действия тепла и токсиче­ских продуктов нарушенного обмена на нервные центры. Ослабле­ние функции миокарда при перегревании обусловлено нарушени­ем коронарного кровообращения. Помимо этого, имеет значение накопление в крови биологически активных веществ, оказываю­щих токсическое действие на сердечную мышцу. В итоге наступает истощение резервных сил сердца и развивается сердечно-сосуди­стая недостаточность.

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших от общего перегревания организма, макроскопически не выявляются какие-либо специфические морфологические измене­ния, позволяющие решить вопрос о причине смерти. Обычно отме­чаются отек и гиперемия головного мозга и его оболочек, значи­тельное переполнение кровью вен и венозных синусов, мелкие кро­воизлияния в ткань мозга, под серозные оболочки, резкое полно­кровие и кровоизлияния во внутренних органах, скопление слизи в дыхательных путях. Если предполагается наступление смерти от теплового или солнечного удара, то необходимо исключить заболе­вания, а также другие виды внешних насильственных воздействий. Важное значение для экспертного заключения имеет подробное оз­накомление с протоколом осмотра места обнаружения трупа, с материалами следствия и клинической картиной, предшествую­щей наступлению смерти.

Местное действие. Патологические изменения тканей и ор­ганов, возникающие от местного воздействия высокой температуры, называют термическими ожогами. Они причиняются пла­менем, горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретыми предметами, металлом и др. При непродолжительном воздействии горячей воды поражаются лишь поверхностные слои кожи. При ожогах пламенем это воздействие возрастает в пять-семь раз. Наи­более тяжелые ожоги возникают от горения одежды на теле по­страдавшего. Именно поэтому ожоги горячими жидкостями поверх­ностные, а пламенем - глубокие. В зависимости от глубины по­вреждения кожи и подлежащих тканей в клинико-экспертной прак­тике принято различать четыре степени ожогов.

Ожог первой степени характеризуется покраснением и припуханием пораженного участка кожи вследствие острого воспале­ния ее поверхностных слоев с образованием небольшого количест­ва серозно-фибринозного экссудата. Такой ожог развивается при кратковременном действии и невысокой температуре теплового фактора, не вызывающего свертывания белка. Излечение обычно наступает в течение трех-пяти дней, последствия ожога ограничи­ваются лишь шелушением поверхностного слоя кожи.

Ожог второй степени возникает при продолжительном или резком воздействии высокой температуры. Он характеризуется образованием пузырей в результате острого серозного воспаления кожи. Жидкость в пузырях вначале прозрачна, затем быстро мут­неет вследствие свертывания белка, содержит клеточные элемен­ты (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным роговым слоем эпидермиса, дно - ростковым. Окружающая кожа резко гиперемирована, припухшая. Через три-четыре дня расстройства кровообращения и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей происходит усиленное деление кле­ток росткового слоя эпидермиса и к седьмому-десятому дню появ­ляется новый роговой слой.

Ожог третьей степени возникает при длительном дейст­вии высокой температуры; он характеризуется влажным или су­хим некрозом кожи. Влажный некроз наблюдается обычно при дей­ствии кипятка, пара (обваривания). Кожа в месте влажного некро­за желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок омертвевших тканей четко отграничен. Заживление ожогов третьей степени происходит путем рубцевания, а в случае сохра­нения даже небольших участков росткового слоя эпителия воз­можна эпителизация.

При ожогах четвертой степени наступают необратимые из­менения кожи, подлежащих тканей, включая кости, при воздейст­вии пламени - обугливание.

Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос об источнике ожогов. Для ожогов, образовавшихся при дей­ствии жидкости, характерно образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать на участки тела, прикрытые не­поврежденными частями одежды или обуви (голенища сапог, носки и тому подобное). Волосы при действии горячих жидкостей не по­вреждаются, а на обожженных участках тела могут быть обнару­жены составные части жидкостей. При действии пламенем на ожоговых поверхностях сохраняются


8-09-2015, 20:52