ДИУРЕТИКИ
Еще в XVI веке стало известно, что органические соединения ртути обладают мочегонными свойствами, но у больных в качестве диуретиков их стали применять с 1920 г. в Вене. Было замечено, что у больных сифилисом при лечении ртутным соединением мербафеном (Новасурол) увеличивалось количество выделяемой мочи. Препарат оказался слабым противосифилитическим, но эффективным, хотя и высокотоксичным, мочегонным средством у больных с отеками. Вскоре он был заменен на мерсалил (меркузал), который в настоящее время не применяется.
Следующий этап в создании мочегонных средств был основан на результатах наблюдения развития ацидоза у больных, получавших сульфаниламиды, что не характерно для современных сульфаниламидных средств. Как выяснилось, ацидоз был обусловлен ингибированием фермента карбоангидразы в почках. Дальнейшие исследования привели к созданию в 1951 г. мощного ингибитора карбоангидразы ацетазоламида, который использовали в качестве диуретика. В 1957г. в процессе исследования препаратов, химически близких к ацетазоламиду, был получен хлортиазид, слабо ингибировавший карбоангидразу, поэтому его мочегонный эффект не может быть объяснен этим свойством. Как- ацетазоламид, так и тиазиды по структуре близки к сульфанилмидам.
Дальнейшая модификация структуры привела к созданию, более эффективных диуретиков, таких как фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, а также калийсберегающих диуретиков, таких как триамтерен и амилорид.
Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так и на внепочечные механизмы, регулирующие мочеотделение.
1.Внепочечные механизмы регуляции диуреза: а) ингибирование высвобождения антидиуретического гормона, например водой, гипотоническими растворами, этанолом; б) увеличение сердечного выброса и почечного кровотока, например добутамином, дофамином.
2.Почечные механизмы регуляции диуреза: диуретики действуют на клетки почечных канальцев и в просвете по следних, в которых они концентрируются в больших количествах. Большинство из них относятся к органическим анионам и в канальцевую жидкость секретируются нефроном. На рис.30-1 представлено схематическое изображение точек приложения действия используемых в клинике диуретиков.
Точка 1 приложения действия: проксимальные почечные канальцы; активная реабсорбция натрия из просвета канальцев сопровождается изотоническим движением воды; осмотические диуретики действуют в этом отделе, повышая осмолярность канальцевой жидкости и, таким образом, снижая реабсорбцию воды.
Точка 2 приложения действия: восходящее колено петли нефрона; в этом отделе канальцы непроницаемы для воды, но ионы хлора активно транспортируются в канальцевые клетки, за ними следуют электростатически связанные с ними ионы натрия, поэтому канальцевая жидкость становится гипотоничной. Активный транспорт ионов хлора в этом отделе ингибируется фуросемидом, буметанидом, этакриновой кислотой и пиретанидом, что в свою очередь приводит к уменьшению реабсорбции натрия и уменьшает осмотический градиент между корковым и мозговым веществом, в результате чего образуется большой объем мочи. Эти препараты получили название петлевых диуретиков.
Точка 3 приложения действия: разводящий сегмент петли нефрона в корковом слое; в этой части восходящего колена петли, проникающей в корковый слой, натрий активно реабсорбируется и канальцевая жидкость становится более раз веденной. Тиазидовые диуретики действуют на этом участке нефрона, уменьшая реабсорбцию натрия.
Точка 4 приложения действия: дистальные канальцы; в них натрий обменивается на ионы калия и водорода под регулирующим контролем альдостерона. На этот участок действуют триамтерен, амилорид и антагонист альдостерона спиронолактон. Эти диуретики способствуют уменьшению обмена ионов натрия на ионы калия, что приводит к задержке калия в организме. Напротив, мочегонные средства, действующие проксимальнее этого отдела, вызывают потери калия, так как способствуют увеличению концентрации ионов натрия в отделах, в которых они обмениваются на ионы калия.
Если натрий не реабсорбируется, снижается реабсорбция воды, что и приводит к диурезу.
Количественная характеристика мочегонного эффекта препарата определяется его способностью задерживать реабсорбцию натрия и воды и зависит от точки приложения его действия.
Клинически важно дифференцировать диуретики в зависимости от их натрийуретического эффекта.
Мощно действующие (петлевые) диуретики фуросемид, буметанид, этакриновая кислота и пиретанид на 15–25% повышают экскрецию натрия (этот процент означает максимальную экскрецию натрия при строго контролируемых условиях, но не отражает среднего увеличения его потерь при клиническом применении препарата).
Петлевые диуретики ингибируют поступление ионов хлора и вторично натрия из почечных канальцев в кровь, но особенно важно, что они изменяют этот процесс в восходящем колене петли нефрона (точка 2 приложения действия), так как при этом снижается осмотический градиент между корковым и мозговым веществом, что важно для конечной концентрации мочи в собирательных канальцах. В связи с этим они более эффективны в качестве мочегонных, чем средств, действующих в области сравнительно гипотоничнрй корковой части нефрона (точки 3 и 4 приложения действия). При этом увеличение дозы препарата сопровождается усилением мочегонного эффекта. Они настолько эффективны, что иногда могут приводить к обезвоживанию организма больного. Петлевые диуретики эффективны при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (в норме этот показатель составляет 127 мл/мин).
Умеренно действующие диуретики. Тиазидовые диуретики и близкие к ним хлорталидон, клопамид, мефрузид, метолазон и ксипамид повышают экскрецию натрия на 5–10%.
Они уменьшают реабсорбцию натрия в разводящем сегменте коркового слоя (точка 3 приложения действия), поэтому не могут изменить осмотический градиент между корковым и мозговым веществом. Усиление эффекта происходит при увеличении их доз в очень ограниченном диапазоне, при дальнейшем увеличении дозы диурез не повышается. Эти препараты (за исключением метолазона) утрачивают свое мочегонное действие при скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин.
Слабо действующие диуретики триамтерен, амилорид, спиронолактон повышают экскрецию натрия на 5%.
Поскольку в дистальных почечных канальцах реабсорбция натрия очень не велика, то препараты, действующие в этой точке приложения (4), не могут вызвать выраженный мочегонный эффект. Однако их можно рационально сочетать с более активными диуретиками, так как они уменьшают потери калия.
Таким образом, мочегонные средства оказывают существенное воздействие на водно-электролитное равновесие и находят широкое применение в медицине. Диуретики назначают по показаниям.
1. Отеки, обусловленные задержкой натрия, например при сердечной, почечной или печеночной недостаточности. Надо иметь в виду, что могут быть отеки, при которых диуретики не эффективны, например местный сосудистый отек или отечность вследствие низкой концентрации альбуминов в плазме, когда натрий не служит их причиной.
2. Гипертензия, при которой диуретики уменьшают объем внутрисосудистой жидкости, а возможно, и действуют по другим механизмам, например снижая чувствительность сосудов к суживающему действию норадреналина.
3. Гиперкальциемия. Фуросемид уменьшает реабсорбцию кальция в восходящем колене петли нефрона, и в неотложных ситуациях его используют наряду с регидратацией и другими лечебными мероприятиями.
4. Идиопатическая гиперкальциурия. По-скольку она служит причиной мочекаменной болезни, при ней можно применять тиазидовые диуретики, так как уменьше ние внутрисосудистого объема крови провоцирует усиление реабсорбции кальция в проксимальных почечных канальцах.
5. Синдром неадекватно высокой секреции антидиу етического гормона. Фуросемид назначают, если гиперволемия становится опасной. Кроме того, необходимо исключить провоцирующие ее лекарственные средства, например хлорпропамид, ограничить потребление воды, отменить антибиотик тетрациклинового ряда демеклоциклин и назначить заменители соли.
6. Нефрогенный несахарный диабет. Это состояние парадоксально корригируется мочегонными средствами, которые, уменьшая объем жидкости в сосудах, усиливают реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах и таким образом уменьшают объем мочи.
МОЩНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ, ИЛИ ПЕТЛЕВЫЕ, ДИУРЕТИКИ
Фуросемид (Лазикс) назначают для приема внутрь по 20, 40 или 500 мг либо для инъекций (в ампуле содержится 10 мг/мл препарата). По структуре он близок к тиазидовым диуретикам. Однако точкой приложения его действия явля ется восходящее колено петли нефрона, где препарат нарушает реабсорбцию хлора и натрия . Поскольку в результате в отдел нефрона, чувствительный к альдостерону, попадает большее количество натрия (точка 3 приложения действия), то усиливается обменный процесс натрия с калием и развивается гипокалиемия . Потери хлора ведут к гипохлоремии. В связи с тем что почти все количество профильтрованного бикарбоната реабсорбируется в проксимальных канальцах, длительное использование фуросемида ведет к развитию гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза. Однако, поскольку фуросемид оказывает слабое ингибирующее действие на карбоангидразу проксимальных почечных канальцев, при увеличении его доз потери бикарбонатов уравновешивают склонность к метаболическому алкалозу. Потери магния и кальция увеличиваются под влиянием фуросемида почти в той же степени, что и натрия. Усиление экскреции кальция используется для коррекции гиперкальциемии. Ф а р м а к о к и н е т и к а. Препарат легко всасывается в желудочно-кишечном тракте, в значительной степени связывается с белками плазмы и экскретируется с мочой главным образом в неизмененном виде или в форме глюкуронида. Период полуэлиминации из крови составляет 2 ч, но при почечной недостаточности он может удлиняться до 10 ч. Фуросемид проникает через плаценту.
П р и м е н е н и е. Препарат эффективен при отеках. Эффект усиливается пропорционально дозе. При приеме внутрь он развивается через час и продолжается около 6ч. Препарат может вызвать диурез до 10 л/сут, при этом не исключено развитие гиповолемии и сосудистого коллапса. При внутривенном введении действие начинается через 30 мин. Этот путь введения показан при остром отеке легких; возможно, отчасти эффективность препарата обусловлена сосудорасширяющим действием, которое наступает раньше, чем усиление диуреза. Важная особенность фуросемида заключается в том, что он эффективен при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин, что отмечается при выраженной сердечной и почечной недостаточности, когда другие диуретики не эффективны.
Доза фуросемида для приема внутрь составляет 20–120мг/сут, для внутримышечного или внутривенного введения вначале назначают 20–60 мг. Для усиления диуреза при почечной недостаточности назначают фуросемид в таблетках по 500мг и раствор, содержащий 250мг в 25мл; его вводят внутривенно не быстрее 4мг/мин. Длительное внутривенное введение даже в дозе 4–16мг/ч может быть эффективно при рефрактерных отеках.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы встречаются нечасто, за исключением нарушений электролитного равновесия и гипотензии вследствие уменьшения объема плазмы. Они проявляются тошнотой, панкреатитом, изредка развивается глухота, как правило, временная и чаще при быстром внутривенном введении при очечной недостаточности. Нестероидные противовоспалительные средства, особенно индометацин, уменьшают диурез, индуцированный фуросемидом.
Буметанид (Буринекс) для приема внутрь выпускается по 1 и 5 мг, для инъекций – по 0,5мг/мл. По действию он близок к фуросемиду. Точка приложения его действия – восхо дящее колено петли нефрона.
Препарат быстро и полностью всасывается из кишечника, но почти 1/3 его быстро элиминируется с мочой в неизмененном виде, остальное количество метаболизируется. Период полуэлиминации составляет 11 /2 ч. Мочегонное действие начинается через полчаса после приема внутрь и прекращается через 4–6ч.
Буметанид применяется по тем же показаниям, что и фуросемид, внутрь в дозе 1–5 мг, внутривенно при остром отеке легких по 2мг.
Он реже, чем фуросемид, вызывает метаболические нарушения. Помимо побочных эффектов, характерных для всех диуретиков, он может вызывать мышечные боли при использовании в больших дозах, иногда он оказывается ототоксичным.
Этакриновая кислота (Эдекрин) выпускается по 50 мг для приема внутрь и для инъекций. По структуре она отличается от других петлевых диуретиков, но по действию на нефрон сходна с фуросемидом. Препарат частично метаболизируется в печени и частично выводится с мочой в неизмененном виде. Его t1/2 , составляет 40 мин.
Показания для лечения этакриновой кислотой те же, что для лечения фуросемидом, но первая применяется реже, возможно, в связи с вероятностью побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе и геморрагических осложнений. Как и при приеме фуросемида, мочегонный эффект может наступить быстро и быть сильным, поэтому не исключены развитие гипотензии, гипонатриемии и уменьшение объема циркулирующей жидкости. Внутрь принимают 50–150мг 1–2 раза в день, но при стойких отеках дозу иногда увеличивают до 400 мг/сут. Внутримышечно и подкожно этакриновую кислоту не вводят, так как она оказывает местное раздражающее действие.
Как после приема внутрь, так и после внутривенного введения этакриновая кислота может вызывать потерю слуха, иногда необратимую.
П и р е т а н и д (Ареликс) выпускают по 6 мг. Подобно другим петлевым диуретикам, он ингибирует транспорт ионов хлорида в восходящем колене петли нефрона. После приема внутрь большая часть препарата элиминируется в неизмененном виде с мочой, t1/2 составляет 2 ч. Пиретанид расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и применяется при легкой и умеренной степени гипертензии.
ТИАЗИДОВЫЕ ДИУРЕТИКИ И БЛИЗКИЕ К НИМ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Эти диуретики применяются широко, так как они доста точно эффективны при приеме внутрь и вызывают сравни тельно немного побочных эффектов. При лечении короткими курсами или прерывистым методом единственным побочным эффектом может быть гипокалиемия. При длительном приме нении, например при гипертонической болезни, следует учи тывать возможность развития метаболических нарушений, таких как сахарный диабет, гиперурикемия.
Механизм действия. Тиазидовые диуретики уменьшают транспорт натрия в разводящем сегменте нефрона коркового слоя (точка 3 приложения действия), несколько проксимальнее зоны обмена натрия на калий. Они оказывают также не которое действие на проксимальные канальцы (точка 1 приложения действия). Препараты этой группы повышают экскрецию калия в значительно большей степени, чем другие лекарственные средства. Тиазидовые диуретики оказывают гипотензивное действие главным образом за счет снижения внутрисосудистого объема крови, но, вероятно. имеет значение и снижение периферического сопротивления сосудов,так как эти препараты уменьшают реактивность гладкой мускулатуры сосудов на норадреналин. Другие диуретики, например петлевые, также снижают артериальное давление, но при одинаковой степени натрийуреза гипотензивный эффект более выражен у тиазидовых диуретиков.
Фармакокинетика. Тиазидовые диуретики легко всасываются чаще всего из кишечника после приема внутрь, и их мочегонный эффект проявляется в течение часа после приема. Существуют многочисленные тиазидовые производные, различающиеся в основном по продолжительности действия. Относительно водорастворимые (циклопентиазид, хлортиазид и гидрохлортиазид) элиминируются быстрее, их диуретический эффект наиболее выражен в течение 4–6 ч и заканчивается через 10 – 12 ч. С мочой они экскретируются в неизмененном виде путем активной секреции проксимальными канальцами, что определяет их высокий почечный клиренс. Период полуэлиминации, как правило, не превышает 4ч. Относительно более жирорастворимые представители этой группы, такие как политиазид, метиклотиазид, гидрофлуметиазид, распределяются в организме равномернее и действие их продолжается более 24ч, что важно при гипертонической болезни, хотя объективизировать его по диурезу можно только при отеках.
Побочные эффекты. Некоторые побочные эффекты будут обсуждаться далее. У больных могут появляться сыпи, иногда развиваются фотосенсибилизация, тромбоцитопения и агранулоцитоз.
Бендрофлуазид (выпускается по 2,5 и 5мг) – один из часто применяемых препаратов этой группы. Его доза для приема составляет внутрь 5–10 мг, диурез продолжается не менее 12 ч, поэтому препарат назначают утром. В качестве мочегонного его принимают несколько дней подряд, а затем три раза в неделю. Калий, введенный дополнительно, задерживается в организме, если его принимают не в один день с диуретиком или не в часы, когда его мочегонный эффект максимален.
В качестве гипотензивного бендрофлуазид принимают ежедневно. В отсутствие диуреза его гипокалиемическое действие проявляется не всегда, но концентрацию калия в плазме больных, у которых ее снижение может представлять наи больший риск, например у лиц старческого возраста, следует контролировать.
Циклопентиазид (выпускается по 0,5мг). Его можно применять вместо бендрофлуазида. Внутрь его принимают по 0,25 – 1мг ежедневно.
К другим препаратам этой группы относятся хлортиазид, гидрохлортиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид и политиазид.
ДИУРЕТИКИ, БЛИЗКИЕ К ТИАЗИДОВЫМ
Известно несколько препаратов, которые хотя и не отно сятся по структуре к тиазидовым производным, по эффектам близки к ним, действуют на тот же отдел нефрона, поэтому вызывают умеренный мочегонный эффект. Они оказывают не сколько более продолжительное действие, подобно тиазидовым диуретикам, применяются при отеках и гипертонической болезни и отличаются сходными с тиазидовыми диуретиками побочными эффектами.
Хлорталидои действует в течение 48–72ч после однократного приема.
Ксипамид по структуре близок к хлорталидону и фуросемиду. Лица пожилого возраста хуже переносят его, так как он вызывает выраженный и продолжительный диурез.
Клопамид также действует в течение 24ч.
Метолазон эффективен при нарушении функции почек. Он усиливает диурез, вызванный фуросемидом, и в сочетании с ним обеспечивает диуретический эффект при рефрактерных отеках. Однако при лечении им необходимо тщательно контролировать потери жидкости и электролитов.
Мефрузид по структуре близок к фуросемиду, но по действию он ближе к тиазидовым диуретикам. Основной эффект развивается через 6–12ч после приема и продолжается до 24ч.
Индапамид по структуре близок к хлорталидону, но снижает артериальное давление в дозах, не вызывающих мочегонного эффекта. Возможно, он уменьшает ток кальция в гладкомышечные клетки сосудов, поэтому препарат показан при гипертонической болезни, а не для устранения отеков. Его влияние на калиевое и углеводное равновесие и на экскрецию мочевой кислоты незначительно,
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
Спиронолактон (Альдактон) выпускается по 25, 50 и 100 мг. Некоторые синтетические стероидные лактоны, по структуре близкие к альдостерону, конкурентно ингибируют действие этого гормона на почечные канальцы. Одним
8-09-2015, 20:59