Местная анестезия

.

Местная анестезия — это обратимая утрата болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела. Достигается вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады рецепторов.

ИСТОРИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Местная анестезия подразделяется на 8 видов:

-Терминальная.

-Инфильтрационная.

-Регионарная:

- паравертебральная;

- межреберная;

- стволовая;

- сакральная;

- анестезия челюстной области.

-Спинномозговая (субарахноидальная).

-Перидуральная (эпидуральная).

-Внутрикостная.

-Внутривенная регионарная.

-Анестезия поперечного сечения.

Терминальная анестезия - "анестезия поверхности органов" (Бунятян А. А., 1982) достигается при непосредственном контакте анестезирующего агента с тканью органа. Распыление хлорэтила на поверхности кожи вызывает значительное охлаждение обработанного участка кожи и потерю болевой чувствительности, что дает возможность вскрыть мелкие гнойники, гематомы. Но провести полноценную хирургическую обработку при этом виде анестезии практически невозможно. Терминальная анестезия применяется в офтальмологической, стоматологической, урологической практике. Достигается путем смазывания поверхностей слизистых, закапыванием анестетика в конъюнктивальный мешок или уретру.

Инфильтрационная анестезия - позволяет проводить даже большие по объему операции. Для этой цели используется метод "ползучего инфильтрата" по А.В.Вишневскому. Этот метод базируется на анатомических особенностях строения организма, обусловленных "футлярным принципом" (Пирогов Н.И.). В самом общем виде метод заключается в послойном, постепенном инфильтрировании тканей раствором местного анестетика, которое сменяется разрезом, после чего вновь производится инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина, окружающих орган, подлежащий оперативному вмешательству.

Регионарная анестезия - достигается введением анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической области, соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения.

Паравертебральная блокада - применяется при люмбаго, обострении хронических радикулитов, ушибах и переломах позвоночника. Игла вводится в точке, расположенной на 1-1,5 см латеральное остистого отростка, перпендикулярно коже на глубину до поперечного отростка. Затем ее слегка извлекают и направляют на 0,5-1 см над верхним краем поперечного отростка и вводят 5—10 мл 0,5—2% раствора новокаина. Как правило, достаточно одной манипуляции, проведенной с обеих сторон от остистого отростка, но иногда требуется двух-трех-кратное повторение блокады с интервалом в 1-2 дня.

Межреберная блокада - заключается во введении анестезирующего вещества, в межреберное пространство. Эту блокаду проводят при переломах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. При переломах ребер возможно введение анестетика непосредственно в область перелома.

Стволовая анестезия - чаще всего используется при оперативных вмешательствах на конечностях, а также при транспортировке и закрытой репозиции переломов конечностей. Анестетик вводят непосредственно к нерву, иннервирующему соответствующую область, представляющую интерес для хирурга.

Сакральная анестезия - является разновидностью паравертебральной и используется для небольших по объему операций.

Анестезия челюстной области. Для обезболивания стоматологических вмешательств также может применяться регионарный блок. Обычно используется 1-2% раствор новокаина, тримекаина, лидокаина, ксилокаина.

Спинномозговая анестезия (субарахноидальная) - достигается введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника.

Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки, покрытые dura mater.

История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через hiatus sacralis. Однако лишь 1921 г. Pages получи сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости – И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М. Тавровский.

Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства.

Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.

Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике. Периферический вазопарез с временной артериальной гипотензией и перераспределением крови приводит к уменьшению кровоточивости, что особенно ценно при операциях на предстательной железе. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что «урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом». Н. А. Лопаткин и Д.М. Рубанов отдают предпочтение сакральной эпидуральной анестезии, широко применяя ее при операциях на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.

Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке.

Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей. Благодаря тому, что симпатические волокна обладают наибольшей чувствительностью к местным анестетикам, применяя 0,2% раствор новокаина, можно получить избирательный симпатический блок без чувствительного и двигательного паралича (Sarnoff, Arrwood).

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии делят на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной анестезии считаются:

1. гнойничковые поражения кожи спины;

2. туберкулезный спондилит и его последствия;

3. тяжкие деформации позвоночника;

4. органические поражения центральной нервной системы;

5. травматический шок;

6. постгеморрагический коллапс;

7. сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других внутрибрюшных катастрофах;

8. идиосинкразия к местным анестетикам.

Относительных противопоказаний значительно больше: декомпенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие производство анестезии. Не следует также производить эпидуральную анестезию больным с выраженной гипотензией (при систолическом артериальном давлении 100 мм рт. ст.) или резко выраженной гипотензией.

Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков. Представление о фармакологической блокаде ганглиозных клеток и проводящих путей спинного мозга, являющееся наследием методологически несовершенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений, опровергнуто электрофизиологическими опытами Gasser и Erlanger, показавшими, что эпидуральная анестезия влияет на токи действия чувствительных и двигательных корешков, не отражаясь на осциллограммах, снятых с проводящих путей спинного мозга; эта точка зрения нашла подтверждение в опытах Howarth, выяснивших, что радиоактивные анестетики элиминируются корешками и не проникают в толщу спинного мозга.

Блокада задних корешков, прерывая поток центростремительных импульсов, обеспечивает полное обезболивание в «отключенной» зоне. Последовательность развития анестезии такова: сначала исчезает чувство боли, затем теряется температурная и тактильная чувствительность, в последнюю очередь – мышечные и висцеральные ощущения. Восстановление идет в обратном направлении за исключением температурной чувствительности, которая возвращается позже всего.

При эпидуральной анестезии анестетик преодолевает окутывающую корешки твердую мозговую оболочку, в связи с чем эффект наступает не ранее 30-40-минуты после введения.

Блокада межреберных нервов, парализуя межреберную мускулатуру, выключает грудную стенку из акта дыхания, которое при этом обеспечивается одной диафрагмой, получающей иннервацию от С₃ -С₅ . При этом обычно включается вспомогательная дыхательная мускулатура (большая и малая грудные мышцы, лестничная, грудино-ключично-сосцевидная). Их роль в обеспечении дыхания ничтожна, но сам факт участия вспомогательных мышц в дыхании служит для хирурга и анестезиолога грозным предостережением.

При распространении анестетика в шейном отделе при эпидуральной анестезии выключается диафрагма и наступает апноэ. Таким образом, депрессия и остановка дыхания представляют собой неслучайное осложнение, а неотъемлемое качество, свойство высокой эпидуральной анестезии, связанное с физиологической сущностью самого метода.

Существенной особенностью эпидуральной анестезии является блокада проходящих в составе передних корешков преганглионарных симпатических волокон. Низкая анестезия, блокирующая крестцовые и поясничные сегменты, не оказывает влияния на симпатическую иннервацию, так как симпатический аппарат спинного мозга располагается между 8-м шейным и 2-м поясничным сегментами. По мере подъема анестезирующего раствора выключаются корешки, несущие симпатические нервные волокна. Блокада до уровня Th₁₀ выключает n. splanchnicus minor, распространение анестезии до уровня Th₅ выключает n. splanchnicus mayor. При этом развивается парез сосудов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства и нижних конечностей, приводящий к ортостатическому перераспределению крови, уменьшению объема циркулирующей крови, снижение артериального давления.

Подъем анестезии выше С₈ приводит к выключению всего симпатического аппарата спинного мозга. При этом блокируются преганглионарные волокна, направляющиеся из верхних грудных сегментов к шейным паравертебральным узлам, от которых берут начало сердечные нервы. Снятие симпатической иннервации освобождает «вожжи» блуждающего нерва, и преобладание парасимпатических влияний приводит к брадикардии, которая может принять угрожающий характер.

Блуждающие нервы всегда остаются вне сферы влияния анестезирующего раствора. При эпидуральной анестезии затекание анестетика в полость черепа исключается анатомией твердой мозговой оболочки. Это практически важно, так как эпидуральная анестезия при операциях на органах брюшной полости для снятия патологических рефлексов требуют дополнительной внутрибрюшной блокады блуждающих нервов.

Наибольшее распространение получили анестетики: новокаин, совкаин, дикаин, тримекаин.

Дикаин по анестезирующим качествам и по длительности действия почти в 5 раз сильнее новокаина. Для эпидуральной анестезии применяется 0,3% раствор в количестве 25-30 мл.

Эпидуральная анестезия должна быть обеспечена безукоризненным инструментарием. Пункцию следует проводить иглами, изготовленными из гибкой, но прочной нержавеющей стали, с внешним диаметром не более 1 мм. Кончик иглы должен быть острым, а срез – коротким. Мандрен должен составлять одну плоскость с краями среза. Плохо пригнанные мандрены, образуя зазубрены, рвут ткани и увлекают их в пункционный канал. Для эпидуральной анестезии используют иглы Питкина, Бира и Туохи (наиболее удобная для использования, т.к. конец иглы имеет тупой угол, благодаря чему, катетер не упирается в оболочку, а скользит по ней).

Необходимы шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра. Поршни с прецизионной точностью должны соответствовать цилиндрам, легко скользить.

Самым ответственным моментом методики является пункция эпидурального пространства. Ошибочное субарахноидальное введение раствора, предназначавшегося для эпидуральной анестезии, грозит опасными осложнениями.

Во время пункции больной находится либо в сидячем положении, либо лежит на боку. Проводя анестезию в положении на боку, следует учитывать силы тяжести на распространение анестетика: сторону, на которой лежит больной, обезболивают раньше. Поэтому при операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком целесообразно проводить анестезию в положении на правом боку, при вмешательствах на сигмовидной кишке, селезенке, левом легком больного укладывают на левый бок.

В связи с тем, что при эпидуральной анестезии четко выражен сегментарный характер обезболивания, уровень пункции имеет первостепенное значение.

Обработку кожи проводят эфиром или спиртом без йодной настойки. Опытный врач четко ощущает «провал» при проколе наружного листка dura mater, однако для верификации правильного положения иглы предложены следующие приемы.

Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление; физиологический раствор не выталкивается, а пузыре сжимается. Попадание в перидуральное пространство узнается по прекращению сопротивления, свободному выталкиванию физиологического раствора и прекращению деформации пузырька. Этот прием предложен Dogliotti.

Guttierez рекомендует навешивать каплю физиологического раствора на павильон иглы. Как только срез оказывается в перидуральном пространстве, капля всасывается в просвет иглы. В сомнительных случаях предлагается (Б.М. Купчик) провести 2-3 кивательных движений головой с максимальным сгибанием и умеренным разгибанием шейного отдела позвоночника и остановкой в положении, при котором подбородок касается грудины. Этот прием увеличивает отрицательное давление в позвоночном канале и способствует втягиванию капли в просвет иглы.

Davidson предлагает вводить в перидуральное пространство одним промежутком ниже вторую иглу. Только в том случае, если обе иглы находятся в перидуральном пространстве, при инъекции раствора через верхнюю иглу капли появляются из нижней. Этот прием представляется нам громоздким и травматичным.

Обязательным условием безопасности эпидуральной анестезии считается целость внутреннего листка dura matris, о которой судят по отсутствию спинномозговой жидкости (вытекающие капли соответствуют температуре тела больного).

Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 5 мл 0,3% раствора дикаина – дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, н вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу – 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 30-40 минут после введения всей дозы и длятся около 4 часов.

В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции кислородом необходимо.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем, вставляют в него тонкую иглу со шприцем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 0,3% раствором дикаина, а для длительного обезболивания в послеоперационном периоде применяют 0,1% раствор, который, обеспечивая обезболивание, не дает миорелаксации. В первые сутки после операции приходится вводить по 10-20 мл каждые 2-3 часа, в последующие 2 суток паузы увеличиваются до 6 часов.

Каудальная анестезия.

Каудальная анестезия - применяется уже много лет и является самым безопасным доступом к эпидуральному пространству. При правильном выполнении анестезии опасность повреждения спинного мозга и твёрдой мозговой оболочки очень мала. Методика используется для пери- и послеоперационной анальгезии у взрослых и детей. Её можно использовать как самостоятельно, так и в комбинации с общей анестезией.

Противопоказания:

Инфекция в зоне инъекции

Коагулопатия или прием антикоагулантов

Киста копчика

Врождённые аномалии нижнего отдела спинного мозга или его оболочек из-за нарушения анатомических ориентиров

Анатомия

Каудальное эпидуральное пространство представляет собой дистальную часть эпидуральной системы, которая


8-09-2015, 21:02