Местная анестезия - обратимая утрата болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела. Достигается вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады рецепторов.
История местной анестезии
Дата неизвестна. Использование жира крокодила, крокодиловая кожа, порошок мрамораљ (камень мемфиса), индийская конопля, опий, белена, цикута, мандрагора, аммиак, фенол, Erythroxylon Coca.
1879 В.К. Анреп - обезболивающее действие кокаина
1884 K. Keller - описание кокаина для местной анестезии
1896 А.И. Лукашевич - проводниковая анестезия
1885 L. Corning - действие кокаина на спинной мозг
1885 W. Halstedt - проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва
1885 J. Conway - введение кокаина в гематому при переломах
1891 H. Quincke - поясничный спинномозговой прокол
1897 G. Grile - блокада плечевого сплетения и седалищного нерва открытым способом
1899 A. Bier - открытие спинномозговой анестезии
1901 A. Sicard F. Cathelin - описание каудальной (эпидуральной анестезии)
1903 H. Braun - добавление к раствору местного анестетика адреналина
1905 A. Eincyorn - открытие новокаина
1906 A. Sicard - эпидуральная анестезия через остистые отростки
1909 W. Steckel - каудальный блок для анестезии родов
1911 D. Kulenkampff - чрезкожная блокада плечевого сплетения
1942 H. Hingson - длительная каудальная анестезия
1946 N. Lofgren - получен ксилокаин
Терминальная (поверхностная) анестезия - "анестезия поверхности органов"(Бунятян А. А., 1982) достигается при непосредственном контакте анестезирующего агента с тканью органа. Распыление хлорэтила на поверхности кожи вызывает значительное охлаждение обработанного участка кожи и потерю болевой чувствительности, что дает возможность вскрыть мелкие гнойники, гематомы. Но провести полноценную хирургическую обработку при этом виде анестезии практически невозможно. Терминальная анестезия применяется в офтальмологической, стоматологической, урологической практике. Достигается путем смазывания поверхностей слизистых, закапыванием анестетика в конъюнктивальный мешок или уретру. В наше время эту анестезию чаще всего можно увидеть перед проведением фиброгастроскопии, когда спреем лидокаина орошают ротоглотку.
Инфильтрационная анестезия - позволяет проводить даже большие по объему операции. Для этой цели используется метод "ползучего инфильтрата" по А.В.Вишневскому. Этот метод базируется на анатомических особенностях строения организма, обусловленных "футлярным принципом" (Пирогов Н.И.). В самом общем виде метод заключается в послойном, постепенном инфильтрировании тканей раствором местного анестетика, которое сменяется разрезом, после чего вновь производится инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина, окружающих орган, подлежащий оперативному вмешательству. К сожалению, этот метод обезболивания не снимает все болевые ощущения и в настоящее время используется редко. Во время войн 19 и 20 веков, благодаря этому методу, было спасено огромное количество раненых. Чтобы провести большую травматическую операцию нет необходимости в сложной аппаратуре для наркоза, не нужен анестезиолог. Необходимы новокаин (тримекаин, лидокаин, маркаин) в больших количествах, шприц и мастерство хирурга. Операции можно проводить в полевых условиях.
Проводниковая анестезия - достигается введением анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической области, соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения.
Паравертебральная блокада - применяется при люмбаго, обострении хронических радикулитов, ушибах и переломах позвоночника. Игла вводится в точке, расположенной на 1-1,5 см латеральное остистого отростка, перпендикулярно коже на глубину до поперечного отростка. Затем ее слегка извлекают и направляют на 0,5-1 см над верхним краем поперечного отростка и вводят 5-10 мл 0,5-2% раствора новокаина. Как правило, достаточно одной манипуляции, проведенной с обеих сторон от остистого отростка, но иногда требуется двух-трех-кратное повторение блокады с интервалом в 1-2 дня.
Межреберная блокада - заключается во введении анестезирующего вещества, в межреберное пространство. Эту блокаду проводят при переломах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. При переломах ребер возможно введение анестетика непосредственно в область перелома.
Стволовая анестезия - чаще всего используется при оперативных вмешательствах на конечностях, а также при транспортировке и закрытой репозиции переломов конечностей. Анестетик вводят непосредственно к нерву, иннервирующему соответствующую область, представляющую интерес для хирурга.
Анестезия челюстной области. Для обезболивания стоматологических вмешательств также может применяться регионарный блок. Раньше использовались 1-2% раствор новокаина, тримекаина, лидокаина, ксилокаина. Сейчас применяют современные анестетики: ультракаин, убистезин и т.п., которые хорошо растворяются в жировой ткани и обеспечивают быструю и качественную анестезию.
Нейроаксиальная анестезия. Разновидностью проводниковой анестезии является нейроаксиальная анестезия, от слов нерв и ось, в переводе с греческого. Имеется в виду, что анестетики вводятся в районе оси человека, то есть позвоночника. Их можно вводить перед твердой мозговой оболочкой (эпидуральная анестезия) за неё (спинальная анестезия), в области хвоста позвоночника (каудальная анестезия) через сакральное отверстие.
Спинальная анестезия
Спинномозговая анестезия (субарахноидальная, спинальная) - достигается введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника (люмбальной пункции). Обычно вводят 2 % лидокаин в дозе 1 мг/кг. Для улучшения и удлинения времени анальгезии можно ввести до 1 мл фентанила. (обычно достаточно 0,3 мл, большая доза вызывает , особенно у пожилых людей, излишнюю седацию с угнетением дыхания) Уровень введения- между 2-3 или 3-4 поясничными позвонками. Выше делать пункцию нельзя, т.к. есть риск повредить спинной мозг.( он кончается примерно на уровне 1 поясничного позвонка.) Обезболивание возникает через 3-5 мин. Время действия СМА без фентанила- 40-60 мин, с фентанилом -90-120 мин. Современный препарат маркаин-спинал обеспечивает трехчасовое обезболивание без фентанила. Пациенты обычно чувствуют тепло, холод, прикосновение.
Выключается только болевая чувствительность. Обычно, не могут двигать конечностями.
Спинальные иглы. В них вставляется мандрен, чтобы ткани не застревали в отверстии иглы и не заносились в субдуральное пространство.
Недостатки СА .
Снижение артериального давления
Неуправляемость .
Риск постпункционной головной боли. При пункции твердой мозговойљљ оболочки происходит истечение ликвора в эпидуральное пространство, что вызывает снижение ликворного давления, изменение положения мозговых структур и как следствие -сильные головные боли, усиливающиеся при вставании.
Синдром ликворной гипотонии лечится массивной инфузионной терапией, постельным режимом, анальгетиками. Примерно через 2 недели отверстие в твердой мозговой оболочке затягивается и боли проходят. Использование современных спинальных игл малого диаметра и расположение среза иглы при пункции параллельно волокнам (сверху вниз) сводит к нулю риск данного синдрома.)
Абсолютные противопоказания к СА
Отказ пациента
Отсутствие условий к СА (нет мониторинга, необходимых медикаментов, недостаточная квалификация персонала.)
Гиповолемия (кровопотеря, обезвоживание и т. д.)
Коагулопатия (нарушение свертывания крови).
Лечение антикоагулянтами.
Сепсис
Бактериемия
Инфекция кожи в месте пункции.
Повышенное внутричерепное давление.
Аллергическая реакция на местные анестетики.
Брадикардия, нарушения сердечного ритма.
Дистресс, гипоксия плода.
Обострение герпетической инфекции.
Заболевания Центральной нервной системы
Относительные противопоказания к СА
Экстренность, отсутствие времени.
Эмоциональная лабильность.
Пороки сердца, декомпенсация сердечной деятельности.
Кахексия, ожирение.
Ранний возраст.
Хронические заболевания позвоночника, затрудняющие проведение пункции.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешкиљ спинного мозга, которые там находятся.
История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.
В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие.Однако лишь 1921 г. Pages получил сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости - И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М. Тавровский. Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства. Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.
Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что "урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом. Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке".
Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей (выключение симпатической иннервации вызывает расширение сосудов, улучшение кровообращения), а также для стимуляции кишечника при парезах желудочно-кишечного тракта.
Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков .
Методика проведения ЭА
В положении лежа на боку, или сидя, в стерильных условиях, на требуемом уровне (см таблицу) , проводят обезболивание кожи. Иглой Туохи (с закругленным концом) вкалываются между позвонками, постепенно продвигают иглу. Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление; физиологический раствор не выталкивается, в пузыре воздух сжимается. При прохождении межпозвоночных связок чувствуется сопротивление движению иглы, при нажатии на поршень шприца также ощущается сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство поршень шприца, игла двигаются свободно, раствор свободно выдавливается поршнем. Для исключения попадания в сосуд, делается аспирационная проба, поршень оттягивается на себя. При этом крови быть не должно. Проверить местонахождение иглы можно способом "висячей капли". Пациенту предлагают глубоко вздохнуть, в эпидуральном пространстве снижается давление и капля , висящая на конце иглы, втягивается внутрь. Данный метод более показателен при пункции в грудном отделе позвоночника. При правильном положении иглы, катетер легко заходит в эпидуральное пространство. Иногда, при введении физ. раствора, он вытекает обратно и создает иллюзию вытекания ликвора. Различить эти жидкости можно осязанием, подставив руку под капли. Ликвор всегда теплый, а физ. раствор- комнатной температуры. Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 2 мл 2% раствора лидокаина - дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, но вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу - 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 10-20 минут после введения всей дозы и длятся около 1,5 часов. Пациенты обычно чувствуют тепло, холод, прикосновение . Выключается только болевая чувствительность. Часто не могут двигать конечностями.
Отличия протекания ЭА от СА
ЭА технически более сложная.
Обезболивание при ЭА наступает на 10- 20 мин. позднее.
ЭА может обезболить грудную клетку, верхние, нижние отделы живота, таз и конечности, а СА только нижние отделы живота и ниже.
Доза местных анестетиков при ЭА примерно в 5 раз больше.
Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлевать обезболивание до нескольких дней (например в послеоперационном периоде), катетеризация субдурального пространства в России манипуляция экзотическая.
Процент неудавшихся ЭА больше.
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии такие же как и для спинномозговой анестезии.
Возможные осложнения достаточно редки. По данным Гарольда Брейвика (Осло, Норвегия) 1 на 1000 случаев Э.А.
-артериальная гипотензия
-задержка мочи
-боли в спине
-головные боли (в - основном при случайной пункции твердой мозговой оболочки, что вызывает истечение ликвора в эпидуральное пространство с развитием ликворной гипотонии)
-при эпидуральном введении больших доз опиоидов ( как правило- морфина) возможна депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота.
Редким, но опасным осложнением являются:
-эпидуральные гематомы
-эпидуральные абсцессы, эпидуриты.
-к осложнениям можно отнести неэффективность Э.А., что к сожалению иногда случается.
Большинство осложнений обратимы и легко лечатся. Задача анестезиолога-оценить все факторы риска и не допустить осложнений.
В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, необходимо наличие аппаратуры для искусственной вентиляции легких и кислорода.
Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания:
Объект операции Уровень пункции.
Нижние конечности, промежность L 3 -L 4 , L 4 -L 5
Паховые и бедренные грыжи, матка L 1 -L 5
Почки, кишечник Th 10 - Th 11
Червеобразный отросток Th 11 - Th 12
Желудок, желчные пути, селезенка Th 7 -Th 8
Молочная железа Th 5 - Th 6
Легкие, пищевод Th 2 -Th 3
Th - грудные позвонки.
L - поясничные позвонки.
Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 2% раствором лидокаина ( средняя доза 4-6 мг/кг), в лидокаин добавляют адреналин в разведении 1/200000 ( 1 капля на 10 мл раствора) для удлинения времени обезболивания, вместе с адреналином можно добавить 1 -2 мл фентанила или 0,5-1 мл морфия или 1-2 мл раствора клофелина. Эти препараты улучшают обезболивание, удлиняют время действия эпидуральной анестезии. Возможные побочные эффекты от наркотических анальгетиков- кожный зуд (купируется нейролептиками), осложнения- остановка дыхания ,снижение артериального давления при введении на высоком уровне.
Маркаин- современный препарат для проведения ЭА, действует эффективнее и дольше.
При проведении ЭА у пожилых людей и у пациентов с гиповолемией, возможно снижение А/Д. Введение 1000-2000 мл солевых растворов в быстром темпе предупреждает это осложнение.
Сакральная анестезия - является разновидностью перидуральной и используется для небольших по объему операций в области таза. Местные анестетики вводятся в области хвоста позвоночника (каудальная анестезия) через сакральное отверстие.
Местные анестетики, применяемые при местной анестезии
Новокаин
Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Водные растворы стерилизуют при + 100 С в течение 30 мин. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют О,1 н. раствор хлористоводородной кислоты до рН 3,8 - 4,5.
Новокаин был синтезирован в 1905 г. Длительное время он являлся основным местным анестетиком, применявшимся в хирургической практике. По сравнению с современными местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин и др.) он обладает менее сильной анестезирующей активностью. Однако, в связи с относительно малой токсичностью, большой терапевтической широтой и дополнительными ценными фармакологическими свойствами, позволяющими использовать его в различных областях медицины, он до сих пор имеет широкое применение. В отличие от кокаина новокаин явлений наркомании не вызывает. Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры большого мозга. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Продукты распада новокаина - фармакологически активные вещества. парааминобензойная кислота (витамин Н 1 ) является составной частью молекулы фолиевой кислоты; она входит также в связанном состоянии в состав других соединений, встречающихся в растительных и животных тканях. Новокаин широко используют для местной анестезии - главным образом для инфильтрационной; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки. Широко назначают новокаин и для лечебных блокад. Для инфильтрационной анестезин применяют 0,25 - 0,5 % растворы; для анестезии по методу А.В. Вишневского (тугая ползучая инфильтрация) - 0,125 - 0,25 % растворы; для проводниковой анестезии - 1 - 2 % растворы; для эпидуральной - 2 % раствор (20 - 25 мл). Иногда новокаин назначают также для внутрикостной анестезии. Для анестезии слизистых оболочек новокаин иногда используют в оториноларингологии.Для получения поверхностного анестезирующего эффекта необходимы 10 - 20 % растворы. При местной анестезии концентрация растворов новокаина и их количество зависят от характера оперативного вмешательства; способа применения, состояния и возраста больного и т. п. Следует учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор. Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов новокаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют раствор адреналина гидрохлорида (О,1 %) - по 1 капле на 2 - 5 - 10 мл раствора новокаина, так как новокаин в отличие от кокаина сужения сосудов не вызывает. Новокаин рекомендуется также для лечения различных заболеваний. Новокаиновая блокада имеет целью ослабить рефлекторные реакции, возникающие при развитии патологических процессов. При паранефральной блокаде (по А. В. Вишневскому) в околопочечную клетчатку вводят по 50 - 80 мл 0,5 % раствора или 1ОО - 150 мл 0,25 % раствора новокаина, а при вагосимпатической блокаде - 30 - 1ОО мл 0,25 % раствора. Растворы новокаина применяют также внутривенно и внутрь (при гипертонической болезни, поздних токсикозах беременных с гипертоническим синдромом, спазмах кровеносных сосудов, фантомных болях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, зуде, нейродермите, экземе, кератите, иридоциклите, глаукоме и др.). В вену вводят от 1 до 10 - 15 мл 0,25 - 0,5 % раствора. Вводят медленно, лучше в изотоническом растворе натрия хлорида. Количество
8-09-2015, 22:24