Днепропетровский национальный университет
Медицинский факультет
Кафедра теории и практики лечебно-диагностического процесса
Р Е Ф Е Р А Т
по циклу «Торакальная хирургия»
Миастения у больных со злокачественными тимомами.
Выполнил врач-интерн 1-го года
Ващенко Т.Я..
Руководитель – доц. Суховерша А.А.
г. Днепропетровск
2002
Миастения - тяжелое заболевание, для которого характерным является прогрессирующая мышечная слабость, быстрая патологическая мышечная утомляемость, а также ряд других симптомов, в основе которых лежит патологическая утомляемость.
Заболевание не может быть отнесено к патологии, встречающейся очень редко, "казуистически". В литературе имеются указания на то, что болезнь наблюдается у одного человека на 1500-2000 жителей, по другим авторам, эта патология встречается несколько реже. Опухоли вилочковой железы (тимомы) среди оперированных по поводу миастении по данным литературы встречаются от 8-12% до 20% и более (М.И. Кузин с соавт., А.В. Тарасов с соавт. и др.). Опухоли чаще наблюдаются у лиц среднего и старшего возраста.
Анатомия
Вилочковая железа, тимус (от сходства с растением тимиан), имеющим дольчатое строение, относится к железам внутренней секреции. Это парный дольчатый орган, который расположен в переднем средостении, в верхнем отделе его.
У детей железа удлинена в вертикальном направлении и несколько уплощена спереди назад, внизу расширена. Железа состоит из двух, обычно асимметричных долей - правой и левой: они тесно сходятся друг с другом по средней линии, часто отдельные участки той или другой доли переходят на противоположную сторону; создается впечатление, что доли срослись в непарный орган. На самом же деле доли совершенно самостоятельны и соединены только рыхлой клетчаткой. Внизу, в области основания, доли несколько расходятся ещё более ясно их разделение кверху: здесь они суживаются, образуя концы вилки и распространяясь на область шеи. Передняя сторона органа слегка выпуклая, задняя - немного вогнутая. Поверхность вилочковой железы мелкобугристая, что служит выражением дольчатости её (корковое вещество разделено на дольки - лобули). Ткань вилочковой железы мягкая, пластичная, легко поддается механическим воздействиям соседних органов. Поэтому очертания вилочковой железы зависят от формы тех образований, с которыми она граничит. Цвет тимуса у плодов розоватый, у детей серо-розовый, с возрастом, по мере развития жировой клетчатки, он переходит в желтоватый.
По своему строению вилочковая железа - лимфоэпителиальный орган. У новорожденного она весит 10-15 грамм, максимум веса железа достигает к 15 годам (25-30 грамм). Тимус продолжает расти до наступления половой зрелости, после чего наступает период обратного развития. У взрослого человека, когда все системы тела находятся в расцвете структуры и функции, вилочковая железа подвергается обратному развитию. Однако, даже у людей очень старых (90 лет и старше), сохраняются остатки железистой ткани, которые затеряны в массе жировой клетчатки. Последняя, параллельно с атрофией вещества тимуса, пос-тепенно нарастает в своем количестве и занимает место же-лезы (В.Н. Тонков). Вес железы у здорового взрослого человека равен 4-8 граммам.
Топография
Вилочковая железа лежит в верхней части переднего средостения, занимая пространство, свободное от плевры. Кпереди от вилочковой железы лежит грудина, её рукоятка и частично тело - до уровня прикрепления хряща IV ребра. Спереди и с боков заходят края легких. Кзади от железы располагается своим верхним отделом перикард и начала крупных сосудов - аорта, плечеголовная вена. Если развита шейная часть железы, то она поднимается через верхнюю апертуру грудной клетки в область претрахеального пространства, более или менее приближаясь к перешейку щитовидной железы.
Вопросы этиологии и патогенеза .
С тех пор как Лаквер и Вайгерт обнаружили опухоль вилочковой железы у больного, погибшего от миастении, и впервые возникло предположение о связи нарушения функции этой железы с развитием миастении прошло около ста лет. Накопленные во всем мире за эти годы факты, клинические наблюдения свидетельствуют о безусловной роли вилочковой железы в развитии и течении миастении. Экспериментальными исследованиями доказано, что при миастении вилочковая железа продуцирует какой-то токсический фактор, который может вызвать блок нервно-мышечного соединения и двигательные нарушения миастенического характера.
В качестве причин, непосредственно предшествующих возникновению миастении, многие авторы указывают на перенесенную инфекцию, черепно-мозговую травму. В период эпидемии энцефалита наблюдались случаи развития миастении при стволовом энцефалите; на важность повреждений диэнцефальной зоны в возникновении некоторых форм миастении указывают клинические наблюдения сочетания миастении с другими заболеваниями и синдромами диэнцефального происхождения, сочетанием миастении с миопатией, пароксизмальной тахикардией и другими. В качестве момента, непосредственно предшествующего миастении, у многих больных можно отметить психическую травму, стресс. Некоторые авторы заметили, что в последние десятилетия увеличилось количество обращающихся больных миастенией. Объясняется этот факт тем, что в нашей повседневной жизни количество стрессовых ситуаций ежедневно и повсеместно значительно возросло.
При миастении предполагается следующие 3 возможности: 1) в нервно-мышечном соединении имеется повышенное по сравнению с нормой количество холинэстеразы, что усиливает гидролиз ацетилхолина и приводит к его относительной недостаточности; 2) по тем или иным причинам имеется недостаточное количество ацетилхолина (за счет недостаточности его синтеза или выделения); 3) нервно-мышечное соединение блокируется каким-то фактором, циркулирующим в крови больного миастенией, который возможно действует конкурентно по отношению к ацетилхолину, занимая холинорецепторы, либо блокируя чувствительность постсинаптической мембраны или, наконец, действуя ещё каким-то образом нам пока неизвестным.
Центральное место в патогенезе заболевания принадлежит вилочковой железе, независимо от того, каким путем осуществляется её влияние на развитие заболевания и его симптомы, за счет нарушений иммунологических процессов в связи с выделением какого-то токсического гуморального фактора или каким-то иным, пока ещё неясным путем.
Изменения в вилочковой железе могут возникнуть первично под влиянием общих инфекций, интоксикации, или на почве эндокринной перестройки (беременность, роды, возможно на фоне гипофункции надпочечников) или в связи с эндогенной мутацией; в этих случаях имеет место myasthenia generis. При дисфункции вилочковой железы в связи с развитием опухолевого процесса речь идет о миастении на почве тимомы. Если изменения вилочковой железы возникают вторично, за счет патологических влияний гипоталамо-гипофизарной области, обусловленных органическим процессом в головном мозге (воспалительного, травматического, бластоматозного или другого характера), диагностируется миастения при заболеваниях головного мозга.
Классификация
I. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА МИАСТЕНИИ
-- без нарушения дыхания и сердечной деятельности
-- с нарушением дыхания и сердечной деятельности
2.ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ МИАСТЕНИИ
1) Глоточно-лицевая:
а) без нарушения дыхания
б) с нарушением дыхания
2) Глазная форма
3) Скелетно-мышечная форма:
а) без нарушения дыхания
б) с нарушением дыхания .
Некоторые авторы (Кузин и Гехт Б.М., 1996) выделяют заболевания миастенией у детей,
1) неонатальная форма и 2) ювенильная.
У большинства больных (около 80%), поступающих в клинику на стационарное лечение, наблюдается генерализованная форма миастении. Локальные формы миастении встречаются значительно реже, среди них глоточно-лицевая занимает второе место после генерализованной, далее идет скелетно-мышечная и глазная формы. Так как среди больных, которые поступают в стационар, у многих из них заболевание начиналось с локальных проявлений и лишь затем по прошествии 1-2 и более лет, когда процессе генерализовался, больному ставился диагноз миастении, и начинали лечение. Так что знание всех перечисленных выше клинических форм миастении на наш взгляд имеет колоссальное значение в постановке правильного диагноза именно в раннем периоде. Ведь у большинства больных миастения начинается с локальной формы.
Наряду с выделением клинических форм миастении выделяют ещё степень тяжести миастении. По степени тяжести миастению делят на легкую, не требующую специального лечения и без нарушения жизненно важных функций; средней тяжести - резко выраженные миастенические симптомы, которые удается снять антихолинэстеразными препаратами, жизненные функции не нарушены, консервативная терапия приносит эффект; тяжелая форма - наличие резко выраженной миастенической симптоматики, не снимаемой полностью антихолинэстеразными препаратами, нарушение функций жизненно важных органов (дыхание, глотание, сердечная деятельность), консервативная терапия оказывает временный и неполный эффект.
Течение миастении чаще всего медленно прогрессирующее. Периоды улучшения сменяются периодами ухудшения. Но в некоторых случаях болезнь быстро прогрессирует и уже через несколько недель или месяцев наступает генерализация процесса с нарушением всех жизненно важных функций угрожающим состоянием или летальным исходом. Для тимомы характерно более тяжелое состояние больного и быстро прогрессирующее ухудшение состояния в связи с нарушением функции жизненно важных органов – дыхания, глотания, жевания и др.
Отдельно необходимо сказать о миастенических кризах. У больных миастенией под влиянием разнообразных причин резко ухудшается состояние, когда все миастенические симптомы пароксизмально резко усиливаются, у больного наступает глубокое угнетение всех жизненно важных функций: дыхания, сердечной деятельности, движения, глотания. Различают легкие кризы, при которых полностью выключаются жизненно важные функции и состояние улучшается после введения повышенной дозы антихолинэстеразных препаратов и тяжелые - резкое угнетение дыхания вплоть до его остановки, потеря сознания, гипоксия, сердечно-сосудистая недостаточность. Тяжелые кризы купировать только приемом антихолинэстеразных препаратов не удается, необходимо применение гормональных препаратов (преднизолон, гидрокортизон), необходима интубация трахеи или трахеостомия и последующий перевод больного на искусственную вентиляцию легких.
Факторами, провоцирующими миастенический криз, могут быть физическое и психическое переутомление, простудные заболевания, инфекция, рентгенотерапия, операционная травма, менструальный период. Очень тяжело обычно протекает послеоперационный миастенический криз. Чаще всего он возникает на 2-3 день после операции. На фоне усиления всей миастенической симптоматики с нарушением речи, глотания, общей мышечной слабости, нарастает дыхательная недостаточность. Дыхание становится частым, поверхностным с участием в акте дыхания мышц живота, а затем дыхание делается редким, поверхностным, вплоть до остановки дыхания. В период криза наблюдается частый пульс до 130 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, приглушение тонов сердца, падение артериального давления.
Кроме генерализованного миастенического криза выделяют еще парциальный миастенический криз. Он протекает менее тяжело с патологической утомляемостью отдельных групп мышц. Но и при парциальном миастеническом кризе может наблюдаться остановка дыхания.
Некоторые авторы выделяют в качестве разновидности парциального криза, сердечный криз, наблюдаемый к счастью редко. У больного появляется внезапная сердечная слабость, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, пульс слабого наполнения, частый, нитевидный, артериальное давление падает, бледность кожных покровов, сменяемая цианозом. Введение сердечных средств оказывает небольшой эффект, прием антихолинэстеразных и гормональных препаратов как правило снимает криз.
Обследование больного с миастенией в стационаре представляет довольно сложную задачу. Необходимо не только подтвердить или отвергнуть диагноз миастении, но и попытаться выяснить состояние вилочковой железы, её размеры, связь с соседними органами, однородность, структуру, наличие или отсутствие загрудинно расположенной щитовидной железы, изучить гормональный фон больного, состояние почек, надпочечников, состояние легких, сердечно-сосудистой системы, силу мышц, электровозбудимость, истощаемость мышц при раздражении электрическим током, состояние всех других, наряду с вилочковой железой, желез внутренней секреции, состояние печени, степень нарушения обмена веществ по показателям биохимического состава крови - белок, билирубин, сахар, остаточный азот, электролиты крови, состояние показателей иммунитета в организме и многое другое.
При постановке диагноза миастении важно заподозрить миастению, в сомнительных случаях для подтверждения диагноза необходимо провести прозериновую пробу - 0,05% раствор прозерина в количестве 1,5-2,0 мл вводится внутримышечно. Если имеющиеся у больного симптомы после инъекции прозерина через 15-20 минут исчезнут или уменьшится их проявление, подтверждается диагноз миастении.
В порядке обследования больного с миастенией рекомендуется наряду с обзорной рентгенографией грудной клетки сделать пневмомедистинографию.
Из-за особенностей расположения и размеров вилочковая железа не доступна или почти не доступна таким методам клинического исследования, как пальпация, перкуссия и др. Поэтому при обследовании больного с патологией вилочковой железы приходится базироваться в основном на методах инструментального исследования. Но, как и обследование любого больного, обследование больного с миастенией начинается с простых методов. Основная жалобой больного с миастенией является жалоба на слабость и быструю, патологическую утомляемость. При исследовании, определяя силу мышц по предложению миастенического центра (А.Г. Санадзе) было выделено 6 степеней нарушения силы.
Сила мышц (однократное максимальное произвольное усилие) при миастении оценивалась по шестибальной шкале:
0 баллов - движения в мышце отсутствуют
1 балл - есть минимальные движения в мышце, но вес конечности больной не удерживает
2 балла - больной удерживает вес конечности
3 балла - больной удерживает вес конечности и сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но сопротивление незначительное
4 балла - больной хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы.
5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого.
Условность такого деления степеней нарушения мышечной силы очевидна. Но вместе с тем, такое деление на степени снижения силы мышц очень необходимо, так как врач еще до инструментальных методов исследования имеет возможность ориентировочно судить о степени нарушения мышечной силы у больного, а также изменение силы в процессе лечения больного.
С помощью физикальных методов исследования можно определить только при значительном увеличении вилочковой железы при её гиперплазии или при опухоли вилочковой железы в уже в далеко зашедшей стадии патологического процесса. На более ранних стадиях гиперплазии и опухоли определить увеличение вилочковой железы или опухоль её, которая по нашим данным встречается примерно в 20% случаев миастении, можно лишь с помощью инструментальных методов исследования (рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, пневмомедиастинотомография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, венография, флебография). Рентгеноскопия и рентгенография в прямой и боковой проекциях является информативной только тогда, когда размеры вилочковой железы или опухоли её бывают более 4-5 см, в противном случае вилочковая железа скрывается за тень средостения и не дифференцируется. Только при значительно больших размерах, более 5 см, опухоль превышает размеры средостения, изменяет его контуры, можно предположить наличие опухоли.
Более ценную информацию дает пневмомедиастинотомография, т.е. исследование средостения после введения в него в качестве контраста воздуха (кислорода, СО2 ). Существуют несколько методов для введения газа в средостение: ретроманубриальный метод В.И. Казанского, реберно-загрудинный метод, паравертебральный, ретроксифоидальный, чрезгрудинный, транстрахеальный и др. Объём вводимого газа от 150-200мл до 500-600мл, в зависимости от конституциональных особенностей организма. В тех случаях, когда не удается ввести газ ретроманубриально, используется реберно-загрудинный метод или ретроксифоидальный.
На пневмомедиастинотомограмме видно на фоне введенного газа тень вилочковой железы тело и нижние отростки, где, как правило, локализуются опухолевые образования, верхние отростки видны менее четко позади рукоятки грудины. При гиперплазии вилочковой железы видна тень увеличенной железы, имеющей однородную структуру и плотность и четкие внешние контуры. У молодых пациентов жировой ткани в переднем средостении немного, поэтому железа, как правило, хорошо контрастируется. У пациентов старше 30 лет в переднем средостении жировой клетчатки больше, сама железа находится в стадии инволюции и замещении частичном её жировой тканью. Тень железы в этих случаях имеет лентовидную форму. При опухолях вилочковой железы (тимомах) последняя видна на фоне введенного газа в виде патологической тени округлой формы в области нижнего полюса железы (чаще) или тела её. Нередко тень имеет полициклические контуры. Передний контур образования бывает виден более четко, чем задний, сливающийся с тенью органов средостения. Опухоли небольшие, менее 3 см не всегда бывают видны.
Компьютерная томография позволяет четко визуализировать различные структуры средостения и патологические изменения в них, определить топографические взаимоотношения вилочковой железы и патологические новообразования в ней с окружающими органами, выявить таким образом поражения плевры, легких, крупных сосудов, сердца. Однако компьютерная томография также имеет и отрицательные свойства. Во-первых небольшие опухолевые образования, менее 2 см в диаметре могут не визуализироватъся, иногда гиперплазированные участки вилочковой железы на поперечном срезе могут быть приняты за опухоль, так как они дают округлую тень, четкие контуры, и отличную плотность от ткани окружающей эти участки в связи с инволюцией. Как и у всякого метода, компьютерная томография при обследовании больных с миастенией имеет пределы разрешающей возможности.
В целом же компьютерная томография проста, безопасна, высокоинформативна, позволяет до минимума сократить продолжительность обследования. Введение газа в переднее средостение перед исследованием не дает дополнительной информации, напротив неравномерное распределение газа в жировой клетчатке средостения затрудняет интерпретация результатов компьютерной томографии.
У здоровых людей при компьютерной томографии на уровне дуги аорты клетчатка переднего средостения выявляется в виде малоинтенсивного затемнения треугольной формы с коэффициентом абсорбции (КА) 40-70ед.Н., характерным для жировой клетчатки. При гиперплазии вилочковой железы на этом фоне определяется тень вилочковой железы. Участки ткани вилочковой железы имеют более высокий КА (+5 .. +25 Н.), овальную форму и диаметр около 2-3 см.
У пациентов в возрасте 40 лет и старше на фоне жировой клетчатки переднего средостения выявляются отдельные участки ткани с высоким КА (+
8-09-2015, 21:02