После удаления вилочковой железы, тщательного гемостаза, операционное поле (как и при операции по поводу тиреотоксикоза) промывается раствором новокаина или физиологическим раствором. Затем в переднее средостение вводится 1 силиконовая трубка с несколькими боковыми отверстиями, дисталъный конец которой выводится под мечевидным отростком через прокол. В дальнейшем этот конец трубки соединяется с отсосом. Если во время операции повреждена плевра с возникновением пневмоторакса, то путем увеличения давления в наркозном аппарате легкое нужно максимально расправить, а отверстие в плевре тут же ушить. Если отверстие ушить не удается из-за того, что дефект слишком большой, то показано наряду с дренированием средостения, как описано выше, другим дренажом дренировать плевральную полость на стороне повреждения плевры и подключить ее к активному отсосу. Больные миастенией очень чувствительны к кровопотере. Поэтому кровопотеря должна быть во время операции или в ближайшие часы после неё возмещена.
Ранний послеоперационный период у больных миастенией с опухолью вилочковой железы протекает тяжелее, чем у больных с гиперплазией железистой ткани.
Основной задачей послеоперационного ведения больного миастенией является профилактика и устранение возникших дыхательных расстройств и нарушений газообмена. В первую очередь это достигается применением антихолинэстеразных и гормональных препаратов. Как правило, доза этих препаратов в первые дни та же, что и до операции. Иногда дозу препаратов приходится несколько увеличивать по сравнению с дооперационной. Но при этом необходимо помнить о возможности возникновения холинэргического криза. При малейшем подозрении на последний необходимо принимать энергичные меры: отмена всех антихолинэстеразных препаратов, переливание крови, плазмы, перевод больного на искусственную вентиляцию легких и другие.
При невозможности добиться нормализации дыхания применением антихолинэстеразных препаратов требуется перевод больного на искусственную вентиляцию легких. Если предполагается не длительное применение искусственной вентиляции легких (до 2 суток), то его можно осуществлять через интубационную трубку. Если же нарушения дыхания более значительные и предполагается многодневная вентиляция легких, то необходимо сразу же накладывать трахеостому. Управляемая вентиляция легких через трахеостому, позволяет легче санировать трахеобронхиальное дерево. Помимо применения антихолинэстеразных препаратов в послеоперационном периоде больным применяются также препараты, направленные на коррекцию нарушенного белкового, кислотно-щелочного равновесия (альбумин, плазма, свежеконсервированная кровь, электролитные смеси, гормональные препараты, витамины комплекса В, аскорбиновая кислота). Антибиотики широкого спектра действия. Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, лечебный массаж всего тела. В тех случаях, когда больной не может глотать, кормление осуществляется через зонд, через него же вводятся и лекарственные препараты. Когда больной находится на ИВЛ антихолинэстеразные препараты - прозерин, оксазил, калимин и др. лучше применять в инъекциях, целесообразно в сочетании атропином 0,1 % 0,3-0,5 мл или метацин с тем, чтобы уменьшить секрецию желез трахеобронхиального дерева, наблюдаемую у больных после применения антихолинэстеразных препаратов. Миастенический криз - тяжелое состояние больного, наступающее чаще всего на 3-4 день после операции. У больного прогрессивно нарастает слабость, антихолинэстеразные препараты начинают действовать слабо, потом вообще перестают действовать. Увеличение дозы гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон) также оказывает недостаточный эффект или вообще оказывается неэффективным. Причина криза пока не выяснена окончательно. Предвидеть его не всегда возможно. Нередко наблюдаются больные с тяжелой формой миастении, генерализованной, а послеоперационный период протекает без миастенического криза. Как правило, криз развивается в течение нескольких часов и несмотря на применяемую лекарственную терапию, чаще всего приводит к нарастанию дыхательных расстройств - учащение дыхания, снижение артериального давления, частый пульс, затруднение разговора, затруднение глотания и т.д. Состояние чаще всего заканчивается остановкой дыхания. Более целесообразно не допускать до этого состояния, в угрожающем состоянии больного лучше интубировать и перевести на искусственную вентиляцию легких, а в дальнейшем, если не удается, перевести на самостоятельное дыхание, произвести трахеотомию.
Отключение больного от аппарата искусственной вентиляции легких постепенное, каждый раз увеличивая срок отключения. С больным необходима соответствующая беседа, так как после длительной аппаратной вентиляции легких первое время больные боятся отключения, боятся "задохнуться".
По мнении некоторых авторов (М.И. Кузин и др.) окончательную оценку результатов хирургического лечения по поводу миастении можно давать только через 5 лет после операции.
В настоящее время ученые считают, что оперированные по поводу миастении могут иметь беременность, но не ранее чем через 3 года после операции. Они должны весь период беременности находиться под пристальным вниманием врачей невропатологи и гинеколога, а последние 1,5 - 2 месяца перед родами должны находиться в стационаре в отделении патологии беременности.
Заключение
Миастения - тяжелое заболевание, которое нельзя отнести к казуистическим, так как встречается оно нередко. Основным признаком миастении является мышечная слабость и быстрая мышечная утомляемость. Этиология и патогенез заболевания во многом пока ещё не окончательно выяснены. Но теперь уже доказано, что во всех случаях заболевания миастенией прогрессивная мышечная слабость связана с патологическим состоянием вилочковой железы (гиперплазия, персистирующее состояние железистой ткани, опухоли, кисты, лимфогранулематоз, карциноид и др.)
Консервативное лечение миастении (прием антихолинэстеразных препаратов, гормонов и других лекарств), следует считать лечением временным, нерадикальным, методом подготовки к операции. Основным методом лечения миастении на сегодняшний день является хирургический - удаление всей вилочковой железы. По данным литературы больше чем у половины больных оперативное лечение приводит к значительному улучшению состояния. Результаты оперативного лечения зависят во многом от сроков операции: чем раньше произведено оперативное вмешательство, тем исход лучше.
Использованная литература:
- Гаджиев С.А., Догель Л.В., Ваневский В.Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении, Л. 1971.
- Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения, М. 1996.
- Лайсек Р.П., Барчи Р.Л. Миастения, 1984, перевод с английского.
- Кузин М.И., Шкроб О.С., Голубков В.А., Ипполитов И.Х., Шагал Д.И. – "Опухоли вилочковой железы с миастеническим синдромом".//Вестн. Хир. им. И.И. Грекова, - 1983 г. №4 с. 11-15.
- Тарасов В.А., Шахов В.А., Азаров П.И., Побегалов В.С., Ставровецкий Е.Б., Кондрашов И.А., Жидков К.П., Блюм М.В., Андреасян А.Г. –" Диагностика и лечение новообразований средостения"//Доклад на II-ом международном конгрессе по торакальной хирургии. Болонья. Италия. Июнь 1998 г. тезисы на англ. языке.
- Санадзе А.Г. Критерии диагностики миастении и миастенических синдромов, В кн.: "Тезисы докладов 7-го съезда не-вропатологов России, Новгород, 1995, стр. 17-19.
8-09-2015, 21:02