Ознаки плода

ОЗНАКИ ЗРІЛОСТІ ПЛОДА. РОЗМІРИ ГОЛІВКИ І ТУЛУБА ЗРІЛОГО ПЛОДА

Поняття зрілості плода визначається рядом харак­терних ознак: строком вагітності і показниками фізичного розвитку плода, що забезпечують його внутрішньоутробне існування.

Плід, який народився відповідно до строків, найчастіше вважають зрілим. Дані про тривалість вагітності суперечли­ві. Проте в більшості випадків вагітність триває 10 аку­шерських (місячних) місяців, тобто 280 діб (1 місячний місяць дорівнює 28 добам), якщо її початок визначати від 1-го дня останньої менструації (або 9 календарних місяців).

Дітей, які народилися в період від 38 до 42 тиж, вва­жають доношеними; вони мають всі ознаки фізичного роз­витку, характерні для зрілого плода.

Довжина (зріст) зрілого доношеного плода — 47—55cm і більше, в середньому 50—52 см. Маса тіла зрілого плода становить 2500 — 4000 г і більше, а в середньому — 3200— 3500 г. Слід визнати, що довжина плода є величиною більш постійною, ніж маса тіла, і правильніше відповідає строко­ві вагітності, а також ступеню зрілості плода. На практиці нерідко трапляються випадки невідповідності строку вагіт­ності ступеню зрілості плода. Іноді доношений плід має ознаки незрілості (завдовжки менше як 47 см, а маса тіла — 2500 г і менше), і, навпаки, дитина, що народилася дещо раніше строку (раніше ніж 38 тиж), може бути зрілою. Такий стан часто зумовлюється шкідливими факторами зовнішнього впливу (умови праці, побуту), а також станом здоров'я матері (екстрагенітальні захворювання, усклад­нення вагітності тощо).

Окрім маси тіла і довжини плода про його зрілість роблять висновок і за іншими об'єктивними ознаками. У зрілого (доношеного) плода груди опуклі, пупкове кільце розташоване посередині між мечовидним відростком і лобком; шкіра блідо-рожева, має добре розвинуту під­шкірну основу. На шкірі є залишки сироподібної речови­ни. Пушок є лише на плечах і верхній частині спини; дов­жина волосся на голівці може досягати 2 см, нігті заходять за нігтьові фаланги. Вушні і носові хрящі пружні. У хлоп­чиків яєчки опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи і клітор прикриті великими статевими губами. Зрілий ново­народжений активно рухається, голосно кричить, очі в нього відкриті. Добре ссе груди. М'язовий тонус і рухи мають достатню силу.

Голівка зрілого плода.

Голівка плода складається з лицьової і мозкової частин. Лицьова частина черепа відносно невелика, і її кістки між" собою з'єднані досить міцно. Мозкова складається з 7 кі­сток: дві лобові, дві скроневі, дві тім'яні і одна потилична кістка (мал. 12,13). Кістки мозкової частини черепа з'єдна­ні між собою фіброзними перетинками — швами. Завдяки цьому кістки мають змогу в процесі пологів дещо зміщувати­ся відносно одна одноЙРозрізняютьтакі шви: 1) стрілопо­дібний (між двома тагяними кістками); 2) лобовий (між двома лобовими кістками); 3) вінцевий (між лобовими і тім'яними кістками); 4) потиличний, або ламбдоподібний (між потиличною і тім'яними кістками).

Місця перетину швів називають тім'ячками. Практичне значення мають велике і мале тім'ячки. Велике (переднє) тім'ячко має форму ромба, розташоване в місці перетину вінцевого, лобового і стрілоподібного швів. Його розміри 2cm X 1,5 см. Мале (заднє) тім'ячко міститься там, де перетинаються стрілоподібний і потиличний шви. Воно має трикутну форму і розмір 0,5 см X 0,5 см.

Стрілоподібний шов, велике і мале тім'ячки здебільшого є тими розпізнавальними пунктами, які відіграють важливу роль у діагностиці головного переддежання при піхвовому дослідженні під час пологів.

Розміри голівки і тулуба зрілого плода. Голівка до­ношеного плода має такі розміри:

1) прямий — відстань від перенісся до потиличного гор­ба (вона дорівнює 12 см, окружність голівки при цьому ста­новить 34 см);

2) великий косий — відстань від підборіддя до потилич­ного горба (вона дорівнює 13—13,5 см. Окружність го­лівки — 38—42 см);

3) малий косий — відстань від підпотиличної ямки до переднього кута великого тім'ячка (вона дорівнює 9,5 см, окружність голівки — 32 см);

4) середній косий — відстань від підпотиличної ямки до межі волосистої частини лоба (вона дорівнює 10 см, окруж­ність голівки — 33 см);

5) вертикальний, або прямовисний,— відстань від під'язикової кістки до центра великого тім’ячка (вона дорівнює 9,5 см, окружність голівки – 32 см)

6) малий поперечний – відстань між віддаленими точками вінцевого шва (вона дорівнює 8 см);

7) великий поперечний – відстань між найбільш віддаленими точками тім’яних горбів (вона дорівнює 9 – 9,5 см).

На тулубі зрілого плода розрізняють:

розмір плічок – поперечник плечового пояса – 12 см;

окружність плечового пояса – 35 см;

поперечний розмір сідниць – 9 – 9,5 см; окружність – 28 см.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ

Діагностика вагітності здійснюється на підставі скарг, даних анамнезу, загального огляду, спеціального зовнішнього і внутрішнього (піхвового) акушерського дос­ліджень і даних додаткових методів дослідження.

Залежно від строку вагітності ознаки поділяють на сум­нівні, ймовірні і достовірні (безсумнівні).

У ранні строки діагноз вагітності встановлюють на основі сумнівних та ймовірних ознак. Сумнівні суб'єктивні ознаки вагітності: нудота (особливо вранці), блювання, зміни апетиту, зіпсуття смаку, зміна нюхових відчуттів (відраза до різноманітних запахів), підвищена втомлюваність, дратівливість, сонливість. До сумнівних ­ об'єктивних ознак належать: збільшення живота, пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, поява рубців вагітності на шкірі живота.

Ймовірні ознаки вагітності - це об'єктивні зміни з боку статевих органів та молочнихзалоз. До них належать: припинення менструації, ворушіння плода, збільшення молочних залоз і виділення молозива із сосків, розпушення іціаноз слизовоїоболонки піхви і шийки матки, зміна величини, форми і консистенції матки.

Зміни в матці виявляють під час піхвового досліджен­ня. Однак і перед цим у будь-який строк вагітності огля­дають слизову оболонку піхви і шийки за допомогою дзер­кал. При цьому визначають колір слизової обо­лонки, її стан, а також наявність різних патологічних змін (поліпи, ерозія шийки тощо).

Основні ознаки, що вказують на зміну форми і конси­стенції матки у зв'язку з вагітністю, виявляють під час піхвового дослідження. Збільшення матки може бути по­мітним з 5—6-го тижня. Для вагітності характерні розм'як­шення матки, особливо навколо перешийка, деяка рухли­вість, зміна консистенції, зростання одного з кутів матки.

У деяких випадках діагностика вагітності в ранні строки може грунтуватися на даних лабораторних методів дослі­дження. За допомогою біологічного методу (на жабах, кро­лицях, нестатевозрілих білих мишах), використовуючи сечу вагітних, можча точно встановити діагноз. Іноді вдаються до імунологічних проб на вагітність із засто­суванням спеціальних діагностикумів.

Останнім часом для достовірної діагностики вагітності в ранні строки або уточнення строку широко використо­вується метод ультразвукового сканування.

Достовірні ознаки вагітності безсумнівно свідчать про наявність плода в матці. До них належать: визначення частин плода, відчуття його ворушіння, вислуховування серцевих тонів плода.Широке використання електро- і фо­нокардіографії, ультразвукового сканування також дають змогу точно визначити наявність вагітності.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВАГІТНИХ І РОДІЛЬ

Методику дослідження в цьому разі розуміють як послідовність, з якою обстежують вагітну. Це дає змогу визначити наявність вагітності, строк надання допологової відпустки і строк пологів, а також виявити несприятливі чинники, які діють на організм матері і плода, намітити правильний план ведення вагітної.

Спочатку з'ясовують паспортні дані, місце роботи і про­фесію (чи є шкідливі фактори виробництва), скарги, за­хворювання, перенесені в дитинстві та зрілому віці, а також під час вагітності; спадкові фактори у жінки та в її чоловіка. Далі звертають увагу на характер специфічних функцій жіночого організму (менструальної, статевої, репродуктив­ної і секреторної), минулі гінекологічні захворювання.

Під час опитування величезне значення має з'ясуван­ня даних про репродуктивну функцію: кількість, перебіг і результат попередніх вагітностей (ускладнення, маса плода, чи були оперативні втручання і післяпологові за­хворювання).

Докладні дані збирають протягом всієї вагітності, уточ­нюють дату першого ворушіння плода.

При загальному об'єктивному дослідженні звертають увагу на зріст, масу тіла, форму живота, стан шкірних пок­ривів, видимих слизових оболонок і молочних залоз. Далі досліджують серцево-судинну та інші системи за загально­прийнятими методиками. Під час об'єктивного дослідження потрібно виявити екстрагенітальні захворювання, які мо­жуть ускладнити перебіг вагітності і пологів.

Спеціальне акушерське дослідження включає зовнішнє, внутрішнє дослідження і додаткові методи (ЕКГ, УЗД, кардіотокографію тощо).

Зовнішнє акушерське дослідження здійснюють шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації.

При огляді звертають увагу на форму живота (відвислий або гострий), стан черевного преса, форму крижового ромба (верхівка його відповідає остистому відросткові V поперекового хребця, а нижній кут — верхівці крижа; бічні кути — задньоверхнім остям клубових кісток). При нор­мальних розмірах таза його форма наближується до квадра­та, розміри якого становлять 11 см X 10 см. Під час зовнішнього акушерського дослідження виміри проводять сантиметровою стрічкою і акушерським циркулем (газоміром). Визначають розміри великого таза, на підставі чого можна зробити висновок про величину і форму малого таза. Під час обстеження вагітна повинна лежати на спині. Визначають такі розміри:distantiaspinarum — відстань між передньоверхніми остями клубових кісток (25—26 см);

distantia cristarum — відстань між найвідцаленішими точка­ми гребенів клубових кісток (28—29 см); distantia trochanterica — відстань між великими вертелами стегнових кісток (ЗО—31 см;). Зовнішня кон'югата(conjugataexterna) — відстань між верхнім кутом попереково-крижового ромба і верхнім краєм лобкового зчленування (20—21 см; мал. 17). Для вимірювання зовнішньої кон'югати жінка повинна лягти на бік, спиною до того, хто її об­стежує, нижню ногу зігнути в колінному і тазостегновому суглобах, а верхню — випростати. Щоб встановити розмір істинної кон'югати (прямий розмір входу в малий таз), слід від значення зовнішньої кон'югати відняти 9 см (тов­щина кісток і тканин).

Щоб визначити товщину кісток таза, сантиметровою стрічкою вимірюють окружність променевозап'ясткового суглоба вагітної (індекс Соловйова). Середня величина його становить 14—15 см.

Вимірявши розміри таза, визначають висоту стояння дна матки і окружність живота. Дослідження виконують, коли вагітна лежить на спині, випроставши ноги. Окруж­ність живота вимірюють сантиметровою стрічкою на рівні пупка. При до­ношеній вагітності і нор­мальних розмірах плода вона дорівнює 95— 100 см. Щоб визначитивисоту стояння дна матки, кінець сантиметрової стрічки притискують до середини верхнього краю лобка, а другою рукою натягують стрічку по поверхні живо­та до дна матки. За нормою ця величина становить 35— 36 см. Одержані дані дають змогу зробити висновок про строк вагітності і передбачувану масу плода.

При зовнішньому обстеженні вагітних і роділь визна­чають розташування плода в матці. Для цього потрібні дані про членорозташування плода, його положення, вид позиції і передлежання.

Ч ленорозташування плода — це відношення його кінцівок і голівки до тулуба при нормальному членорозташуванні тулуб дещо зігнутий, голівка нахилена до грудної клітки, кінцівки притиснуті до тулуба. Положення плода — відношення його поздовжньої осі до поздовжньої осі матки. Розрізняють (найчастіше) поздовжнє, поперечне і коее положення плода.

Позиція плода — це відношення його спинки до лівого (І позиція) або правого (II позиція) боку стінки матки.

Видпозиції — відношення спинки плода до передньої (передній вид) або задньої (задній вид) стінки матки.

П ередлежання — відношення великої частини плода (голівка або тазовий кінець) до входу в малий таз. При

поздовжньому положенні плода визначають головне (96— 96,5 % випадків) передлежання, коли до входу в малий таз обернена голівка, і тазове, при якому до входу в малий таз обернений тазовий кінець плода.

Щоб визначити положення плода, його передлежачу частину, вдаються до послідовного застосування 4 прийомів зовнішнього акушерського дослідження.

Перший прийом. За цим прийомом (мал. 19) встановлюють висоту стояння дна матки, визначають, яка частина плода знаходиться біля дна матки, а також строк вагітності. З цією метою долоні обох рук розташовують у ділянці дна матки, щільно охоплюючи її, і, обережно натискуючи на дно, встановлюють висоту стояння дна матки і яка частина плода визначається в ній.

Другий прийом. За цим прийомом (мал. 20) визначають положення плода, позицію та її вид. Обидві руки розміщують на бічних поверхнях матки на рівні пупка. Обережно натискують долонями і пальцями обох рук (по­чергово) на бічні стінки матки. При поздовжньому положен­ні плода з одного боку промацується більш щільна і гладень­ка частина (спинка), з протилежної — дрібні частини пло­да. За розташуванням спинки і її відношенням до стінки матки визначають позицію та її вид.

Третій прийом. За цим прийомом (мал. 21) визначають передлежачу частину плода і її відношення щодо входу в малий таз. З цією метою однією рукою (най­частіше правою) захоплюють передлежачу частину вище лобка. Голівка промацується як щільна й округла частина, що має виразні контури. При тазовому передлежанні про­мацується велика м'якувата частина, що не має чітких кон­турів, круглої форми. При високорозташованій голівці визначають чітке «балотування», чого немає при тазовому передлежанні.

Четвертий прийом. Цей прийом (мал. 22) є доповненням третього прийому, він дає змогу визначити не тільки характер передлежачої частини, а й рівень її стояння щодо площини входу в малий таз. Методика його вико­нання полягає в тому, що той, хто виконує дослідження, стає обличчям до ніг вагітної, долоні обох рук розміщує на нижньому сегменті матки, за консистенцією уточнює передлежачу частину. Витягнутими пальцями, ковзаючи по передлежачій частині у напрямі до порожнини таза, визна­чають висоту її стояння. Голівка може бути притиснута до входу в малий таз, розташовуватися малим або ве­ликим сегментом у вході в малий таз або не визначатися взагалі (голівка в малому тазі).

Мал. 21. Зовнішнє обстеження вагітної. Третій прийом

Мал. 22. Зовнішнє обстеження вагітної. Четвертий прийом

Мал. 23. Акушерський стетоскоп і газомір

Установивши положення плода, визначають його стан вислуховуванням (аускультацією) серцевих тонів плода за допомогою акушерського стетоскопа. Серцебиття плода можна прослуховувати, починаючи з другої половини ва­гітності. Наприкінці її серцебиття найвиразніше прослухо-вується з боку спинки плода (мал. 23). Окрім частоти серцевих скорочень (за нормою 120—160 за 1 хв) необхід­но визначити їх ритм і звучність тонів.

Під час пологів у міру просування голівки серцебиття плода виразніше прослуховується ближче до лобка, майже по середній лінії живота.

У сумнівних випадках характер серцевої діяльності можна визначити за допомогою ультразвукового дослід­ження або кардіотокографії — зовнішньої або внутрішньої (під час пологів).

Завершальним етапом зовнішнього огляду й обстеження є внутрішнє акушерське дослідження. Його здійснюють на гінекологічному кріслі або на рахманівському ліжку (під час пологів) і обов'язково в рукавичках (мал. 24).

У ранні строки вагітність діагностують на підставі форми, величини і консистенції матки. У другій половиш вагітності і наприкінці її піхвове дослідження здійснюють лише в тих жінок, які прийшли до консультації вперше. В усіх випадках піхвове дослідження закінчують визначен­ням стану крижової западини, кісток таза (чи немає екзо­стозів), а також встановлюють розмір діагональної кон'юга-ти. Діагональна кон'югата — це відстань від нижнього краю лобкового зчленування до мису (промонторіуму). За нор­мою вона дорівнює 13 см (мал. 25). На основі величини діагональної кон'югата відніманням 1,5—2 см визначають величину істинної кон'югати (прямий розмір входу в малий таз). ,3

У більш пізні строки при надходженні вагітної до ста-ціонара внутрішнім акушерським дослідженням визначають стан біологічної готовності жінки до пологів: розташування шийки матки (шийка центрована), її довжину (зменшення на 1,5—2 см), консистенцію (м'яка), прохідність каналу шийки матки (проходить вказівний палець), стан внутріш­нього зіва. Крім того, через склепіння уточнюють перед-лежачу частину та її розташування щодо входу в малий таз. Під час пологів визначають стан м'яких родових шляхів, ступінь розкриття маткового зіва, стан плідного міхура під час перейм і після закінчення їх, характер перед-лежачої частини та її відношення до площин малого таза, розташування стрілоподібного шва, а також малого тім'ячка щодо площини входу в малий таз.

Наприкінці дослідження вимірюють діагональну кон'ю-гату. У роділь внутрішнє акушерське дослідження ви­конують, коли вони прибувають до родопомічних закладів, а далі — за показаннями.

Щоб запобігти інфікуванню родових шляхів і піхви, в пізні строки вагітності внутрішнє акушерське дослідження здійснюють, ретельно додержуючи всіх правил асептики й антисептики (попередня обробка зовнішніх статевих органів йодонатом або 0,5 % розчином хлоргексидинубіглюко-нату, обов'язково в рукавичках).

/ ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ /

Діагностуючи вагітність, потрібно застосовувати сучасні методи дослідження. В усіх випадках, коли жінка звертається до жіночої консультації, виникають такі запи­тання: 1) чи є вагітність; 2) який її строк; 3) чи правиль­ний перебіг вагітності і як вона розвивається. До того ж в акушерській практиці часом трапляються ситуації, коли потрібно діагностувати вагітність на ранніх стадіях — для проведення диференціальної діагностики між позаматковою вагітністю і пухлиною придатків; перед виконанням опе­рації штучного переривання вагітності методом вакуум-аспірації в амбулаторних умовах у разі затримання мен­струації не більш як на 20 діб тощо. Останнім часом велику увагу приділяють сучасній діагностиці пренатальної пато­логії плода. Нерідко виникає потреба в додаткових методах дослідження і в породіль.

Сучасні методи діагностики поділяють на біологічні, імунологічні, ехографічні (ультразвукова діагностика) та ін. Біологічні й імунологічні методи грунтуються на визна-

95

ченні в сечі жінки хоріальногогонадотропіну (гормона, секретованого хоріоном). Екскреція хоріального гонадотро­піну зростає в міру розвитку вагітності, досягаючи макси­муму в організмі на 9—1,0-му тижні вагітності.

З, біологічних методи^' діагностики ранніх строків ва­гітності можна вдатися до таких, як діагностика на жабах-самцях (за Галлі — Майніні);нестатевозрілих мишах (за Ашгеймом — Цондеком).

Імунологічні методи грунтуються на постановці реакції пасивної гемаглютинації між хоріальнимгонадотропіном, що міститься в сечі жінки, і спеціально приготовленою антисироваткою.

Нині значно поширений метод ехографічного до­слідження, він зручний і не потребує тривалого спосте­реження. Ультразвукова діагностика вагітності в ранні стро­ки грунтується на виявленні в порожняві матки плідного яйця,


8-09-2015, 21:05