Ознаки плода

яке можна побачити вже через 2,5—3,5 тиж після зачаття. Строк вагітності в І триместрі встановлюють на підставі довжини ембріона, в більш пізні строки — за пев­ною методикою з використанням даних біпарієтального розміру голівки. Окрім точного визначення строку вагіт­ності цей метод дає змогу діагностувати різні ускладнення, що виникають у І триместрі (позаматкова вагітність, мі-хурне занесення тощо).

Крім того, на ранніх стадіях розвитку вагітності метод ультразвукового сканування широко використовується для виявлення вад розвитку внутрішньоутробного плода і розв'язання питання про можливість доношування вагітно­сті У більш пізні строки до цього методу часто вдаються для діагностики ускладнень вагітності (плацентарна не­достатність, передчасне відшарування нормально розташо­ваної плаценти, переддежання плаценти, ступінь її зріло­сті, резус-конфлікт, вади розвитку плода — гідроцефалія тощо).

Існують також методи діагностики ранніх строків ва­гітності, що грунтуються на тих змінах в організмі, які ви­никли внаслідок впливу гормона прогестерону, секретова­ного жовтим тілом вагітності. До них належать вимірю­вання ректальної температури, дослідження піхвових маз­ків, властивостей цервікального слизу. Хоча точність цих методів значно нижча, ніж біологічних, у деяких випадках вони можуть бути корисними.

Для діагностики фетоплацентарного комплексу в проце­сі вагітності можна використати метод підсумкового визна­чення гормонів, вироблюваних плацентою (хоріальнийго-

надотро.пін, плацентарний лактоген, естрогени і прогесте­рон), метод ультразвукової плацентометрії (відповідність її товщини строкові вагітності).

Для комплексної оцінки стану внутрішньоутробного плода під час вагітності, особливо у разі її ускладнень (ге-стоз, переношування тощо), а також під час пологів на практиці широко застосовують кардіотокографію, яка дає змогу оцінити характер серцевої діяльності плода й актив­ність матки, реакцію плода на різні подразники. З метою реєстрації серцевої діяльності плода використовують як зовнішні, так і внутрішні датчики. Крім того, інформацію про стан плода дає дослідження навколоплідних вод, які є зовнішнім середовищем плода, що змінюється залежно від строку вагітності, стану матері і плода. Навколоплідні води досліджують шляхом огляду через канал шийки матки (амніоскопія) або проколу (амніоцентез) через склепіння піхви (трансвагінальний амніоцентез) або через передню черевну стінку (трансабдомінальний амніоцентез).

При амніоскопії(мал. 26) у канал шийки матки вводять спеціальний прилад з оптичним пристроєм — амніоскоп, який дає змогу визначити цілість плідного міхура, характер навколоплідних вод, а також передлежачу частину плода.

Нерідко ускладненням вагітності і пологів є несвоєчасне (передчасне, або допологове) або раннє (на початку по­логів) відходження навколоплідних вод. Розпізнавання їх має велике значення для розв'язання питання про подальше ведення вагітності і пологів. Здебільшого це ускладнення

вдається встановити на основі клінічних методів досліджен­ня: даних анамнезу і результатів піхвового дослідження. Проте часто встановити, чи цілий плідний міхур, досить важко. В таких випадках дзеркалами оголюють задню частину склепіння піхви, беруть вміст стерильною піпеткою, після попереднього забарвлення і висушування його дослід­жують під мікроскопом.

Щоб визначити загрозу переривання вагітності в ранні строки, загрозу передчасних пологів, а також для оцінки біо­логічної готовності організму до пологів широко використо­вують кольпоцитологію — дослідження клітинного епітелію склепінь піхви. Біологічну готовність організму до пологів можна визначити також за допомогою окситоцинового тес­ту, вводячи внутрішньовенне титрований окситоцин і реєст­руючи при цьому скорочення матки.

ВИЗНАЧЕННЯ СТРОКУ ВАГІТНОСТІ, ПОЧАТКУ ДОПОЛОГОВОТ ВІДПУСТКИ ТА ДАТИ ПОЛОГІВ

Строк вагітності та майбутніх пологів найчастіше визначають, грунтуючись на даних анамнезу (даті остан­ньої менструації і першого ворушіння плода), а також об'єктивного дослідження. І хоч справжній строк вагіт­ності вдається встановити не завжди, проте в більшості випадків ці методи цілком придатні для практичних цілей.

Слід пам'ятати, що дату останньої менструації не можна вважати датою початку вагітності, оскільки яйцеклітина від попередньої менструації вже загинула, а наступна овуляція ще не настала. За даними сучасних методів до­слідження, овуляція відбувається за 14 днів до початку менструації. Проте з різних причин, включаючи й статевий акт, овуляція може настати в строки від 8-го до 19-го дня циклу. Ці моменти слід враховувати, визначаючи початок вагітності.

Встановлюючи строк вагітності і пологів, слід врахову­вати і час першого ворушіння плода, яке первородящі від­чувають через 20 тиж, тобто з середини вагітності, а повтор-нородящі—на 2 тиж раніше (через 18 тиж). Проте не можна забувати, що це ознака суб'єктивна, і жінки іноді раніше відчувають ворушіння плода. Відомо, що середня тривалість вагітності дорівнює 280 дням, або 40 тиж (від першого дня останньої менструації).

Для визначення строку вагітності і майбутніх пологів до першого дня останньої менструації додають 280 днів,

98

тобто Х акушерських або 9 календарних місяців, плюс 7 днів. Дату майбутніх пологів встановити простіше: від дати першого дня останньої менструації відраховують назад З календарні місяці і додають 7 днів.

Крім того, передбачуваний строк пологів можна визна­чити за датою овуляції: від першого дня очікуваної, але яка не настала, менструації відраховують назад 14 днів і до цієї дати додають 273 дні.

Якщо строк вагітності і дату пологів визначають за першим ворушінням плода, роблять такий розрахунок: до дати першого ворушіння у первородящих додають 20 тиж, або V акушерських чи 4,5 календарних місяця; у повторно-родящих — 22 тиж, або 5,5 акушерських і 5 календарних мі­сяців.

Визначенню строку вагітності і дати майбутніх пологів допомагають також і дані дослідження піхви на ранніх строках вагітності і зовнішнього огляду в більш пізні строки.

У перші 3 міс строк вагітності встановлюють за вели­чиною матки, яку визначають під час дослідження піхви. Після 3-го місяця матка досягає більших розмірів і ви­ходить за межі малого таза. В таких випадках діагностика строку вагітності грунтується на визначенні висоти стояння дна матки над лобком, а також окружності живота і розмірів плода (спеціальні розрахунки). Слід пам'ятати, що вагіт­ність можна діагностувати вже у 5 тиж, коли матка розм'як­шена і досягає величини курячого яйця.

Наприкінці П акушерського місяця вагітності (8 тиж) величина матки приблизно відповідає розмірам гусячого яйця. Наприкінці III акушерського місяця (12 тиж) — досягає величини голівки новонародженого.

Починаючи з IV місяця, дно матки промацується через передню черевну стінку, і про строк вагітності роблять висновок за висотою його стояння (мал. 27). Наприкінці IV акушерського місяця (16 тиж) воно ротгашовується між лобком і пупком (на 6—7 см вище від лобка).

Наприкінці V акушерського місяця (20 тиж) дно матки розташовується на 1,5—2 поперечних пальці нижче за пу­пок (12—13 см). Вислуховується серцебиття плода. Жінка відчуває, як ворушиться плід.

Наприкінці VI місяця (24 тиж) дно матки опиняється на рівні пупка (20—24 см над лобком).

Наприкінці VII місяця (28 тиж) дно матки розташо­вується на 2—3 пальці вище за пупок (25—28 см).

Наприкінці VIII місяця (32 тиж) дно матки перебу­ває посередині між пупком і мечоподібним відростком

4*

99

I (30—32 см). Пупок почи­ нає згладжуватися. Окруж­ ність живота на рівні пупка _'щ дорівнює 80—85 см. _^ Наприкінці IX місяця

—w (36 тиж) дно матки дохо-

—^w дить до реберних дуг, пу-_^іпок згладжений, висота стояння дна матки стано-

^—-1 вить 32—34 см, окружність

—iv живота — 90—95 см.

Наприкінці Хакушер-іїського місяця дно матки /^; . ; опускається і перебуває між 1{^№• пупком і мечоподібним від-1'Ш' -;... ростком, пупок випинається. Висота стояння дна матки досягає 35—36 см і більше, окружність живота—96—100 см і більше. Голівка най­частіше фіксується у вході в малий таз. Проте слід пам'ята­ти, що висота стояння дна матки та її окружність при тих самих строках вагітності величини несталі. Вони залежать від розмірів плода, зросту вагітної, маси її тіла, наявності більшої чи меншої кількості вод,багатопліддя та інших чинників.

Тому визначення строку вагітності й дати майбутніх пологів має грунтуватися на сукупності всіх даних: анам­незу (дата останньої менструації, ворушіння плода, строк раннього звертання до лікаря), об'єктивного дослідження та даних ультразвукового сканування.

Тепер відпустка у зв'язку з вагітністю і пологами ста­новить 70 календарних днів до пологів (замість 56) і 56 ка­лендарних днів після пологів (у разі ускладнення пологів або народження 2—3 дітей — 70 днів). Відпустку обчис­люють сумарно і надають жінці повністю, тобто нині жінка має допологову відпустку з 30-го тижня вагітності В усіх випадках це гарантує жінці відпустку тривалістю 126 ка­лендарних днів (70 + 56) або 140 календарних днів (70 + +70). Правовий захист вагітних жінок здійснюють юрис­консульти жіночої консультації, які разо.м з лікарями ви­являють жінок, які потребують правого захисту, і вживають відповідних заходів.

100

ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД ЗА ВАГІТНИМИ У ЖІНОЧІЙ КОНСУЛЬТАЦІЇ

Усі вагітні з ранніх строків повинні перебувати на диспансерному обліку. На всіх жінок, які звернулися до жіночої консультації з приводу вагітності, з метою подаль­шого нагляду за ними заводять індивідуальні картки вагіт­ної і роділлі (форма № 111-у). З 28-го тижня кожній вагітній на руки видають обмінну картку пологового будин­ку, пологового відділення (форма № 113-у).

Медичний персонал лікувальних закладів повинен праг­нути до того, щоб вагітних брали на облік у ранні строки — до 12 тиж. Це дасть змогу точніше встановити строк вагіт­ності, а також розв'язати питання про можливість доно­шування вагітності (у разі екстрагенітальної патології) і скласти план нагляду за вагітною та своєчасного запобіган­ня ускладненням у неї.

Обстеження вагітних у жіночій консультації здійснюєть­ся за місцем проживання (територіально-дільничний прин­цип).

При першому відвідуванні вагітною жіночої консульта­ції (після заповнення форми 111-у) ретельно збирають загальний (соматичний) і акушерський анамнез. Слід виявити екстрагенітальну патологію, що в подальшому може негативно позначитися на перебігу вагітності. Далі здійс­нюють загальний огляд, звертаючи увагу на зріст, масу тіла, стан молочних залоз, і спеціальний—вимірювання розмірів таза, зовнішнє і піхвове дослідження. Перед до^ слідженням піхви оглядають слизову оболонку піхви і шийки матки за допомогою дзеркала. З каналу шийки матки, піхви і зовнішнього отвору сечовипускного каналу беруть мазки для дослідження на мікрофлору.

При піхвовому дослідженні з'ясовують стан шийки, визначають величину матки та її форму, консистенцію, стан придатків. Встановлюють, чи немає екзостозів у мало­му тазу, вимірюють діагональну кон'югату.

Під час першого відвідання консультації вагітній призна­чають такі клінічні дослідження: загальний аналіз крові, сечі, калу, аналіз крові на наявність вірусу, що спричи­нює СНІД, на глюкозу, реакція Вассермана, визначення групи крові і резус-належності. За показаннями виконують дослідження на токсоплазмоз та інші інфекційні захворю­вання. Слід провести бесіду про раціональне харчування і режим вагітної. В найкоротший строк вагітну потрібно проконсультувати у терапевта і, якщо виявлено екстра­генітальну патологію, розв'язати питання про можливість

101

доношування вагітності. Крім того, кожну вагітну має огля­нути стоматолог, оториноларинголог, а при наявності по­казань — інші спеціалісти (окуліст, ендокринолог, невропа­толог та ін.). У разі потреби вдаються до медико-генетич-ного консультування.

При нормальному перебігові вагітності здорова жінка повинна відвідати консультацію через 7—10 днів після першого відвідання, маючи результати всіх аналізів та обстежень у суміжних спеціалістів. Після клінічного і ла­бораторного досліджень (до 12 таж вагітності) визначають належність вагітної до певної групи ризику.

В «Індивідуальній картці вагітної або роділлі» запи­сують індивідуальний план нагляду за вагітною з вико­ристанням сучасних методів дослідження стану плода.

Усі вагітні з моменту взяття на облік мають бути пере­ведені на легку працю, увільнюються від нічних змін. Пере­ведення оформляють через ВКК (форма № 084-у). Вагітна має відвідати жіночу консультацію 14—15 разів: у першій половині вагітності — не рідше 1 разу на місяць; після 20 тиж — 2 рази на місяць, з 32-го тижня 3—4 рази на місяць, а в разі потреби й частіше. Велике значення має своєчасна санація порожнини рота, оскільки вогнища ін­фекції в ній часто є джерелом виникнення післяполого­вих захворювань.

Над усіма вагітними, які перебувають на обліку в кон­сультації, має бути встановлений патронаж, що є частиною диспансерного нагляду. Проводять його відповідно до плану акушерки жіночої консультації або ФАП, а також медичної сестри дитячих поліклінік.

Завдання патронажу полягає в контролі за виконанням вагітними санітарно-гігієнічного режиму, а також у вжитті оздоровчих і профілактичних заходів у сім'ї. Його здійс­нюють двічі — коли беруть на облік і перед пологами (крім того, в разі потреби). Перед початком допологової від­пустки патронаж вагітних здійснюють сестри дитячих поліклінік.

У перші 3 доби після виписування з пологового будин­ку жінку відвідують вдома співробітники жіночої кон­сультації (лікар або акушерка).

Під час диспансерного нагляду за вагітними клінічний аналіз крові роблять 2—3 рази (у строк 22 і 32 тиж), клі­нічний аналіз сечі — перед кожним відвіданням. Проводять бактеріологічне дослідження виділень з піхви, сечовипуск­ного каналу та каналу шийки матки (виявлення стрепто-і стафілококів, кишкової мікрофлори, гонококів, хламідій).

При резус-негативній належності крові вагітної дослід­жують кров чоловіка. Повторно беруть кров на реакцію Вас-сермана і для визначення резус-належності при вагітності 31—32 тиж. Досліджують кров на глюкозу і вивчають коа-гулограму повторно при вагітності 36—37 тиж. Після консультації інших спеціалістів обсяг додаткового обсте­ження визначають індивідуально.

Повторно терапевт оглядає вагітну, коли вагітність ста­новить 32 і 37—38 тиж, а стоматолог — при вагітності 24 і 33—34 тиж.

При кожному наступному відвіданні лікаря вагітну зва­жують (враховуючи збільшення маси тіла за тиждень) і вимірюють AT на обох руках.

Крім того, слід виявити видимі і приховані набряки, звернути увагу на правильність додержання режиму праці і відпочичку, харчування, на виконання відповідного ком­плексу фізичних вправ.

Відповідно до існуючих положень рекомендується об­стеження всіх вагітних ультразвуковим методом у строки 14—16 тиж, щоб мати змогу виявити вроджену патологію плода, і 32—34 тиж — для оцінки стану фетоплацентар-ного комплексу.

З'ясовують також,'на що скаржиться жінка, як відчуває ворушіння плода (починаючи з другої половини вагітності). При зовнішньому оглядові вимірюють висоту стояння дна матки і окружність живота; виявляють ознаки плацен­тарної недостатності (недостатнє збільшення маси тіла ма­тері, уповільнений розвиток плода, відставання зростання. матки в III триместрі); визначають положення плода і характер його серцевої діяльності (аускультацією), уточ­нюють строк вагітності. При кожному відвідуванні жі­ночої консультації проводять бесіди про режим, догляд за шкірою, про потребу регулярного відвідання консульта­ції. Призначають дату наступного відвідування.

Вагітних, які перебувають на обліку в жіночій консуль­тації, якщо у них є якась патологія, можна віднести до таких груп ризику: а) з перинатальною патологією; б) з акушерською патологією; в) з екстрагенітальною пато­логією. Індивідуальні картки таких вагітних мають спеціаль­не маркірування. Складають план ведення й обстеження кожної вагітної, яка перебуває в групі ризику.

Усі вагітні мають бути під наглядом і обстежуватись в умовах жіночої консультації.

Для з'ясування питання про можливість доношування вагітності жінок обстежують у стаціонарі. При можливих

відхиленнях від нормального перебігу вагітності, а також у разі потреби проведення планових профілактичних заходів (недоношування, резус-конфлікт, серцево-судинна патоло­гія тощо) вагітних обов'язково госпіталізують. І нарешті, допологової госпіталізації потребують вагітні, які мають екстрагенітальну й акушерську патологію, що передбачає допологову підготовку в стаціонарі, а також жінки, які по­требують оперативних методів розродження.

Профілактика післяпологових інфекційних захворювань у породіль має починатися в жіночій консультації, де ви­являють групу ризику за токсико-септичними захворюван­нями. До цієї групи включають усіх вагітних з різними вогнищами інфекцій (тонзиліт, пієлонефрит, хронічний аднексит тощо). Якщо виявлено вогнища інфекції, про­водять санацію в умовах консультації. Для жінок з групи підвищеного ризику обов'язковими є попереднє бактеріоско-пічне й бактеріологічне обстеження вогнища інфекції.

Крім того, потрібно виявляти вагітних з гострими ін­фекційними захворюваннями. Їм призначають інтенсивну терапію. В жіночій консультації розв'язують питання про госпіталізацію вагітних у різні родопомічні заклади залежно від наявності вогнища інфекції. З цією метою у великих містах слід створювати спеціалізовані відділення для ро-діль з різними проявами інфекції.

Рекомендується здійснювати неспецифічну профілакти­ку гнійно-септичних захворювань, спрямовану на підвищен­ня імунологічної реактивності організму.

Крім того, заходи профілактики ускладнень вагітності (гестоз, анемія, кровотеча тощо) є чинниками, які зумов­люють зниження частоти післяпологових захворювань.

8-09-2015, 21:05